BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Dan Hari Pengkajian Senin, 30 Mei 2022

1.1. Pengkajian Keperawatan

1.1.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Tahai Baru
Tgl MRS : 19 mei 2022
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

3.1.2. Riwayat kesehatan/Keperawatan

1. Keluhan utama :
keluarga pasien mengtakan pasien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
suami pasien mengatakan pada tanggal 19 Mei 2022 Pasien ditemukan terjatuh dengan
ditemukan bekas muntah, diantarkan oleh keluarga nya ke UGD RS. Doris Sylvanus, kesadaran
samnolen/menurun. pada tanggal 19 Mei 2022 pukul 13.20 pasien masuk ke ruang Nusa Indah
untuk melakukan perawatan lanjut. Dari pemeriksaan di didapatkan 19 Mei 2022 : Kesadaran
menurun, pasien tidak bisa berbicara, tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa gerak dilakukan
pemeriksaan TTV, TD: 140/80 mmHg, N:89x/mnt, R: 26 x/mnt,S: 37,5 C, SPO2 : 100 % O2 4
lpm.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi): Suami Pasien
 mengatakan Ny.M memiliki riwayat penyakit hipertensi kontrol obat yang diberikan selama ini
macobalamin dan tidak ada riwayat operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada riwayat penyakit keluarga

3.1.3. Genogram Keluarga

Keterangan:
= Meninggal = Pasien Ny. M
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga

3.1.4 Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum:
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran somnolen, pasien tampak lemah, terpasang infus RL 20
tpm, Kesadaran menurun dan GCS E 3 V 2 M 4 total 9.

2. Status Mental :
Pasien dalam keadaan tidak sadar
Masalah keperawatan :
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakanial

3. Tanda-Tanda Vital:
suhu 37,5 C . NADI 89 x/menit TD: 140/80 mmHg RR 26 x/menit.

4. Pernapasan (Breathing):
Bentuk dada simetris, tidak ada kebiasaan merokok, SPO2 = 98, tidak terdapat sputum, sesak
nafas, tipe pernapasan dada , irama pernapasan tidak teratur, suara nafas gurgling.
 Masalah keperawatan:
Pola Nafas Tidak Efektif

5. Cardiovaskuler (Bleeding): capillary refill ¿2 detik. Ictus cordis tidak terlihat, suara jantung
normal S1 dan S2 lub dup.
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

6. Persyarafan (Brain) :
Nilai GCS E : 3( buka mata dengan rasangan panggilan ), V : 2 (ada suara tanpa rangsangan
apapun), M : 4 (normal ) Total Nilai GCS : (15), kesadaran : samnolen , Konjungtiva anemis,
Pupil : isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
a) Nervus Olfaktorius (saraf sensori untuk penghiduan) :
Kemampuan penciuman pasien tidak dapat dilaukan karena pasien tidak sadarkan
diri.
b) Nervus Optikus (saraf sensori) :
Visus lapang pandang tidak dapat dilakukan karena pasien tidak sadarkan diri.
c) Nervus Okulomotorius (mengkaji ukuran kedua pupil) :
Diameter pupil 2 mm sama kiri dan kanan, bentuk bulat, reflek terhadap cahaya +/+.
d) Nervus Trochealis (Pergerakan mata ke arah inferior dan medial ) :
Bola mata pasien tidak dapat bergerak kearah bawah dan ke medial
e) Nervus Trigeminus ( devisi sensorik dan motorik ) :
Pasien tidak dapat menggerakkan rahang karena pasien tidak sadarkan diri.
f) Nervus Abdusen ( mengontrol pergerakan mata) :
Pasien tidak dapat mengerakkan konjungtiva karena pasien tidak sadarkan diri.
g) Nervus Fasialis ( devisi sensorik dan motorik) :
Pasien tidak dapat tersenyum, mengangkat alis, dan tidak dapat memperlihatkan gigi
karena pasien tidak sadarkan diri.
h) Nervus Akustikus (pendengaran) :
Pasien tidak bisa dilakukan tes webber dan rinne karena pasien tidak sadarkan diri.
i) Nervus Glosofaringeus (saraf sensorik dan motorik) :
Pasien tidak bisa membedakan rasa manis dan asam, pasien terpasang NGT karena
 pasien tidak sadarkan diri.
j) Nervus Vagus (saraf sensorik dan motorik) :
Pasien tidak dapat bersuara, dan tidak bisa menelan karena pasien tidak sadarkan diri.
k) Nervus Aksesoris (saraf mototrik yang mempersarafi otot) :
Pasien tidak bisa menggerakkan bahu dan kekuatan otot pasien ada kontraksi otot namun
tidak ada gerakan.
l) Nervus Hipoglosus (saraf motorik yang mempersarafi lidah) :
Pasien tidak bisa menjulurkan lidah karena pasien penurunan kesadaran.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

