ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PADA NY. M DENGAN CA BULI-BULI

DI RUANG EDELWEIS
RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:

Hylda Marryana 11194692111057

Nur Khaliesa 11194692111069
Rissa Alhusna 11194692111070

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis/ 07-04-2022
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 69 Tahun
Pendidikan : Sd
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 5 April 2022
Diagnosa Medis : CA Buli
Nomor Rekam Medik : 1-48-xxxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Pasien masuk ke rumah sakit untuk di kemoterapi, pada tanggal 5-04-2022 di
ruang kemoterapi Edelweis pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada
kaki kanan, skala nyerinya 7 (0-10), nyeri terjadi saat kaki digerakkan, nyerinya
seperti ditusuk-tusuk, pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri terjadi,
gelisah dan tidak mampu melakukan aktivitas. Pasien juga mengatakan tidak
bisa beraktivitas secara mandiri sehingga di bantu oleh keluarga dan perawat,
sebagian aktivitas makan dan minum dibantu, untuk kebersihan diri juga
dibantu. Pasien juga mengeluh sulit tidur karena tidak nyaman dengan
lingkungan yang asing baginya, dan merasa suhu ruangan terlalu dingin dan
merasa kurang terjaga privasi.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan merasakan penyakitnya kurang lebih 2 tahun yang lalu
pasien merasakan nyeri di bagian kaki kanan, awalnya pasien pergi berobat
kepuskesmas tetapi tidak mengalami perubahan yang membaik kemudian
dirujuk ke RS Ulin, di RS Ulin dokter melakukan pemeriksaan hingga di dapati
diagnose Ca Buli pada pasien, setelah itu dilakukanlah kemoterapi pada pasien.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga)

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya baik itu
hipertensi, Diabetes mellitus maupun asma

Genogram:

KET:

X = Meninggal

= = Laki-laki

= Perempuan

= Pasien
 5. Full Set Vital Sign
TD : 130\90mmHg
Nadi : 88 x/mnt (Irama : Reguler ; Pulse : teraba kuat)
Respirasi : 24 x/mnt (Irama : Reguler ; Kedalaman : normal)
T : 36,7 0C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4 ; V: 5 ; M: 6

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran Composmentis, keadaan umum lemah

2. Kulit
Kebersihan kulit bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit tidak sianosis maupun
ikterik, turgor kulit kembali dalam 2 detik, kulit lembab, kulit teraba hangat, tidak
ada keluhan lain.

3. Kepala dan Leher

Kepala dan leher bersih, struktur kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak
terdapat lesi, fungsi pergerakan leher baik klien dapat melakukan gerakan leher
antefleksi, dorsifleksi, rotasi ke kanan dan ke kiri serta lateral fleksi ke kanan
dan ke kiri, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan
JVP, tidak terdapat deviasi Trachea.

4. Penglihatan dan Mata

Konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera putih, tidak ada petechie, tidak terdapat
arkus sinilis dan eksoptalmus, fungi penglihatan baik, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan, tidak tardapat strabismus dan perdarahan, tidak terdapat
peradangan dan tidak ada keluhan lain.

5. Penciuman dan Hidung

 Kebersihan hidung bersih, tidak terdapat paradangan dan mukus/sekret, fungsi
penciuman baik, tidak terdapat perdarahan, tidak ada sumbatan jalan nafas dan
tidak ada keluhan lain.

6. Pendengaran dan Telinga

Kebersihan telinga bersih, struktur telinga simetris kanan dan kiri, tidak terdapat
perdarahan dan peradangan, fungsi pendengaran baik tidak terdapat serumen /
cairan yang keluar dari telinga dan tidak ada keluhan lain.

