UNIVERSITAS MUHAMADDIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI Ners
Jl. Karimata No 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 28-03-2019 Ruang : Bangau

Tgl. Pengkajian : 28-03-2019 No. Register : 132497

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn S Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 54 th Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan :
Agama : Islam Almat :
Suku / Bangsa : Madura / Indonesia
Bahasa : Madura Penanggung Jawab :
Pendidikan : Tidak sekolah Nama :
Pekerjaan : Alamat :
Status : Menikah
Alamat :

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada penis
C. RIWAYA PENYAKIT SEKARANG
Klien mengatakan nyeri pada penis, bengkak sejk 3 hari yang lalu dan kaki kiri luka serta
berbau, kaki bengkak sejak ± 1 bulan yang lalu dan tidak terasa.
Upaya yang dilakukan
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

Genogram :

Keterangan : : Laki laki

: Perempuan

x : Meninggal
: Pasien
: Tinggal satu rumah

F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit :

-
G. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi Dan tata Laksana Kesehatan

2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
- Frekuensi 3x/ hari 3x / hari
- Jenis Nasi, Lauk, Air Putih, Kopi Bubur kasar,lauk, air putih
- Porsi 1 porsi habis ½ porsi
- Total Konsumsi 2000 kkal / hari 1000 kkal / hari
- Keluhan - Tidak nafsu makan
3. Pola Eliminasi
BAK :
 Sebelum sakit klien BAK 5-6 x/hari, pancaran kuat, jumlah +/- 250cc 1kali BAK ,
bau amoniak, warna kuning, prasaan setelah BAK lega , total urin +/- 1500 –
2000cc.
 BAB :
 Sebelum sakit klien BAB 1x /hari pagi, konsistensi lunak, bau khas, warna kuning
kecoklatan.
 Saat sakit klien BABs, lunak, busuk, warna feses kuning.
4. Pola Ativitas
Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
Mobilitas rutin Jalan sekitar rumah Bed rest
Waktu senggang Nonton tv Bed rest
Berpakaian Mandiri Tergantung penuh
Berhias Mandiri Tergantung penuh
Toileting Mandiri Tergantung penuh
Makan dan minum Mandiri Tergantung penuh
Tingkat ketergantungan Mandiri Tergantung penuh
5. Pola istirahat tidur
Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit
Jumlah jam tidur siang 2 jam -
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 2 - 3 jam
Pengantar tidur - -
Gangguan tidur - Sering terbangun
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa mengantuk

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klie saat berbicara jelas, melihat perawat, mengikuti perintah perawat
7. Pola hubungan peran
Hubungan klien dengan kluarga dan lingkungan sekitar terjalin dengan harmonis
8. Pola fungsi seksual – seksualitas
Klien menikah, dan telah memiliki ? orang anak, klien tinggal berdua dengan istri.
9. Pola mekanisme koping
Klien jika terjadi masalah biasanya berdiskusi dengan kluarga terutama dengan suami
10. Pola nilai dan kepercayaan
 Sebelum sakit klien beribadah, berpuasa dan zakat rutin, belum melaksanakan haji.
 Saat sakit klien tidak pernah melaksanakan solat dan tidak tahu cara solat dengan
berbaring.
H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)
Klien saat diperiksa secara kooperatif dengan perawat tanpa perlawanan, klien ingin cepat
sembuh dan berkumpul dengan istri beserta cucunya.
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/penampilan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Metis G C S : 4-5-6
BB sebelum sakit : kg TB : 154
BB saat ini : kg BB :
Tanda Tanda vital :
TD : mmhg Suhu : 36,2 drajat celcius
N : x/mnt RR : 25
2. Kepala
I : rambut beruban, tidak ada lesi, tekstur lembut, distribusi normal, berminyak dan bau
P : nyeri tekan -
P : bentuk kepala simetris., hidung bersih, dapat mencium dengan tajam. Mata :
konjungtifa anemis, telinga bersih, luka - . Bibir luka –
3. Leher
Leher simetris, tidak ada bekas luka, nyeri tekan –
4. Thorax
I : pergerakan dada normal, dada simetris, otot bantu + , RR 25x/menit
P: Sonor, nyeri tekan - , fakal fremitus –
P: Gerakan dada reguler
A: suran nafas ada whezing dibagian paru sebelah kiri.
Pemeriksaan Jantung
Ictus cordis pada ICS 4-5, suara jantung S1 S2 (lubdup)
5. Pemeriksaan jantung
I : Ictus cordis
P : Massa –
P : Pekak
A : S1 – S2 Tunggal
6. Abdomen
I : supel
A : BU 15 x/ menit
P : Nyeri tekan -
 P : Tympani, tidak ada luka
7. Tulang belakang
Lordosis -, linfosis -, skidiosis –
8. Ekstrimitas
Tonus otot:5 5, ektermitas odem -
4 5
Tangan terpasang infus.
9. Integumen
Turgor kulit < 2 detik, kulit kering, kulit kotor
10. Genetelia dan anus
11. Pemeriksaan neorologis
Tanda kaku kuduk -, kering +, lesegue -, brudzinki –
12. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TGL 28 – 03 – 2019
TGL JENIS PEMERIKSAAN NILAI NILAI NORMAL
28/03/19 Darah Lengkap
HB 9,5 L: 13,4-17,7 ; P: 11,4-15,1 gr/dl
Lekosit 14.000 14,0-17,4 g/dl
MCV 72,5 86-110 fl
MCH 25,5 26-38 pg
MCHC 35,5 31-37 g/dl
PCV/Hematokrit 27% 42-52% 36-48%
Trombosit 706.000 150.000-350.000/mm2
28/03/19 SGOT 20 L: 37 ; P: 31 U/L (37 C)
SGPT 14 L: 43 ; P: 36 U/L (37 C)
GDA 601 140 mg/dl
28/03/19 URINE LENGKAP
PH 7,0 4,6-80
BJ 1,010 1,016-1,022
BLOOD Positif Negatif
Urobilin Negatif Negatif
Protein Positif 1 Negatif
Reduksi Positif 4 Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Eritrosit 6-8 2-3 sel/lpb
 Lekosit 3-4 4-5 sel/lpb
Epithel 2-3 4-5 sel/lpb

13. TERAPI
NO Nama obat Rute Dosis
1
2
3
4

28 – 03 2019
Mahasiswa

Kelompok 6