BAB III

TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian Keperawatan
A. Identitas Umum
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. A. Yani no. 56, Malang
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan terakhir : Petani
Tgl. Masuk : 20 September 2021
Tgl. Pengkajian : 20 September 2021
Dx. Medis : Post Op Craniotomy (Space-Occupying Lesion/SOL)
2. Identitas Keluarga Terdekat
Nama : Ny. Z
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan klien : Istri
B. Pengkajian Primary Survey
1) Airway
Jalan nafas ada sekret kental produktif berwarna putih. Pada jalan nafas
terpasang ETT, pasien terpasang OPA. Klien juga terpasang NGT
dengan warna cairan coklat. Kondisi NGT terpasang dengan rapi dan di
fiksasi dengan plester
2) Breathing
Respirasi memakai ventilator dengan settingan PC-BPAP, PC/PS:
12/12, PEEP: 5, RR dari Ventilator 15x/i dan RR dari pasien 12 x/i,
Vti : 504 dan MV (Minute Volume) : 4,39. Tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan. Irama nafas tidak teratur, kedalaman tidar teratur,
suara nafas ronkhi.
3) Circulation
Tekanan darah 142/98 mmHg, nadi 89 x/i, S: 370 Celcius. Tidak ada
distensi vena jugularis. Klien tampak gelisah. Capilary refil time <2
detik. Dari hasil Laboratorium didapatkan Hb: 11,6 g/dL..
4) Disability
Pada saat dilakukan pengkajian kesadaran klien somnolen dengan GCS:
8 (E3 M5Vett). Besar pupil 2 mm. Reaksi cahaya terhadap cahaya ada.
Klien bedrest total.
C. Pengkajian Secondary Survey
1) Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama
Klien merupakan rujukan dari RS A dengan keluhan sakit kepala hebat
semenjek 1 hari sebelum di rujuk ke RS B. Keluarga mengatakan klien
sudah merasakan keluhan kurang lebih 2 bulan yang lalu. Klien juga
kejang kurang lebih 30 menit. Kejang di seluruh tubuh dengan mata
mendelik. Klien sudah kejang sebanyak 3 kali sebelum masuk rumah
sakit.
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
Saat dikaji, keluarga mengatakan klien telah dilakukan pembedahan
craniotomy dengan diagnosa SOL pada tanggal 18 September 2021. Dari
data objektif didapatkan, GCS: 8 (E3 M5Vett). Jalan nafas ada sekret
kental produktif berwarna putih. Pada jalan nafas terpasang ETT, pasien
terpasang OPA. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. Irama
nafas tidak teratur, kedalaman tidar teratur, suara nafas ronkhi. Tidak ada
distensi vena jugularis. Klien tampak gelisah dan mukosa kering. Pada
kepala tampak luka operasi di sebelah kanan. Luka di tutup dengan kasa.
Kondisi kasa basah. Luas luka lebih kurang 6 cm dengan banyak jahitan
5 buah. Terpasang drain pada kepala dengan cairan yang keluar berwarna
merah. Cairan yang keluar lebih kurang 110 cc dalam sehari. Klien
terpasang NGT dengan warna cairan coklat. Kondisi NGT 61 terpasang
dengan rapi dan di fiksasi dengan plester. Klien bedrest total. Keluarga
mengatakan masih belum ada perubahan pada klien. Keluarga
mengatakan klien tidur berdengkur. Keluarga mengatakan pernafasan
klien di bantu oleh alat. Keluarga mengatakan klien tampak pucat dan
badannya terasa dingin.
 P (Provokasi) : adanya tumor yang menekan ruang intrakanial
yang menyebabkan lesi dan harus dilakukan pembedahan yaitu
craniotomy
 Q (Qualitatif) : -
 R (Regio) : Nyeri di bagian kepala
 S (Skala) :-
 T (Time) : lebih kurang 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.
Keluhan yang dirasakan hilang timbul.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Keluarga mengatakan Tn.S mempunyai riwayat jatuh sewaktu umur 30 an
dan kepala Tn.S terbentur tapi tidak sampai dirawat serta Tn.S juga
memiliki riwayat hipertensi semenjak 1 tahun yang lalu tapi tidak terkontrol.