7. Mulut dan Gigi

Kebersihan mulut bersih, keadaan gigi masih lengkap, keadaan mukosa/ bibir
kering, fungsi pengecapan baik klien dapat membedakan rasa asin, manis,
asam dan pahit, tidak terdapat perdarahan dan peradangan, fungsi bicara baik
klien dapat berkomunikasi lancer dengan orang lain dan tidak ada keluhan lain.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Paru-paru
1) Inspeksi : Struktur dada simetris, gerakan dada simetris, pola
pernafasan reguler, tidak menggunakan otot bantu nafas, tidak terdapat
lesi maupun kelainan pada dada.
2) Palpasi : Frekuensi pernafasan 22 x/menit, tidak terdapat nyeri
tekan, taktil fremitus vokal simetris kanan dan kiri.
3) Perkusi : Bunyi perkusi paru-paru sonor
4) Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler pada paru-paru kanan dan kiri,
tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.

CRT < 2 detik

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak terdapat asites.
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar timpani dan tidak ada hepato jugular
 10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak ada keluhan nyeri atau lesi pada
genitalianya, tidak terpasang kateter dan tidak ada keluhan lainnya.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Kebersihan ekstremitas atas dan bawah bersih, tidak terdapat kecacatan,
terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah kanan bagian atas, tidak dapat di
gerakkan karena terasa nyeri dan terdapat edema. Fungsi pergerakan
ekstremitas lainnya baik klien dapat melakukan gerakan ekstremitas atas dan
bawah fleksi dan ekstensi CRT (Capillary Refilling Time) kembali dalam 2 detik,
akral dingin dan lembab.
R L
5 5

1 5

0. :Paralisis total.
1. :Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot.
2. :Gerakan otot penuh menentang gravitasi, dengan sokongan.
3. :Gerakan normal menentang gravitasi.
4. :Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
tahanan.
5. :Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan
penuh.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : Pasien tidak mampu merawat dirinya secara mandiri, untuk
aktivitas
kebutuhan sehari-hari seperti makan, mandi, mobilisasi, beribadah
dibantu oleh anak dan suaminya. Karena pasien apabila bergerak
merasa sakit di kaki kanan nya sehingga pasien hanya berbaring
saja di tempat tidur.
Di RS : Saat di rumah sakit pun seluruh aktivitas sehari-hari juga di bantu
oleh suami, anak dan perawat yang bertugas.
 Kemampuan Perawatan Diri Klien Selama di Rumah Sakit
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan dan Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulansi\ROM

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

2. Pola Istirahat dan Tidur

Di Rumah : Pasien tidur pada malam hari pukul 22.00-05.00 WITA selama ‡ 7
jam dan pada siang hari kadang juga tertidur. Pasien menghabiskan
istirahat dirumah, klien tidak mengkonsumsi bat khusus untuk tidur,
tidak mengalami gangguan tidur dan tidak ada keluhan lain.
Di RS : Pasien tidur pada malam hari sering terbangun tengah malam
karena gelisah dan badan terasa sakit, juga mengeluh sulit tidur
karena tidak nyaman dengan lingkungan yang asing baginya , dan
merasa suhu ruangan terlalu dingin dan merasa kurang terjaga
privasi., pada siang hari klien kadang tidur, Pasien menghabiskan
istirahat di tempat tidur.

3. Personal Hygiene
Di Rumah: Pasien mengatakan mandi 2x sehari, sikat gigi 2 x/hari, dan rajin
keramas 2 x/minggu dan dibantu oleh keluarga
 Di RS : Pasien melakukan perawatan diri dan diseka 2x sehari dan
dibantu oleh keluarga.
4. Nutrisi
Di Rumah : Pasien makan 3 x/hari dengan jenis makanan yang terdiri dari
nasi, sayur, lauk pauk dan buah-buahan, pasien minum + 4-5
gelas/hari.
Di RS : Pasien makan 3 x/hari dengan jenis makanan yang terdiri dari
bubur, sayur, lauk pauk dan buah-buahan. Pasien dapat
menghabiskan makanan yang telah di sediakan rumah sakit. Pasien
minum ± 4 gelas/hari

5. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : Pasien BAB 1 x/hari setiap pagi dengan konsistensi feses lembek
kadang keras, berwarna kuning kecoklatan, berbau has serta tidak
terdapat lendir dan darah. Klien BAK ± 3-4 x/hari pada waktu yang
tidak tentu dengan konsistensi urine encer, dan tidak ada keluhan
nyeri saat BAB/BAK dan tidak ada keluhan lain.
Di RS : Selam di rumah sakit pasien tidak ada BAB, BAK + 3-4 x/hari,tidak
ada keluhan lain, Klien tidak terpasang DC.

