ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN ”D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR

NASOFARING + ANEMIA + KU LEMAH ec. LOW INTAKE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

PA : Anita Agustina, Ns., M.Kep
PK : Erlina Astuti, S.Kep.,Ns

DI SUSUN OLEH:
SUCI LESTARI, S., Kep
NPM. 2314901210184

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR
NASOFARING + ANEMIA + KU LEMAH ec. LOW INTAKE

Tanggal pengkajian : 29 September 2023

Jam : 10.00
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. D
- Usia / tanggal lahir : 31-12-1938
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Tantaringi, Muara Harus
- Suku / bangsa : Banjar/ Indonesia
- Status pernikahan : Carai Mati
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
- Diagnosa medik : S. KNF + Low intake + KU lemah + Melanoma
Maligna region pedis
- No. medical record : 22-xx-xx
- Tanggal masuk : 25-09-2022
- Penanggung jawab
- Nama : Tn. M
- Usia : 38 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Anak Kandung

II. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan dan kiri -/+ 2 bulan yang lalu

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan dan kiri sejak -/+ 2 bulan yang lalu, nyeri
pada benjolan, makan dan minum sedikit-sedikit, badan lemah dan batuk.
Keluarga mengatakan makan minum kurang, sesak saat beraktivitas, badan terasa lemah
semua aktivitas dibantu oleh keluarga.

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit pada masa anak-anak. Pasien juga melakukan
imunisasi, pasien pernah mengalami kecelakaan 4 tahun yang lalu tetapi tidak di rawat ke
rumah sakit, tidak ada riwayat alergi (makanan dan obat-obatan,), tidak pernah
ketergantungan mengonsumsi obat-obatan bebas.
 3. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga pasien ada yang menderita hipertensi yaitu ayah pasien, tetapi tidak ada
yang menderita penyakit serupa dengan pasien.

Genogram

Keterangan:
: Laki – laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien saat ini hanya bisa bersosialisasi di sekitar area rumah, karena keterbatasan pasien.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien kesulitan menjalankan ibadah shalat karena kondisi badan yang lemah, tetapi pasien
sering melakukan ibadah seperti zikir, dan selalu berdoa untuk kesembuhannya, keluargapun
selalu mensupport dan mendo’akan pasien.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Tidak terlihat adanya tanda-tanda distres, penampilan kurang bersih, ekspresi wajah datar,
bicara kurang jelas, tinggi badan pasien 149 cm dan BB sebelum sakit 43 kg dan BB selama
sakit 38 kg dengan BMI 17,2, pakaian kurang rapi, kebersihan diri kurang, dan pasien
terbaring lemah di tempat tidur.
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,9oC
Nadi : 105x/m
Pernafasan : 25x/m
Tekanan darah: 105/71 mmhg
SpO2 : 94% (Room Air)
SpO2 : 97% (NK 2 lpm)
3. Sistem pernafasan
Hidung simetris, bernapas menggunakan cuping hidung, dada bentuk normal, dengan
gerakan simetris, suara nafas vesikuler tapi frekuensi nafas cepat
4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva anemis dengan bibir pucat, CRT > 2 detik, ukuran jantung normal tak tampak
kelainan, tidak terdapat kardiomegali.
5. Sistem pencernaan
Bibir terlihat kering, tidak ada ganggguan pada mulut, pasien hanya bisa menghabiskan ¼
porsi makan menu bubur dan lauk di tambah diet cair, ada gangguan menelan, gerakan
peristaltik normal, tidak terdapat nyeri tekan daerah abdomen, dan pasien baru ada BAB 1x
selama di lakukan perawatan diruang THT – Mata.
6. Sistem Indra
Penglihatan pasien jelas, hidung normal bisa mencium bau-bau, tidak terdapat trauma dan
sekret pada hidung, tetapi fungsi pendengaran sudah berkurang.
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Pasien memiliki daya ingat yang baik, kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS: 15.
b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII): tidak terdapat gangguan fungsi kranial.
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot): tidak terdapat gangguan fungsi motorik
8. Sistem musculoskeletal
Kepala (bentuk kepala) simetris, bagian ekstrimitas atas dan bawah pasien tidak mengalami
kelemahan.
9. Sistem integument
Rambut terlihat beruban dengan warna kulit sawo matang tekstur kering, kebersihan kuku
kurang (sedikit Panjang dan hitam), terdapat bekas luka operasi pada bagian abdomen dan
kaki kanan pasien.
10. Sistem endokrin
Pasien tidak memiliki riwayat DM, tidak terdapat ekskresi urine berlebih, suhu tubuh normal
dan tidak ada keluar keringat berlebih.
11. Sistem perkemihan
Tidak ada masalah perkemihan, tidak terpasang selang kateter, tidak ada riwayat kencing
berdarah.
12. Sistem reproduksi
Pasien mempunyai riwayat penyakit hernia -/+ 4 tahun yang lalu.
 13. Sistem immun
Tidak ada allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia) dan pasien ada riwayat transfusi
darah tetapi tidak ada menimbulkan alergi.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Nafsu makan kurang
- Menu makan dalam 24 jam bubur dan diet cair
- Frekuensi makan dalam 24 jam 3 kali dalam sehari dengan menghabiskan ¼ porsi
makan.