7. Eliminasi Urin (Bladder):

Produksi urine 500 ml/jam, warna merah gelap , bau pesing, tidak ada masalah/lancar,
menggunakan kateter.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Eliminasi Alvi (Bowel):

Bibir lembab, gigi depas atas palsu, gusi tidak ada peradangan, lidah tidak ada peradangan,
mukosa tidak ada peradangan, tonsil tidak ada pembesaran, BAB tidak diketahui, bising usus
tidak dikaji.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah

9. Tulang-Otot-Integumen (Bone):
Kemampuan pergerakan sendi bebas, ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ekstrimitas atas 5/5
ekstrimitas bawah 5/5, tulang belakang normal.

10. Kulit-Kuku-Rambut:
Rambut tidak rontok,tidak ada perubahan pigmentasi kulit, kulit kering, tekstur rambut halus
dan, distribusi rambut tebal, bentuk kuku simetris.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

11. Sistem Penginderaan : normal

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah.
12. Leher dan Kelenjar Limfe:
Massa tidak, Jaringan Parut tidak, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba,
mobilitas leher terbatas.
13. Sistem Reproduksi:
tidak dilakukan pengkajian.
Masalah keperawatan : tidak dilakukan pengkajian

3.1.5 Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan Penyakit: pasien menerima dirinya bahwa ia sedang sakit.
2. Nutrisi dan Metabolisme :

Tabel 3.1 Pola Makan pasien

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 1x hari 3x1 hari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Kurang Baik
Jenis Makanan bubur ,lauk dan sayur Nasi, lauk, sayur,
Jenis Minuman Air putih Air putih , Teh
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 250 cc/24 jam ± 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Nafsu makan Nafsu makan
berkurang normal/baik
Masalah Keperawatan: Risiko Defisit Nutrisi
3. Pola Istirahat dan Tidur: pola tidur pasien efektif ,
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
4. Kognitif:
Keluarga pasien mengerti dan memahami penyakit yang dialaminya sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri :
pasien adalah seorang perempuan,pasien tampak tidak sadarkan diri
6. Aktivitas Sehari-hari:
pasien terbaring terlentang pergerakan terbatas, makan dan minum bantuan dari keluarga .
 Masalah Keperawatan: Gangguan Moblilitas Fisik
7. Koping-Toleransi terhadap Stress:
Keluarga klien selalu memberikan dukungan kepada klien agar mengurangi stres.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan : Keluarga mengatakan tindakan medis dan tindakan keperawatan tidak
ada yang bertentangan dengan nilai-nilai keyakinan klien.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

3.1.6 Sosial-Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi : pasien tidak bias bicara
2. Bahasa sehari-hari : jawa Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga : Keluarga terlihat akrab dan merawat pasien.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : cukup baik
5. Orang berarti/terdekat : suami dan anak
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang:
7. Kegiatan beribadah : sebelum sakit Ny.M selalu aktif melaksanakan sholat 5 waktu Kata
suaminya. Setelah sakit Ny.M Tidak bisa lakukan sholat 5 waktu.