6. Seksualitas
Tidak ada keluahn seksualitas, pasien berjenis kelamin perempuan dan memiliki
satu orang anak laki-laki.

7. Psikososial
Pasien menyadari keadaan dirinya yang sudah tua dan menderita penyakitnya,
pasien juga dapat berinteraksi secara baik dengan pasien lain yang ada di
ruangan dan perawat.

8. Spiritual
Pasien beragama islam, selama di rumah sakit pasien melakukan ibadah solat
dengan duduk, pasien selalu berdoa dan berikhtiar memohon kesembuhan
penyakitnya karena pasien menanggap penyakitnya adalah cobaan dari tuhan,
dan memiliki keyakinan yang kuat bahwa penyakitnya akan sembuh.
E. Data Fokus
Data Subjektif:
1. Pasien mengatakan nyeri di daerah kaki kanan bagian atas, nyerinya seperti
ditusuk-tusuk dan timbul bila kakinya di gerakkan
2. Pasien mengatakan aktivitas kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh suami dan
anaknya dari mandi, mobilisasi sampai makan dan minum.
3. Pasien mengatakan tidur pada malam hari sering terbangun tengah malam
karena gelisah dan badan terasa sakit.
4. Pasien mengeluh sulit tidur karena tidak nyaman dengan lingkungan yang asing
baginya , dan merasa suhu ruangan terlalu dingin dan merasa kurang terjaga
privasi.,
5. Pasien mengatakan pada siang hari klien kadang tidur, Pasien menghabiskan
istirahat di tempat tidur.

Data Objective:
1. Pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri terjadi, gelisah dan tidak mampu
melakukan aktivitas.
P : Saat digerakkan
Q : Terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki kanan bagian atas
S : Skala 7 ( 0-10 )
T : Hilang timbul ± 2 menit
2. Kebutuhan sehari-hari pasien selalu di bantu oleh suami dan anaknya, serta
perawat.
3. Kebutuhan personal hygiene juga di bantu oleh suami dan anaknya.
4. Pasien tampak kelelahan, terlihat mengantuk dan kurang semangat.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium (06-04-2022)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9.9 12.0 - 16.0 g/dl

Lekosit 9.6 4.0 - 10.5 ribu/ul

Eritrosit 4.19 4.00 – 5.30 Juta/ul

Hematocrit 30.5 37.0 - 47.0 %

Trombosit 590 150 - 450 ribu/ul

RDW-CV 21.2 12.1 - 14.0 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 72.8 75.0 - 96.0 fl

MCH 23.6 28.0 - 32.0 Pg

MCHC 32.5 33.0 – 37.0 %

HITUNG JENIS

Nuetrofil % 91.3 50.0 - 81.0 %

Limfosit % 7.1 20.0 - 40.0 %

Neutrofil# 8.70 2.50 - 7.00 ribu/ul

Limfosit# 0.70 1.25 - 4.00 ribu/ul

2. Pemeriksaan Abdomen (10-03-2022)
Kesimpulan:
Massa rend extra
Tak tampak metastatis intra hepatal
USG Kandung empedu, spleen, pancreas, ren sinistra, vesical urinaria tak
tampak kelainan

3. Pemeriksaan ekokardiografi transtorakal (01-03-2022)

Kesimpulan:
Dimensi ruang jantung normal
Fungsi sistolik global dan segmental LV baik dengan EF 55%
Fungsi diastolik LV baik
Fungsi sistolik RV baik
Katup-katup baik
 G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama Obat Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/ Efek Samping