B. Kebutuhan Cairan
Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam adalah air putih, dengan frekuensi sedikit
tapi sering sekitar 5 gelas sehari, pasien juga suka minum teh manis sesekali di pagi hari.
C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Kebutuhan eliminasi pasien untuk BAK dilakukan diatas tempat tidur dengan terpasang
pampers , sedangkan BAB ada 1 kali selama di rawat.
D. Perhitungan Intake dan Output Cairan (Balance Cairan)
Tidak terpantau
E. Kebutuhan Istirahat Tidur
Pada malam hari pasien tidak bisa tidur karena lingkungan yang berbeda dengan di rumah,
sedangkan pada siang hari pasien lebih banyak tidur.
F. Kebutuhan Olahraga
Tidak ada program olahraga yang dijalani pasien dan pasien hanya dianjurkan untuk
mobilisasi bertahap.
G. Rokok, alkohol dan obat-obatan
Pasien tidak merokok, tidak ada minum-minuman keras maupun kecanduan alkohol, dan
tidak pernah mengkonsumsi obat dari dokter.
H. Personal Hygiene
Pasien mandi dengan bantuan keluarga,untuk kebersihan mulut dibantu oleh perawat dan
keluarga.
I. Aktivitas / mobilitas fisik
Kegiatan sehari-hari pasien mampu berjalan-jalan di sekitar ruangan dengan bantuan
keluarga.
Skala Aktivitas
Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu tertentu
5 Tergantung secara total
 Skala Kekuatan Otot
Skala Nilai Keterangan
Normal 5/5 Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh
Baik 4/5 Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang
Sedang 3/5 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitasi (Gerakan pasif)
Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat di palpasi tanpa gerakan persendian
Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot

J. Rekreasi
Pasien sudah tidak bisa bekerja lagi hanya melakukan aktivitas ringan dirumah dan pasien
merasa puas dan senang dengan adanya kumpul bersama keluarga.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
Laboratorium tgl 25-09-2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
APTT 43,1 Control 30,8 <7 detik Ding control
PTT 18,8 Control 12,3 < detik Ding kontrol
Hematokrit 25,5 35-50 %
Hemoglobin 9,1 13-18 g/dl
Leukosit 7,3 3,50-9,50 / ul
Trombosit 110 125-350 / ul
Albumin 2,8 3,5-5,6 gr/dl

Laboratorium tgl 25-09-2022

RBC 2,74 10 1Z /l 3.50 - 5.50
MCV 72,0 fl 75,0 - 100.0
RDW% 16.2 % 11.0 – 16.0
RDWa 57,6 fl 30.0 – 150.0
HCT 19,7 % 35.0 – 55.0
PLT 85 10 1Z / l 140 – 440
MPV 9.8 fl 8.0 -11.0
PDW 12,8 fl 0.1 – 99.9
PCT 0.08 % 0.02 – 9.99
LPCR 28,9 % 0.1 – 99.9
WBC 4,0 10 1Z / l 4.0 -10.5
HGB 7,0 g/dl 11.4 – 17.7
MCH 25.5 Pg 26.5 – 33.5
 MCHC 35,5 g/dl 31.5 – 35.0
LYM 0,5 10 1Z /l 0.5 – 5.0
GRAN 3,2 10 1Z / l 1.2 – 8.0
MID 0.3 10 1Z / l 0.1 – 1.5
LYM% 13,4 % 15.0- 50.0
GRA% 81,2 % 35.0 – 80.0
MID% 5,4 % 2.0 – 15.0