3.1.7 Data Penunjang (radiologis, laboratorium, penunjang lainnya)

Tabel 3.2 Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Tanggal, 19 Mei 2022
Glukosa-puasa 130 mg/dl 65-1000
Ureum 0.72 mg/dl 21-53
Creatinin 19 mg/dl 0,7-1,5

Tabel 3.3 Pemeriksaan laboratorium

Hematologi
 Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Tanggal, 19 mei 20222
Hemoglobin 10 g% P : 11,5-16,0
Leukosit 12.220 /mm 4.500-11.000
Eosinofil 2% 20-500
Basinofil 0% 0-100
Hasil Neutrofil Stab 1% 2-5
Neutrofil Segmen 73 % 50-70
Limposit 9% 20-40
Monosit 5% 1-5
Eritrosit 3,5 juta /mm3 4-6
Trombosit 519.000 /mm3 150.000-400.000
Hematokrit 23 % 37-48
HBs Ag (Antigen) Negatif Negatif
Pemeriksaan Diagnostik
1). CT Scan Kepala
Hasil CT Scan Kepala menunjukkan terdapat intracerebral hemorrhage
3.1.8 Penatalaksanaan Medis
Tanggal, 19 Mei 2022
Tabel 3.3 indikasi
Nama obat Rute Dosis Fungsi

Cairan Infus RL IV 20 tpm Sebagai penambah cairan dan

elektrolit tubuh untuk
mengembalikan
keseimbanggannya.

Citicolin IV 500 mg Mempertahankan fungsi otak

secara normal, serta mengurangi
jaringan otak yang
rusak akibat cedera

Mecobalamin IV 500 mg Bentuk vitamin B12 yang

Berfungsi untuk membantu
tubuh memproduksi sel darah
merah
 Kalnex IV 500 mg Membantu menghentikan
perdarahan

Manitol IV 100 mg Mengurangi tekanan dalam

kepala (intrakranial) akibat
pembengkakan otak serta
menurunkan tekanan bola mata
akibat glaukoma

Ceftiaxone IV 1 gr Untuk mengatasi infeksi bakteri

garam negatif maupun garam
positif

Palangka Raya, 30 Mei 2022

Mahasiswa

Edina
3.2.1 Analisis Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Obstruksi aliran Penurunan
- Keluarga klien cairan Kapasitas Adaptif
mengatakan klien serebrospinalis Intrakanial
mengalami penurunan
kesadaran
DO :
- Klien tampak penurunan
kesadaran
- Tingkat kesadaran :
Semicoma
- GCS 4: M2E2Vafasia
- KU : Lemah
- Klien bedrest total
- TTV
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 37,5 oC
- CT-Scan : Perdarahan
parietal sinsitra ± 10,3 cc

- CT Scan Kepala
Hasil CT Scan Kepala
menunjukkan terdapat
intracerebral hemorrhage
2 DS : Hambatan upaya Pola napas tidak
DO : napas efektif
- Tampak terpasang O2
NRM 10 liter/menit
- RR : 26 x/menit
- SPO2 : 90%
- Suara nafas bersih
Hasil laboratorium :
- Thorax-AP : pembesaran
jantung, susp edema paru

3 DS : Ketidakmampuan Risiko Defisit

- Keluarga klien menelan makanan Nutrisi
mengatakan klien kesulitan
dalam menelan
- Keluarga klien
mengatakan klien tidak bisa
berbicara
- Keluarga mengatakan
pasien makan dan minum
melalui selang NGT

DO :
- Klien tampak kesulitan
dalam menelan
 - Pasien tidak dapat
menggerakkan rahang
karena pasien tidak sadarkan
diri.

4 DS : Penurunan Gangguan
- Keluarga mengatakan kekuatan otot dan mobilitas fisik
klien mengalami kelemahan massa otot
anggota gerak sebelah kanan
- Keluarga klien
mengatakan semua aktivitas
klien dibantu oleh keluarga
- Keluarga klien
mengatakan klien terbaring
lemah

DO :
 - Pengkajian tingkat
ketergantungan klien
mengalami ketergantungan
total pada saat dilakukan
pengkajian pola aktivitas
berdasarkan indeks ADL
didapatkan klien mengalami
ketergantungan total.
- Semua aktivitas klien
tampak dibantu kelurga
- Klien bedrest total
- KU : Lemah
- Klien tampak penurunan
kesadaran
- GCS : E2M2Vafasia
- Nervus yang bermasalah :
a) Nervus Aksesorius : pasien
tidak bisa menggerakkan bahu
dan kekuatan otot pasien ada
kontraksi otot namun tidak ada
gerakan sendi.
- Kekuatan otot
5 1
5 1
5 DS : Gangguan Defisit perawatan
- Keluarga klien neuromuskuler dan diri
mengatakan semua aktivitas kelemahan
klien dibantu oleh keluarga
- Keluarga klien
mengatakan klien terbaring
lemah
- Keluarga klien
mengatakan klien terpasang
kateter
- Keluarga klien
mengatakan selama klien
sakit tiap pagi dimandikan
hanya dilap saja
- Keluarga klien
mengatakan selama klien
sakit jarang membersihkan
gigi klien