(Isi) Pemberian Obat Kontaindikasi
1. Nacl 1000 Injeksi NaCI 0.9%. Larutan Indikasi: 1. Pembengkakan terutama
cc Setiap 500 garam NaCl 0,9 persen pada kaki
mL digunakan pada kondisi 2. Rasa kelelahan,
mengandun kekurangan natrium dan 3. Mulut kering,
g : 4,5 klorida, pengganti cairan 4. Infeksi pada daerah
Natrium isotonik plasma, juga penyuntikan
Klorida digunakan sebagai
(NaCl) Air pelarut sediaan injeksi.
untuk Kontraindikasi:
injeksi ad Kondisi dimana
500 mL. pemberian natrium klorida
dapat membahayakan.
Gagal Jantung Kongestif.
2. Dexametasone 1X1 Injeksi Dexametas Anti Indikasi: 1. Sakit perut
one 0.5 mg inflamasi antiradang yang 2. Sakit kepala
digunakan pada berbagai 3. Pusing
kondisi peradangan, 4. Nafsu makan meningkat
seperti reaksi alergi, 5. Sulit tidur
 penyakit autoimun, atau 6. Perubahan siklus
radang sendi. menstruasi
Kontraindikaisi: 7. Muncul jerawat
Infeksi jamur sistemik,
infeksi sistemik kecuali
diobati dengan anti infeksi
spesifik. Perforasi
membran gendang (otic).
Pemberian vaksin virus
hidup.
3. Difenhidramine 1X1 Injeksi Diphenhydr Antihistami Indikasi: 1. Ulut terasa kering
amine HCl n meredakan gejala akibat 2. Mengantuk
10 mg/ ml reaksi alergi, rhinitis 3. Pusing
alergi, dan common cold 4. Mual
Kontraindikasi: 5. Konstipasi.
Hipersensitivitas
4. Ondancentron 2X1 Injeksi Ondancentr Antiemetik Indikasi: 1. Bradikardia (denyut
on 4 mg Untuk mencegah serta jantung dibawah normal)
mengobati mual dan 2. Hipotensi
muntah yang bisa 3. Aritmia (gangguan irama
disebabkan oleh efek jantung)
samping kemoterapi, 4. Hipoksia (kekurangan
radioterapi, atau operasi oksigen)
 Kontraindikasi: 5. Peningkatan sementara
Hindari penggunaan pada enzim hati
pasien dengan kondisi: 6. Sakit kepala
Sindrom QT panjang 7. Sembelit
bawaan, Pasien yang 8. Sensasi terbakar pada
memiliki riwayat kepala dan ulu hati
hipersensitif terhadap (epigastrium)
ondansentron 9. Sedasi
10. Diare

11. Nyeri dada

12. Penglihatan kabur
sementara (karena
injeksi ntravena cepat)
13. Perubahan EKG

5. Gemcitabine 1X1 Injeksi Gemcitabin Antikanker Indikasi: 1. Kulit pucat, mudah

e 1000 mg sebagai obat antikanker memar atau perdarahan.
yang digunakan pada 2. Kencing lebih sedikit dari
berbagai macam kanker biasanya atau tidak
stadium lanjut. sama sekali;
Kontraindikasi: 3. Mual, nyeri perut bagian
Hindari pemakaian pada atas, gatal-gatal,
pasien demam kuning kehilangan nafsu makan,
 dan sedang urine gelap, tinja
menggunakan vaksin berwarna tanah liat, sakit
kuning (menguningnya
kulit atau mata).
4. Nyeri dada atau
perasaan berat, nyeri
menyebar ke lengan
atau bahu, mual,
berkeringat, perasaan
sakit yang umum;
5. Mati rasa.
6. Sakit Kepala.

6. Furosemide 1X1 Injeksi Furosemide Diuretik Indikasi: 1. Haus

40 mg Edema akibat gangguan 2. Hiperurisemia
jantung, hati dan ginjal, 3. hipokalemia,
serta hipertensi. 4. hiponatremia,
Kontraindikasi: 5. sakit kepala
Obat ini tidak boleh 6. mengantuk
diberikan kepada pasien 7. kram otot
dengan kondisi: 8. hipotensi
Hipersensitif terhadap 9. mulut kering
Furosemide dan 10. haus
Sulfonamide. Anuria atau 11. lemah
gagal ginjal. Memiliki 12. lesu
penyakit Addison. 13. gelisah
Mengalami Hipovolema 14. oliguria
atau dehidrasi. Keadaan 15. gangguan saluran cerna
prekomatosa yang
berhubungan dengan
sirosis hati.
II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds :
Infiltrasi Kronis Nyeri Kronis
- Pasien mengatakan nyeri
di daerah kaki kanan
bagian atas, nyerinya
seperti ditusuk-tusuk dan
timbul bila kakinya di
gerakkan