Hasil Rontgen tgl 26-09-2022

Foto Thorax AP: Cor dan pulmo tak tampak kelainan

Hasil CT Scan 19-09-2022

- Massa nasopharinx kanan kiri, yang mengobliterasi torus tubarius, fossa rosenmuller
kanan kiri, menginfiltrasi m pterygioid medialis kanan kiri, m tensor vili palatine, m
levator palatine kanan kiri, meluas ke retroparyngeal space, oropharynx, ke depan cavum
nasi kanan kiri, sinus sphenoidalis kanan kiri, sinus ethmoidalis kanan kiri, sinus
maxillaris kanan kiri
- Lymphadenopathy submandibular dan paracervical kanan kiri
- Mastoiditis kanan kiri
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian
Ceftriaxone Ceftriaxone 1 gr Antibiotic sefalosporin Indikasi: Infeksi saluran napas, infeksi intraabdominal dll 1gr/12 jam iv
Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap antibiotic cephalosporin, neonatus
Ranitidine Ranitidin HCL Anti tukak lambung Indikasi: Untuk penderita hipersekresi dan alternatif sediaan oral 50mg/ 12 jam Iv
50mg/amp Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap injeksi ranitidin hidroklorida
Methyl Methylpredniso Kortikosteroid Indikasi: meredakan peradangan berbagai kondisi, termasuk radang sendi, radang usus, 62.5mg/12 jam Iv
prednisolon lon sodium penyakit endokrin, lupus, hingga multiple sclerosis.
succinate 125 Kontraindikasi: infeksi jamur sistemik, pasien yang diketahui hypersensitive terhadap
mg methylprednisolone dan bagian-bagiannya.
cyanocobala Vitmin B12 Vitamin neurotropik Indikasi: untuk mengatasi anemia pernisiosa dan defisiensi vitamin B12 500 mg/24 jam Drip
mine Kontraindikasi: riwayat reaksi hipersensitivitas terhadap cyanocobalamine atau dlm D5%
komponennya.
Diazepam Psikotropika benzodiazepine Indikasi: ansietas derajat ringan hingga sedang, insomnia, status epileptikus, kejang 2 mg tiap oral
2 mg demam, spasme otot malam
Kontraindikasi: depresi pernapasan, gangguan hati berat, miastenia, gravis, insufisiensi
pulmoner akut, serangan asma akut
Asam folat Folavit 400 mcg Indikasi: anemia defisiensi asam folat seperti anemia megaloblastik 400 mcg/12 jam oral
Kontraindikasi: reaksi hypersensitive terhadap asam folat beserta formulasinya.
Paracetamol Paracetamol analgesik Indikasi: meredakan gejala demam dan nyeri 500mg / 8 jam oral
500 mg Kontraindikasi: hipersensitifitas terhadap paracetamol
XI. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
1. 29-09-2023 DS : Pasien mengatakan terasa sesak, berat saat bernafas Pola Napas Tidak Efektif Penurunan kadar hb dalam darah
09.00 wita
DO :
- Tampak sesak
- Respirasi cepat namun dangkal
- TTV :
Suhu : 36,9 oC SPO2 : 97%
Nadi : 105 x/m O2 : Nasal canul 2 lpm
Pernapasan : 25 x/m
Tekanan darah : 105/75 mmhg
2. 29-09-2023 DS : Pasien mengatakan terasa nyeri pada benjolan pada leher kanan dan kiri, nyeri Nyeri akut Agen Cedera Biologis
09.30 wita seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasa hilang timbul, skala nyeri 3 (sedang).

DO :
- Wajah pasien tampak meringis menahan sakit
- Tampak ada benjolan pada leher kanan dan kiri
- Skala nyeri 3 (sedang)
- TTV:
Suhu : 36,9 oC Tinggi Badan : 148 cm
Nadi : 105 x/m BB : 38 kg
Pernafasan : 25 x/m SPO2 : 97%
Tekanan darah : 105/75 mmhg O2 : Nasal canul 2 lpm