DO :
- Klien bedrest total
- Pengkajian tingkat
ketergantungan klien
mengalami ketergantungan
total pada saat dilakukan
pengkajian pola aktivitas
berdasarkan indeks ADL
didapatkan klien mengalami
ketergantungan total.
- klien tidak dapat
melakukan personal hygine
sendiri karena mengalami
kelemahan anggota gerak dan
 penurunan kesadaran
- Semua aktivitas klien
tampak dibantu keluarga

Prioritas Masalah

a. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakanial b/d obstruksi aliran cairan

serebrospinalis

b. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas

c. Risiko Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan

d. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot dan massa otot

e. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan

3.2.3 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Ny. M
No Diagnosa Luaran
1 Penurunan Kapasitas Adaptif Kriteria Hasil :
Intrakanial b/d obstruksi aliran - Tingkat fungsi kognitif sedang
cairan serebrospinalis - Sakit kepala menurun
- Gelisah menurun
- Agitasi menurun
- Muntah menurun
- Tekanan darah sedang
- Pola nafas cukup membaik
- Refleks neurologis cukup mebaik
Intervensi
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Observasi :
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
3. Monitor MAP
4. Monitor status pernapasan
5. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvlsen, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika
perlu

2 Pola napas tidak efektif b/d Kriteria Hasil :
hambatan upaya napas - Dispnea menurun
- Frekuensi napas membaik
- Kedalaman napas membaik
Pemantauan Neurologis
Observasi :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor refleks kornea
5. Monitor kesimetrisan wajah
6. Monitor respons babinski
7. Monitor respons terhadap pengobatan.
Terapeutik
1. Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis, jika perlu
2. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
Manajemen jalan nafas
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman,usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan(mis:
wheezing)
3. Monitor sputum Terapeutik
 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukolitik

Pemantauan Respirasi Observasi

:
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor adanya sputum
3. Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
detik 5. Berikan oksigenasi
3 Risiko Defisit b/d Kriteria Hasil : Manajemen nutrisi
Nutrisi menelan - Mempertahankan makanan dimulut Observasi
ketidakmampuan meningkat 1. Identifikasi status nutrisi
- Reflek menelan meningkat 2. Identifikasi alergi dan toleransi makanan
makanan
- Kemampuan mengunyah meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai
- Usaha menelan meningkat 4. Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogatrik
5. Monitor berat badan
6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika
perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yag sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
6. Hentikan pemberian makanan melalui
selang nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis natrium
yang dibutuhkan
 Terapi Menelan
Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala aspirasi
2. Monitor gerakan lidah saat makan
3. Monitor tanda kelelahan saat makan,
minum dan meludah Terapeutik :
1. Berikan lingkungan yang nyaman
2. Jaga privasi pasien
3. Gunakan alat bantu, jika perlu
4. Hindari penggunaan sedotan
5. Posisikan duduk
6. Fasilitasi meletakkan makanan dibelakang
mulut
7. Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan
Edukasi :
1. Informasikan manfaat terapi menelan
kepada pasien dan keluarga
2. Anjurkan membuka dan menutup mulut saat
memberikan makanan
3. Anjurkan tidak bicara saat maan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan terapi (ahli gizi) dalam mengatur
program rehabilitasi pasien