Do :
- Pasien tampak meringis
kesakitan saat nyeri
terjadi, gelisah dan tidak
mampu melakukan
aktivitas.
P : Saat digerakkan
Q : Terasa seperti ditusuk-
tusuk
R : Kaki kanan bagian atas
S : Skala 7 ( 0-10 )
T : Hilang timbul ± 2 menit
TD : 130\90mmHg
N : 88 x/mnt
R : 24 x/mnt
T: 36,7 0C

2. Ds : Nyeri Gangguan Mobilitas

fisik
- Pasien mengatakan
aktivitas kebutuhan
sehari-harinya di bantu
oleh suami dan anaknya
dari mandi, mobilisasi
sampai makan dan
 minum.

Do :
- Kebutuhan sehari-hari
pasien selalu di bantu
oleh suami dan anaknya,
serta perawat.
- Untuk pemenuhan BAK
dan BAB pasien
menggunakan diapers

R L
5 5

1 5
- Kemampuan perawatan
diri Dibantu orang lain
Kurangnya kontrol tidur Gangguan pola tidur
3. Ds :
- Pasien mengatakan tidur
pada malam hari sering
terbangun tengah malam
karena gelisah dan badan
terasa sakit.
- Pasien mengeluh sulit
tidur karena tidak nyaman
dengan lingkungan yang
asing baginya , dan
merasa suhu ruangan
terlalu dingin dan merasa
kurang terjaga privasi.,
- Pasien mengatakan pada
siang hari klien kadang
tidur, Pasien
menghabiskan istirahat di
 tempat tidur.

Do :
- Pasien tampak kelelahan
- Pasien terlihat mengantuk
dan kurang semangat.