3. 29-09-2023 DS : Keluarga mengatakan pasien makan hanya ¼ porsi, dan pasien mengalami Ketidakseimbangan nutrisi
Ketidakmampuan untuk kurang dari kebutuhan tubuh
11.00 wita penurunan berat badan dari sebelum sakit. memasukkan atau mencerna
DO : (00002)
nutrisi oleh karena faktor biologis
- Kurang nafsu makan (massa nasopharinx)
- Pasien tampak kesulitan menelan karena adanya benjolan/ massa teraba di
area leher kanan dan kiri yang di dapatkan hasil CT Scan Kepala
- Pasien terlihat lemah
- Konjungtiva anemis, Hb : 7,0 mg/dl
- Porsi makan yang diberikan terlihat tidak dihabiskan
- BB sebelum sakit 43 kg
- BB selama sakit 38 kg
 - TTV:
Tekanan darah : 105/75mmHg
Nadi : 105 x/menit
Respirasi : 25 x/menit
Temp : 36,9 oC
SPO2 : 97% (nasal canul 2 lpm)

4. 29-09-2023 DS : Pasien mengeluh sulit tidur d malam hari dan sering terbangun Gangguan pola tidur Hambatan lingkungan (jadwal
11.00 wita pemeriksaan/tindakan)
DO :
- Pasien tidur malam hanya 2 jam saja
- Tampak gelisah
- Tampak kelelahan/mengantuk pada siang hari
5. 29-09-2023 DS : Keluarga mengatakan selama di rawat di RS pasien belum ada mandi Defisit perawatan diri Kelemahan
12.00 wita
DO :
- Badan terlihat kotor
- Baju pasien terlihat belum ada diganti
- Kuku pasien terlihat kotor dan Panjang
- Pasien tidak bisa melakukan sendiri dan harus perlu bantuan
perawat/keluarga

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang harus diatasi terlebih dahulu)
1. Pola nafas tidak efektif b/d Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis
(massa nasopharinx)
3. Nyeri akut b/d Agen cedera fisiologis (inflamasi)
4. Gangguan pola tidur b/d Hambatan lingkungan
5. Defisit perawatan diri b/d Gangguan kognitif
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. D0027 Nyeri akut b/d Agen Setelah diberikan tindakan keperawatan 2x24 1. Kaji nyeri (penyebab, kualitas, daerah, 1. Mengetahui karakteristik nyeri secara
cedera biologis jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil : skala dan waktu munculnya nyeri) keseluruhan
(inflamasi) - Pasien melaporkan nyeri berkurang 2. Ajarkan tekhik relaksasi nafas dalam 2. Memberikan efek relaks pada pasien
- Terjadi perubahan ekspresi pada wajah 3. Lakukan distraksi pada pasien 3. Mengalihkan perhatian pasien dari rasa
pasien 4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik nyerinya
- Pasien mampu mengontrol nyeri 4. Analgetik bekerja mengurangi rasa nyeri