4 Gangguan Mobilitas Fisik b/d Kriteria Hasil : Teknik Latihan Penguatan Sendi
penurunan kekuatan otot dan - Pergerakan ekstremitas meningkat Observasi :
massa otot - Kekuatan otot meningkat 1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Kaku sendi menurun
- Kelemahan fisik menurun
- Gerakan terbatas menurun
sendi
2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau
rasa sakit selama gerakan/aktivitas Terapeutik :
1. Lakukan pengendalian nyeri
sebelum memulai latihan
2. Berikan posisi tubuh optimal untuk
gerakan sendi pasif atau aktif
3. Fasilitasi menyusun jadwal latihan
rentang gerak aktif maupun pasif
4. Berikan penguatan positif untuk
melakukan latihan bersama Edukasi :
1. Jelaskan kepada pasien/ keluarga
tujuan dan rencanakan latihan bersama
2. Anjurkan duduk ditempat tidur,
disisi tempat tidur (menjuntai), atau di kursi,
sesuai toleransi
3. Ajarkan melaukan latihan rentang
gerak aktif dan pasif secara sistematis
4. Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan program
latihan
5 Defisit Perawatan Diri b/d Kriteria Hasil : Dukungan Perawatan Diri
gangguan neuromuskuler dan - Kemampuan mandi meningkat Observasi :
kelemahan - Kemampuan mengenakan pakaian 1. Monitor tingkat kemandirian
meningkat 2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
- Kemampuan makan meningkat diri, berpakaian, berhias, dan makan Terapeutik :
- Mempertahankan kebersihan 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis.
diri meningkat Suasana hangat, rileks, privasi )
- Mempertahankan keersihan mulut 2. Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi,
meningkat dan sabun mandi)
3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri Edukasi
:
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
3.2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1 a. Penurunan Kapasitas 1. Mengidentifikasi S: EDINA