III. Prioritas masalah

1. Nyeri Kronis b.d Infiltrasi Kronis (D.0077)
2. Gangguan Mobilitas fisik b.d Nyeri (D.0054)
3. Gangguan pola tidur b.d Kurangnya kontrol tidur (D. 0055)
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Nyeri Kronis b.d Infiltrasi Kontrol nyeri L.08063 Manajemen Nyeri (D.0077)
Kronis (D.0077) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
diharapkan tingkat nyeri menurun 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri
1. Melaporkan nyeri terkontrol dari skala
2. Identifikasi skala nyeri
3 (sedang) ke skala 5 (meningkat)
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Kemampuan mengenali onset nyeri
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dari skala 3 (sedang) ke skala 5
dan memperingan nyeri
(meningkat)
5. Identifikasi pengetahuan dan
3. Kemampuan mengenali penyebab
keyakinan tentang nyeri
nyeri dari skala 3 (sedang) ke skala 5
6. Identifikasi pengaruh budaya
(meningkat)
terhadap respon nyeri
4. Kemampuan menggunakan teknik
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
non-farmakologis dari skala 3
kualitas hidup
(sedang) ke skala 5 (meningkat)
8. Monitor keberhasilan terapi
5. Dukungan orang terdekat dari skala 3
komplementer yang sudah diberikan
(sedang) ke skala 5 (meningkat)
9. Monitor efek samping penggunaan
6. Keluhan nyeri dari skala 3 (sedang)
analgetik
ke skala 5 (menurun)
Terapeutik
7. Penggunaan analgesic dari skala 3
(sedang) ke skala 5 (menurun) 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
 hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Gangguan Mobilitas fisik Mobilitas Fisik (L.05042) Manajemen Dukungan Ambulasi
b.d Nyeri (D.0054) Setelah dilakukan tindakan keperawatan (1.06171)
diharapkan mobilitas fisik meningkat
Observasi
dengan kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas dari skala 3 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
(sedang) ke skala 5 (meningkat) fisik lainnya
2. Kekuatan otot dari skala 3 (sedang) 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ke skala 5 (meningkat) ambulasi
3. Rentang gerak (ROM) dari skala 3 3. Monitor frekuensi jantung dan
(sedang) ke skala 5 (meningkat) tekanan darah sebelum memulai
4. Nyeri dari skala 3 (sedang) ke skala 5 ambulasi
(menurun) 4. Monitor kondisi umum selama
5. Kecemasan dari skala 3 (sedang) ke melakukan ambulasi
skala 5 (menurun) Terapeutik
6. Kaku sendi dari skala 3 (sedang) ke 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
skala 5 (menurun) alat bantu (mis. tongkat, kruk)
7. Gerakan tidak terkoordinasi dari 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
skala 3 (sedang) ke skala 5 jika perlu
(menurun) 3. Libatkan keluarga untuk membantu
8. Gerakan terbatas dari skala 3 pasien dalam meningkatkan ambulasi
(sedang) ke skala 5 (menurun) Edukasi
9. Kelemahan fisik dari skala 3 (sedang) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
 ke skala 5 (menurun) ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
3. Gangguan pola tidur b.d Gangguan pola tidur (L.05045) Manajemen Gangguan pola tidur
Kurangnya kontrol tidur (D. Setelah dilakukan tindakan keperawatan (L.0517.4)
diharapkan tidak ada gangguan pola Observasi
0055)
tidur dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
1. Keluhan sulit tidur dari skala 3 2. Identifikasi faktor penggangu tidur
(sedang) ke skala 5 (meningkat) 3. Identifikasi makanan dan minuman
2. Keluhan sering terjaga dari skala 3 yang mengganggu tidur
(sedang) ke skala 5 (meningkat) 4. Mengidentifikasi obat tidur yang
3. Keluhan tidak puas tidur dari skala 3 dikonsumsi
(sedang) ke skala 5 (meningkat) Terapeutik
4. Keluhan pola tidur berubah dari skala 1. Modifikasi lingkungan
3 (sedang) ke skala 5 (meningkat) 2. Batasi waktu tidur siang
5. Keluhan istirahat tidak cukup dari 3. Fasiliotasi menghilangkan stress
skala 3 (sedang) ke skala 5 sebelum tidur
(meningkat) 4. Tetapkan jadwal rutin tidur
6. Kemampuan beraktivitas dari skala 3 5. Lakukan prosedur untuk
(sedang) ke skala 1 (meningkat) meningkatkan kenyamanan
 6. Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/ atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan tidur
3. Anjurkan menghindari makanan /
minuman yang menggangu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap
tidur REM
5. Anjarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur
6. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau
cara nonfarmakologi lainnya.

V. Implementasi Keperawatan
No Hari / No Implementasi Keperawatan Paraf
Tanggal Diagnosa

1. Kamis, I Observasi
7 April 2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri:
Pasien mengatakan nyeri dikaki kanan bagian atas
P: Saat digerakkan
Q: Terasa seperti ditusuk-tusuk
R: Kaki kanan bagian atas
S: Skala 7 (0-10)
T: Hilang timbul ± 2 minggu
2. Mengidentifikasi skala nyeri:
Skala 7 (Nyeri berat)

3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal:

Respon nyeri tampak meringis kesakitan
Terapeutik
1. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri:
Pasien diajarkan tehnik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi rasa nyeri,
anjurkan minum air hangat, berikan posisi senyaman mungkin yaitu posisi fowler

Edukasi
1. Menjelaskan penyebab nyeri:
Pasien dijelaskan bahwa penyebab nyerinya berasal dari penyakit, anjurkan pasien
untuk bed rest
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri:
Tehnik yang diajarkan relaksasi seperti napas dalam saat nyeri terjadi
2. Kamis, II Observasi
7 April 2022 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya:
Pasien mengeluh adanya nyeri
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi:
Pasien tidak mampu berpindah tempat secara mandiri
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi:
Keadaan umum tampak lemah
Terapeutik
1. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk):
Memfasilitasi aktivitas dengan memberikan bantuan alat seperti kursi roda
2. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu:
Membantu pasien dalam melakukan mobilisasi seperti mika/miki setiap 2 jam
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi:
Keluarga selalu terlibat dalam membantu pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi:
Pasien dijelaskan tujuan dan prosedur dilakukannya ambulasi seperti mika/miki
setiap 2 jam
2. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan:
Pasien diajarkan melakukan ambulasi sederhana seperti berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, dan berjalan sesuai toleransi pasien