2. D0005 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji respiratory status : ventilasi 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
efektif b/d Posisi selama 2x24 jam pola nafas membaik dengan 2. Kaji respiratory status : airway ventilasi
tubuh yang kriteria hasil : 3. Kaji vital sign status 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
menghambat - Pasien mengatakan sesak berkurang 3. Ajarkan tehnik nafas dalam
ekspansi paru - Tanda-tanda vital dalam rentang normal 4. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
(tekanan darah, nadi, respirasi, SPO2) 5. Monitor aliran oksigen
6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
7. Tanda-tanda vital dalam batas normal
3. 00002 Ketidakseimbangan NIC : 1. Dapat terhindar dari alergi makanan
nutrisi kurang dari NOC : 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Tidak terjafi penurunan BB yang berarti dan
kebutuhan tubuh 2. Monitor adanya penurunan BB dan mencegah hipoglikemia
- Nutritional status: Adequacy of gula darah
b/d 3. Tidak mengganggu jadwal makan
nutrient
Ketidakmampuan 3. Jadwalkan pengobatan dan tindakan 4. Dapat mengurangi nafsu makan
untuk memasukkan - Nutritional Status : food and tidak selama jam makan 5. Dapat mengetahui peningkatan atau
atau mencerna nutrisi Fluid Intake 4. Monitor mual dan muntah penurunan intake
oleh karena faktor - Weight Control 5. Monitor intake nutrisi 6. Dapat mencegah aspirasi
biologis (massa 6. Atur posisi semi fowler atau fowler 7. Dapat menambah pengetahuan pasien
nasopharinx) Setelah dilakukan tindakan tinggi selama makan 8. Dapat menentukan jenis diet yang sesuai
keperawatan selama 3x24 jam 7. Informasikan pada klien dan dengan kebutuhan pasien
nutrisi kurang teratasi dengan keluarga tentang manfaat nutrisi
indikator: 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Adanya peningkatan BB sesuai menentukan jumlah kalori dan
dengan tujuan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- BB ideal dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 - Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan
- Tidak terjadi penurunan BB yang
berarti
4. D0055 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur 1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap
b/d Hambatan 2x24 jam kualitas tidur membaik dengan 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur pola tidur
lingkungan kriteria hasil : 3. Modofikasi lingkungan 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 4. Batasi waktu tidur siang 3. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas
jam/hari 5. Tetapkan jadwal rutin tidur sebelum tidur
- Keluhan sulit tidur menurun 6. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Keluhan sering terjaga menurun sakit 5. Diskusikan dengan pasien dan keluarga
7. Anjurkan menepati kebiasaan tidur tentang tehnik tidur pasien
6. Monitor waktu makan dan minum dengan
waktu tidur
7. Monitor / catat kebutuhan tidur pasien per
hari
5. D0109 Defisit perawatan Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 1. Kaji ketidakmampuan untuk mengakses 1. Menentukan jenis bantuan yang dibutuhkan
diri b/d Gangguan jam pasien menerima melakukan perawatan kamar mandi 2. Tempat handuk, sabun, deodoran, alat
kognitif diri, dengan kriteria hasil : 2. Kaji ketidakmampuan mengambil pencukur dan aksesoris lainnya yang
- Mampu melakukan aktivitas perawatan perlengkapan mandi dibutuhkan disamping tempat tidur atau di
fisik secara pribadi maupun dengan alat 3. Kaji ketidakmampuan menjangkau kamar mandi
bantu sumber air 3. Menyediakan lingkungan yang terapeutik
- Mampu untuk membersihkan tubuh 4. Kaji ketidakmampuan membasuh tubuh dengan memastikan hangat, santai,
sendiri secara mandiri dengan atau tanpa pengalaman pribadi, dan personal
alat bantu 4. Memfasilitasi mandi pasien
5. Memantau kebersihan kuku, menurut
kemampuan perawatan diri pasien
6. Memantau integritass kulit pasien
7. Menjaga kebersihan ritual
8. Memberikan bantuan sampai pasien
sepenuhnya dapat mengasumsi perawatan
diri
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Jumat, 29-09-2023
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 13.00 D0027 1. Kaji nyeri (penyebab, kualitas, daerah, 1. Mengetahui karakteristik nyeri secara keseluruhan
skala dan waktu munculnya nyeri) 2. Memberikan efek relaks pada pasien
2. Ajarkan tekhik relaksasi nafas dalam 3. Mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyerinya
3. Lakukan distraksi pada pasien 4. Analgetik bekerja mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

2. 13.20 D0005 1. Kaji respiratory status : ventilasi 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Kaji respiratory status : airway 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Kaji vital sign status 3. Ajarkan tehnik nafas dalam
4. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
5. Monitor aliran oksigen
6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
7. Tanda-tanda vital dalam batas normal

3. 14.00 00002 1. Mengkaji adanya alergi makanan 1. Pasien tidak ada alergi terhadap jenis makanan yang di berikan selama di rawat di
2. Melakukan pemantauan BB dan gula rumah sakit
darah 2. Berat badan 43 kg, GDS : 103 mg/dl
3. Menjadwalkan pengobatan dan 3. Penjadwalan pemberian obat pasien tidak mengganggu jam makan pasien
tindakan tidak selama jam makan 4. Pasien tidak ada muntah, hanya ada mual sesekali
4. Melakukan pemantauan terhadap 5. Pasien mampu menghabiskan ¼ porsi makan
adanya mual dan muntah 6. Pasien di posisikan setengah duduk dan di bantui di suapi ketika makan
5. Memantau intake nutrisi yang bisa 7. Pasien dan keluarga paham dan sering bertanya bagaimana cara agar bisa mengatasi
masuk masalah yang sedang di alami pasien
6. Mengatur posisi semi fowler atau 8. Diet yang di dapatkan pasien berupa bubur lengkap dengan lauk pauk dan extra diet
fowler tinggi selama makan cair (susu 3xsehari)
7. Memberikan pendidikan kesehatan
pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
8. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
4. 14.30 D0055 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
3. Modofikasi lingkungan
4. Batasi waktu tidur siang
5. Tetapkan jadwal rutin tidur
6. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
7. Anjurkan menepati kebiasaan tidur
5. 15.00 D0109 1. Kaji ketidakmampuan untuk mengakses
kamar mandi
2. Kaji ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi
3. Kaji ketidakmampuan menjangkau
sumber air
4. Kaji ketidakmampuan membasuh tubuh
1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang tehnik tidur pasien
6. Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
7. Monitor / catat kebutuhan tidur pasien per hari
1. Menentukan jenis bantuan yang dibutuhkan
2. Tempat handuk, sabun, deodoran, alat pencukur dan aksesoris lainnya yang
dibutuhkan disamping tempat tidur atau di kamar mandi
3. Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai,
pengalaman pribadi, dan personal
4. Memfasilitasi mandi pasien
5. Memantau kebersihan kuku, menurut kemampuan perawatan diri pasien
6. Memantau integritass kulit pasien
7. Menjaga kebersihan ritual
8. Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat mengasumsi perawatan diri

XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Jumat, 29-09-2023
NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya Paraf
Evaluasi Diagnosa (P)
NANDA
1. 14.00 D0027 Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien tampak meringis menahan nyeri Masalah belum Lanjutkan intervensi
benjolan pada leher kanan dan kiri - P : nyeri bertambah saat beraktivitas teratasi
masih dirasakan - Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : di leher kiri kanan
- S : skala : 3 (sedang
- T : nyeri hilang timbul
- TTV : TD 110/74 mmhg, N 107 x/menit, R
24 x/menit, Temp : 37,0, SPO2 : 97% nasal
canul 2 lpm
2. 14.15 D0005 Pasien mengatakan sesak sudah - Pasien tampak rileks Masalah belum Lanjutkan intervensi
mulai berkurang - Sesak berkurang teratasi
- TTV : TD 110/74 mmhg, N 110 x/menit, R :
24 x/menit, SPO2 97% nasal canul 2 lpm
3. 14.30 00004 Keluarga pasien mengatakan - Makanan terlihat tidak dihabiskan Masalah belum Lanjutkan intervensi
pasien hanya makan ¼ porsi tiap - Pasien tampak lemah dan kurang nafsu teratasi 1,2,3,4,5,6,dan 8
kali makan makan
- Pasien terlihat masiih kesulitan menelan
4. 15.00 D0055 Pasien mengatakan tiap malam - Pasien tampak gelisah Masalah belum Lanjtkan intervensi
tidur kurang hanya 3 jam saja, - Pasien merasa pusing karna kurang tidur teratasi
pasien merasa belum terbiasa - Pasien banyak tidur di siang hari
dengan lingkungan di ruangan
5. 15.30 D0109 Pasien mengatakan semenjak - Badan pasien tampak kotor Masalah belum Lanjutkan intervensi
dirawat di RS belum ada mandi - Baju pasien tampak belum ada diganti teratasi
selama dirawat di RS

Hari /Tanggal: Sabtu, 30-09-202

NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya Paraf
Evaluasi Diagnosa (P)
NANDA
1. 09.00 D0027 Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien tampak tenang Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
benjolan pada leher kanan dan - P : nyeri bertambah saat beraktivitas sebagian
kiri berkurang - Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : di leher kiri kanan
- S : skala : 2 (sedang
- T : nyeri hilang timbul
- TTV : TD 108/72 mmhg, N 103 x/menit, R
22 x/menit, Temp : 36,7, SPO2 : 97%
room air

2. 09.15 D0005 Pasien mengatakan sesak sudah - Pasien tampak rileks Masalah teratasi Intervensi dihentikan
tidak ada lagi - Sesak tidak ada lagi
- TTV : TD 108/72 mmhg, N 103 x/menit, R :
22 x/menit, SPO2 97% room air
3. 09.40 00002 Keluarga pasien mengatakan - Makanan terlihat tidak dihabiskan Masalah belum Lanjutkan intervensi
pasien makan masih ½ porsi tiap - Pasien tampak lemah dan kurang nafsu teratasi 2,3,4,5,6 dan 8
kali makan makan
- Pasien terlihat masiih kesulitan menelan

4. 10.10 D0055 Pasien mengatakan sudah mulai - Pasien tampak tenang dan rileks Masalah teratasi Intervensi dihentikan
bisa tidur malam - Pasien tidak banyak tidur pada siang hari

5. 10.30 D0109 Pasien mengatakan badan sudah - Pasien terlihat segar Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
di seka tadi pagi - Baju pasien sudah diganti dengan yang baru sebagian

Banjarmasin, 29 September 2023

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Anita Agustina, Ns., M.Kep) (Erlina Astuti, S.Kep.,Ns )