Adaptif Intrakanial b/d penyebab peningkatan - Keluarga klien mengatakan
obstruksi aliran cairan TIK (mis. Lesi, edema klien belum sadar
O:
serebrospinalis serebral) - Klien tampak penurunan
30-05-2022 2. Memonitor tanda/gejala kesadaran
Jam : 08.00 wib peningkatan TIK (Tekanan - Terdapat perdarahan di parietal
darah meningkat, sinsitra ± 10,3 cc
bradikardi, pola napas - GCS 4, M2E2Vafasia
ireguler, kesadaran - Klien bedrest total
menurun) - TTV
TD : 140/80 mmHg
3. Memonitor pernapasan Nadi : 89x/menit
4. Memonitor intake dan RR : 26 x/menit
output cairan Suhu : 37,5 oC
5. Meminimalkan stimulus - Saturasi oksigen 90%
dengan menyediakan - MAP : 123 mmHg
- Intake : 750 cc
lingkungan yang tenang
- Output : 500 cc
6. Mengelevasi kepala 30 - Klien terpasang O2 NRM 9L A
derajat :
7. Mencegah terjadinya - Resiko perfusi serebral
kejang tidakefektif
8. Mempertahankan suhu
P:
tubuh normal
Intervensi dilanjutkan
9. Berkolaborasi dalam
pemberian obat - Mengidentifikasi penyebab
• Inj.citicolin peningkatan TIK (mis. Lesi,
• Inj. Mecobalamin edema serebral)
• Inj. Kalnex - Memonitor tanda/gejala
• Inj. Manitol peningkatan TIK (Tekanan
darah meningkat, bradikardi,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
- Memonitor pernapasan
- Memonitor intake dan output
cairan
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Mengelevasi kepala
30 derajat
- Mencegah terjadinya kejang
- Mempertahankan suhu tubuh
normal
 - Berkolaborasi dalam pemberian
2. Pola napas tidak efektif b/d 1. Memonitor frekuensi, S:-
hambatan upaya napas irama, kedalaman dan
30-05-2022 upaya napas
Jam : 09.00 wib 2. Memonitor adanya sputum
3. Memonitor bunyi napas
tambahan
4. Mempertahankan
kepatenan jalan napas
6. Mengelevasi kepala 30
derajat
7. Memberikan
minuman hangat
8. Melakukan pengisapan
lendir kurang dari 15 detik
9. Memberikan oksigenasi
obat :
• Inj. Citicolin
• Inj.mecobolamin
• Inj.kalnex
• Inj.manitol
EDINA
O:
- Tampak terpasang O2 NRM
9 liter/menit
- Posisi kepala tampak elevasi
30 derajat
- Tampak pasien penurunan
kesadaran
- RR : 26 x/menit
- Saturasi Oksigen 90%
- Suara nafas gurgling
- Suction dilakukan secara
bertahap
- Tampak mukosa bibir kering -
Hasil laboratorium :
• pH : 7,29 mmol/L
• PCO2 : 48 mEq/L
• PO2 : 86 mmHg
• HCO3 : 24 mEq/L
- Thorax-AP : pembesaran
jantung, susp edema paru
 A:
- Pola napas tidak efektif
P:
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Memonitor adanya sputum
- Memonitor bunyi napas
tambahan
- Mempertahankan kepatenan
jalan napas
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Memberikan minuman
hangat
- Melakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigenasi
3 Defisit Nutrisi b/d 1. Memantau tingkat S: EDINA
ketidakmampuan menelan kesadaran - Keluarga klien mengatakan
makanan 2. Memberikan makanan klien masih makan dan
dan minuman melalui minum melalui NGT
30-05-2022 NGT O:
Jam : 10.00 wib 3. Mengajarkan keluarga - GCS 4 : E2M2Vafasia
memberikan makan dan - Reflek muntah (-)
minum melalui NGT - Klien masih kesulitan dalam
4. Memberikan minum menelan
 melalui oral kepada klien - Klien makan dan minum
2 sendok melalui NGT
5. Mengajarkan keluarga - Tidak ada BAB
memberikan minum - Intake : 750 cc
kepada klien melalui oral - Output : 500 cc
6. Memberikan inj.OMZ - Memberikan air minum
7. Memberikan infus RL 20 sedikit demi sedikit
tpm A:
- Defisit nutrisi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Memantau tingkat kesadaran
- Memberikan makanan dan
minuman melalui NGT
- Mengajarkan keluarga
memberikan makan dan
minum melalui NGT
- Memberikan minum melalui
oral kepada klien 2 sendok
- Memberikan inj.OMZ
- Memberikan cairan infus RL
20 tpm
4 Gangguan Mobilitas Fisik 1. Mengkaji kemampuan S: EDINA
b/d penurunan kekuatan klien dalam mobilisasi - Keluarga mengatakan klien
otot dan massa otot 2. Mendampingi dan bantu mengalami kelemahan
klien saat mobilisasi anggota gerak sebelah kanan
30-05-2022 3. Mengajarkan klien dan - Keluarga klien mengatakan
Jam : 11.00 wib
 keluarga proses semua aktivitas klien dibantu
berpindah oleh keluarga
(ambulasi/mika miki ) - Keluarga klien mengatakan
4. Melakukan ROM pasif klien terbaring lemah
kepada klien - Keluarga mengatakan klien
5. Mengajarkan ROM pasif dilakukan mika miki dan
(libatkan keluarga ) ROM setiap 2 jam sekali
6. Mengatur posisi 30 sesuai yang telah dianjurkan
derajat O:
7. Memposisikan klien - Kekuatan otot
dengan posisi semi 0000 1111
fowler 0000 1111
8. Melakukan m engubah
posisi klien minimal
setiap 2 jam - Indeks ADL Barthel
9. Mengajarkan kepada (ketergantungan total = 0)
keluarga mengubah - Klien tampak terbaring
posisi minimal tiap 2 jam lemah
- memposisikan klien mika
miki tiap 2 jam sekali dengan
teknik ambulasi
- melakukan latihan ROM 2
jam sekali
- Klien bedrest total
- Semua aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
- Posisi klien diubah setiap 2
 jam A
:
- Gangguan mobilitas fisik
P:
Intervensi dilanjutkan
- Dampingi dan bantu klien
dalam mobilisasi
- Pertahankan teknik
berpindah/ambulasi dan
ROM
- Ubah posisi klien minimal 2
jam sekali
5 Defisit Perawatan Diri b/d 1. Memonitor kemampuan klien S: Edina
gangguan neuromuskuler untuk perawatan diri yang - Keluarga klien mengatakan
dan kelemahan mandiri semua aktivitas klien dibantu
2. Melakukan personal hygine oleh keluarga
30-05-2022 tiap pagi - Keluarga klien mengatakan
Jam : 12.00 wib 3. Memonitor kebutuhan klien klien terbaring lemah
untuk alat-alat bantu untuk - Keluarga klien mengatakan
kebersihan diri, berpakaian, klien terpasang kateter O :
berhias, toileting dan - Klien tidak bisa melakukan
makanan aktivitas secara mandiri
4. Mendorong keluarga untuk - Melakukan personal hygine
membantu melakukan dan oral hygine
aktivitas sehari-hari yang - Membantu klien dalam
berhias dan berpakian
normal sesuai kemampuan
- Klien tampak bersih dan rapi
yang dimiliki
A:
- Gangguan defisit perawatan
diri
P:
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri
- Melakukan personal hygine
dan oral hygine
- Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makanan
- Mendorong keluarga untuk
membantu melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
Selasa. 31 Mei 2022
upaya napas O:
2. Memonitor adanya sputum - Tampak terpasang O2 NRM
- Tampak pasien penurunan
3. Memonitor bunyi napas
kesadaran
tambahan - Tidak terdengar suara gurgling
4. Mempertahankan lagi
kepatenan jalan napas - Posisi kepala tampak elevasi
5. Mengelevasi kepala 30 30 derajat
derajat - 9 liter/menit
- RR : 23 x/menit
6. Memberikan minuman
- Saturasi Oksigen 94% -
hangat Tampak mukosa bibir
7. Melakukan pengisapan kering - Hasil
lendir kurang dari 15 detik laboratorium :
8. Memberikan oksigenasi - pH : 7,29 mmol/L
- PCO2 : 48 mEq/L
NRM 9 Liter/menit
- PO2 : 86 mmHg - HCO3 : 24
mEq/L
A:
- Pola napas tidak efektif
P:
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Memonitor adanya sputum
- Memonitor bunyi napas
tambahan
- Mempertahankan kepatenan
jalan napas
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Memberikan minuman hangat
- Melakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigenasi
NRM 9 Liter/menit
 Rabu, 01 Mei 2022
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1 Resiko Perfusi Serebral 1. Mengidentifikasi S: EDINA