3. Kamis, III Observasi

 7 April 2022 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur:
Pasien tidur pada malam hari sering terbangun tengah malam karena gelisah dan
badan terasa sakit, juga mengeluh sulit tidur karena tidak nyaman dengan
lingkungan sekitar
2. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur:
Faktor penggangu tidur adalah tempat yang asing bagi pasien, suhu ruangan yang
terlalu dingin, merasa kurang terjaganya privasi

Terapeutik
1. Memodifikasi lingkungan:
Mengatur suhu ruangan sesuai dengan kenyamanan pasien dan memasang
sampiran
2. Membatasi waktu tidur siang:
Waktu tidur siang pasien dibatasi
3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
Memposisikan pasien senyaman mungkin, mengatur suhu ruangan dan menjaga
privasi pasien

Edukasi
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit:
Pasien dijelaskan tujuan mengapa di anjurkan tidur yang cukup selama sakit
2. Menganjurkan menepati kebiasaan tidur:
Pasien dianjurkan selalu menepati pola kebiasaan tidur yang di atur oleh perawat

4. Jumat, I Observasi
8 April 2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri:
Pasien mengatakan nyeri dikaki kanan bagian atas
 P: Saat digerakkan
Q: Terasa seperti ditusuk-tusuk
R: Kaki kanan bagian atas
S: Skala 6 (0-10)
T: Hilang timbul ± 2 minggu
2. Mengidentifikasi skala nyeri:
Skala 6 (Nyeri sedang)

Terapeutik
1. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri:
Pasien diajarkan tehnik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi rasa nyeri,
anjurkan minum air hangat, berikan posisi senyaman mungkin yaitu posisi fowler

Edukasi
1. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri:
Mengajarkan memberikan kompres hangat pada bagian yang terdapat nyeri

5. Jumat, II Observasi
8 April 2022 1. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi:
Keadaan umum membaik
Terapeutik
1. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk):
Memfasilitasi aktivitas dengan memberikan bantuan alat seperti kursi roda
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi:
Keluarga selalu terlibat dalam membantu pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Edukasi
 1. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan:
Pasien diajarkan melakukan ambulasi sederhana seperti berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, dan berjalan sesuai toleransi pasien
6. Jumat, III Observasi
8 April 2022 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur:
Pasien tidur pada malam hari sering terbangun tengah malam karena gelisah dan
badan terasa sakit, juga mengeluh sulit tidur karena tidak nyaman dengan
lingkungan sekitar

Terapeutik
1. Memodifikasi lingkungan:
Mengatur suhu ruangan sesuai dengan kenyamanan pasien dan memasang
sampiran
2. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan:
Memposisikan pasien senyaman mungkin, mengatur suhu ruangan dan menjaga
privasi pasien

Edukasi
1. Menganjurkan menepati kebiasaan tidur:
Pasien dianjurkan selalu menepati pola kebiasaan tidur yang di atur oleh perawat.
VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)

1. Kamis, Nyeri Kronis b.d S:

7 April 2022 Infiltrasi Kronis
- Pasien mengatakan nyeri di daerah kaki kanan bagian atas,
nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan timbul bila kakinya di gerakkan
O:

- Pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri terjadi, gelisah dan

tidak mampu melakukan aktivitas.
P : Saat digerakkan
Q : Terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki kanan bagian atas
S : Skala 7 ( 0-10 )
T : Hilang timbul ± 2 menit

TD : 130\90mmHg
N : 88 x/mnt
R : 24 x/mnt
T: 36,7 0C
 A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
E: Pasien masih tampak meringis kesakitan

2. Kamis, Gangguan S:
7 April 2022 Mobilitas fisik b.d
Nyeri - Pasien mengatakan aktivitas kebutuhan sehari-harinya di bantu
oleh suami dan anaknya dari mandi, mobilisasi sampai makan dan
minum.