Tidak Efektif b/d infark penyebab peningkatan - Keluarga mengatakan klien
pada jaringan otak dan TIK (mis. Lesi, edema sudah bisa di panggil akan
hipertensi tetapi suara tidak jelas
serebral)
01-05-2022
2. Memonitor tanda/gejala O :
Jam : 08.00 wib
peningkatan TIK - Klien tampak masih penurunan
(Tekanan darah kesadaran
meningkat, bradikardi, - Klien sudah bisa panggil tetapi
suara mengerang tidak jelas
pola napas ireguler, - Ada peningkatan GCS 6,
kesadaran menurun) M2E2V2
3. Memonitor pernapasan - Klien bedrest total
4. Memonitor intake dan - TTV
output cairan TD : 136/96 mmHg
Nadi : 102x/menit
5. Meminimalkan stimulus
RR : 22x/menit
dengan menyediakan Suhu : 36,4 oC
lingkungan yang tenang - Saturasi oksigen 98%
6. Mengelevasi kepala 30 - MAP : 109 mmHg
derajat - Intake : 800 cc
7. Mencegah terjadinya - Output : 650 cc
kejang - Klien terpasang O2 NRM 9L

8. Mempertahankan suhu
tubuh normal
9. Berkolaborasi dalam A:
pemberian obat - Resiko perfusi serebral tidak
efektif
• Inj.citicolin
• Inj. Mecobalamin
P:
• Inj. Kalnex Intervensi dilanjutkan
• Inj. Manitol - Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi,
edema serebral)
- Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (Tekanan
darah meningkat, bradikardi,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
- Memonitor pernapasan
- Memonitor intake dan output
cairan
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Mengelevasi kepala
30 derajat
- Mencegah terjadinya kejang
- Mempertahankan suhu tubuh
normal