O:

- Kebutuhan sehari-hari pasien selalu di bantu oleh suami dan

anaknya, serta perawat.
- Untuk pemenuhan BAK dan BAB pasien menggunakan diapers
 - Keadaan umum lemah
- Kemampuan perawatan diri Dibantu orang lain
R L
5 5
1 5
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
- Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
- Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
- Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
E: Kebutuhan pasien sepenuhnya masih di bantu oleh keluarga

3. Kamis, Gangguan pola S:

7 April 2022 tidur b.d
Kurangnya - Pasien mengatakan tidur pada malam hari sering terbangun tengah
kontrol tidur malam karena gelisah dan badan terasa sakit.
- Pasien mengeluh sulit tidur karena tidak nyaman dengan
lingkungan yang asing baginya, tetapi sudah nyaman dengan suhu
 ruangan yang sudah di atur oleh perawat
- Pasien mengatakan pada siang hari klien kadang tidur, Pasien
menghabiskan istirahat di tempat tidur.
O:

- Pasien tampak kelelahan

- Pasien terlihat mengantuk dan kurang semangat.
A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
I:
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- Memodifikasi lingkungan
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
- Menganjurkan menepati kebiasaan tidur
E: Pasien masih mengeluh sulut tidur

4. Jumat, Nyeri Kronis b.d S:

8 April 2022 Infiltrasi Kronis - Pasien mengatakan nyeri di kaki kanannya mulai berkurang, tetapi
masih merasa nyeri bila di gerakkan
O:
Pasien masih terlihat meringis kesakitan saat nyeri terjadi, tetapi pasien
sudah mulai mengikuti arahan dari perawat untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam apabila nyerinya timbul
Pasien mengatakan nyeri dikaki kanan bagian atas
 P: Saat digerakkan
Q: Terasa seperti ditusuk-tusuk
R: Kaki kanan bagian atas
S: Skala 6 (0-10)
T: Hilang timbul ± 2 minggu

TD : 130\80mmHg
N : 90 x/mnt
R : 23 x/mnt
T: 36,7 0C

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikkan pasien pulang

5. Kamis, Gangguan S:
8 April 2022 Mobilitas fisik b.d
Nyeri - Pasien mengatakan aktivitas kebutuhan sehari-harinya di bantu
oleh suami dan anaknya seperti mandi dan mobilisasi
- Pasien mengatakan untuk pemenuhan kebutuhan makan dan
minum sudah bisa di lakukan sendiri, tetapi untuk menyiapkan
makanan nya tetap dari anak atau suaminya
- Pasien mengatakan untuk BAB dan BAK dibantu oleh keluarga
menggunakan kursi roda
 O:

- Kebutuhan sehari-hari pasien masih di bantu oleh suami dan

anaknya, serta perawat.
- Keadaan umum membaik
- Untuk pemenuhan BAK dan BAB pasien dan keluarga sudah
mampu dan mau menggunakan kursi roda

R L
5 5

1 5

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikkan pasien pulang

6. Kamis, Gangguan pola S:

8 April 2022 tidur b.d -Pasien tidur pada malam hari sering terbangun tengah malam karena
Kurangnya gelisah dan badan terasa sakit, juga mengeluh sulit tidur karena tidak
kontrol tidur
nyaman dengan lingkungan sekitar.
-Pasien menatakan sudah nyaman dengan suhu ruangan yang di atur
oleh perawat
O:
-Pasien sudah terlihat rileks dan tenang dengan posisi yang di atur dan
 suhu ruangan yang di sesuikan dengan kenyamanan oleh pasien
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikkan pasien pulang
2. Discharge Planning
Tahap III
Fase Stabilisasi

Dilakukan
Kegiatan Tanggal
1. Penkes tentang cuci tangan 7-04-2022

2. Penkes tentang modifikasi 7-04-2022

lingkungan dan pola tidur
3. Diskusikan tentang rencana 8-04-2022
perawatan lanjutan pasien
a. Bantuan ADL

Banjarmasin, 16 April 2022

Kelompok V