2. Pola napas tidak efektif b/d 1. Memonitor frekuensi, S:-
hambatan upaya napas irama, kedalaman dan
01-05-2022 upaya napas
Jam : 09.00 wib 2. Memonitor adanya
sputum
3. Memonitor bunyi napas
tambahan
4. Mempertahankan
kepatenan jalan napas
5. Mengelevasi kepala 30
derajat
6. Memberikan
minuman hangat
7. Melakukan pengisapan
lendir kurang dari 15
detik
8. Memberikan oksigenasi
NRM 9 Liter/menit
- Berkolaborasi dalam pemberian
obat :
• Inj. Citicolin
• Inj.mecobolamin
• Inj.kalnex
• Inj.manitol
EDINA
O:
- Tampak terpasang O2 NRM
9 liter/menit
- RR : 22 x/menit
- Tidak ada sputum
- Saturasi Oksigen 98%
- Tampak mukosa lembab
- Posisi kepala tampak elevasi
30 derajat
A:
- Pola napas tidak efektif
P:
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan
upaya napas
- Memonitor adanya sputum
- Memonitor bunyi
napas tambahan
- Mempertahankan kepatenan
 jalan napas
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Memberikan minuman
hangat
- Melakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigenasi
NRM 9 Liter/menit
3 Defisit Nutrisi b/d 1. Memantau tingkat S : - EDINA
ketidakmampuan menelan kesadaran
O:
makanan 2. Memberikan makanan - GCS 6 : E2M2V2
01-05-2022 dan minuman melalui - Reflek muntah (-)
Jam : 10.00 wib NGT - Klien masih kesulitan dalam
3. Mengajarkan keluarga
menelan
memberikan makan
- Klien makan dan minum
dan minum melalui NGT
melalui NGT
4. Memberikan minum
- Intake : 800 cc
melalui oral kepada klien
- Output : 650 cc
2 sendok
- Memberikan air minum sedikit
5. Mengajarkan keluarga
demi sedikit
memberikan minum A :
kepada klien melalui oral - Defisit nutrisi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Memantau tingkat kesadaran
- Memberikan makanan dan
 minuman melalui NGT
- Mengajarkan keluarga
memberikan makan dan
minum melalui NGT
- Memberikan minum melalui
oral kepada klien 2 sendok
4 Gangguan Mobilitas Fisik 1. Mengkaji kemampuan S:- EDINA
b/d penurunan kekuatan klien dalam mobilisasi
O:
otot dan massa otot 2. Mendampingi dan bantu
- Kekuatan otot
01-05-2022 klien saat
5 1
Jam : 10.00 wib mobilisasi
3. Melakukan mika miki 5 1
tiap 2 jam
4. Mengajarkan klien dan
- Indeks ADL Barthel
keluarga proses
(ketergantungan total = 0)
berpindah
- Klien tampak
(ambulasi/mika miki)
terbaring lemah
5. Melakukan latihan
- tampak memposisikan mika
ROM
miki tiap 2 jam sekali dengan
6. Mengajarkan ROM
teknik ambulasi di bantu oleh
pasif (libatkan
perawat dan keluarga
keluarga) - melakukan latihan ROM 2
7. Memposisikan klien
jam sekali
dengan posisi semi
- Klien bedrest total
fowler
- Semua aktifitas klien tampak
8. Mengubah posisi klien
minimal setiap 2 jam dibantu oleh keluarga
- Posisi klien diubah setiap 2
jam
 A:
- Gangguan mobilitas fisik
P:
Intervensi dilanjutkan
- Dampingi dan bantu klien
dalam mobilisasi
- Pertahankan teknik
berpindah/ambulasi dan
ROM
- Ubah posisi klien minimal 2
jam sekali
5 Defisit Perawatan Diri b/d 1. Memonitor kemampuan S : - EDINA
gangguan neuromuskuler klien untuk perawatan diri
yang mandiri O:
dan kelemahan
2. Memonitor kebutuhan - Klien tidak bisa melakukan
01-05-2022 klien untuk alat-alat bantu aktivitas secara mandiri
Jam : 12.00 wib untuk kebersihan diri, - Melakukan personal hygine
berpakaian, berhias, dan oral hygine
toileting dan makanan - Membantu klien dalam
3. Melakukan berhias dan berpakian - Klien
personal hygine dan tampak bersih dan rapi
oral hygine A :
4. Mendorong keluarga - Gangguan defisit perawatan
untuk membantu diri
melakukan aktivitas P :
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang Intervensi dilanjutkan
dimiliki - Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri
- Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makanan
- Mendorong keluarga untuk
membantu melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung, dan Stroke.
Yogyakarta: Dianloka Pustaka.
Batticaca, F. B. 2008. Asuan Keperawatan Klien dengan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba
Medika.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika.
NANDA International. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan
Profesional Jilid 2. Yogyakarta: Media Action Publishing.
Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4. Jakarta: Interna
Publishing.
Sylvia, A. Price &Lorraine, M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-proses
Penyakit. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.
Jakarta: EGC.