Keluarga Tn.S mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan
ataupun pada obat-obatan serta udara dingin atau panas. Keluarga
mengatakan mengatakan sewaktu kecil imunisasi Tn.S tidak lengkap tapi
tidak ingat imunisasi apa yang belum lengkap. Keluarga mengatakan Tn.S
memiliki kebiasaan merokok. Sebelum di bawa ke rumah sakit sebelumnya
Tn.S hanya mengkonsumsi obat kampung dan tidak ada ke pelayanan
kesehatan
E. Riwayat Keluarga
Keluarga Tn.S mengatakan di keluarga tidak ada memiliki riwayat /penyakit
keturunan dan juga tidak pernah mengalami penyakit yang dengan Ny.Z
sekarang ini
GENOGRAM

F. Pola Aktifitas-Latihan
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 2
Keterangan : mandiri : 0, dibantu sebagian : 1, dibantu orang lain : 2, dibantu
orang/peralatan : 3, ketergantungan/tidak mampu : 4
G. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Jenis diit/makanan Makanan Padat Makanan Cair
 Frekuensi/pola 2-3 kali 3 kali
 Porsi yg dihabiskan Habis Habis
 Komposisi menu Nasi Diet MBFi
 Pantangan - -
 Napsu makan Tetap Tetap
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir - -
 Jenis minuman Air Putih Air putih
 Frekuensi/pola minum 7-8 kali/hari 5-7 kali/hari
 Gelas yg dihabiskan 7-8 gelas/hari 5-7 gelas/hari
 Sukar menelan (padat/cair) - -
 Pemakaian gigi palsu (area) - -
 Riw. masalah penyembuhan luka - -
H. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali/hari 1 kali/hari
- Konsistensi Lunak Lunak
- Warna & bau Kuning ,berbau khas Kuning ,berbau khas
- Kesulitan - -
- Upaya mengatasi - -
 BAK:
- Frekuensi/pola +6-7 kali/hari +4-5 kali/hari
- Warna & bau Jernih,berbau khas Jernih,berbau khas
- Kesulitan - Bed rest
- Upaya mengatasi - Menggunakan pempers
dan terpasang kateter
I. Pola Tidur-Istirahat
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d… 12.00 – 14.00 -
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman -
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d… 21.00 – 05.00 -
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman -
- Kebiasaan sblm. tidur - -
- Kesulitan - Penurunan kesadaran
- Upaya mengatasi - -
J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : somnolen 8 (E3M5Vett)
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 142/98 mmHg
- Suhu : 36,5 oC
- Nadi : 89 x/menit
- RR : Memakai ventilator dengan settingan PC-
BPAP, PC/PS: 12/12, PEEP: 5, RR dari Ventilator
15x/i dan RR dari pasien 12 x/i, Vti : 504 dan MV
(Minute Volume) : 4,39
2. Pengkajian Head to Toe
a. Kepala
I : Tampak luka bekas operasi pada kepala sebelah kanan klien, luas luka
lebih kurang 6 cm dengan banyak jahitan 5 buah dan terpasang drain dengan
cairan yang keluar berwarna merah. Cairan yang keluar lebih kurang 110 cc
dalam sehari. Luka di tutup dengan kasa. Kondisi kasa basah.
P : Tidak terdapat pembengkakan pada kepala, bekas operasi terasa lunak.
b. Mata
I : Tidak ada tampak luka pada daerah sekitar mata
P : Ukuran pupil (2 mm). Reaksi terhadap cahaya ada, conjuntiva pucat,
tidak ada edema pada palpebra, palpebra tertutup, sklera tidak ikterik 66
c. Hidung
I : Klien tampak terpasang NGT dengan warna cairan coklat, kondisi NGT
terpasang dengan rapi dan di fiksasi dengan plester hidung tampak bersih,
tidak ada perdaahan pada hidung
P : Tidak ada pembengkakan pada daerah hidung
d. Mulut
I : Mukosa bibir tampak kering, mulut tampak terpasang ETT dan OPA,
mulut tampak kotor, gigi tidak lengkap
P : Tidak ada pembengkakan di sekitar mulut
e. Leher
Tidak ada pembengkakan pada kelenjer tyroid dan tidak ada kelainan yang
ditemui.
f. Dada
I : Dada tampak simetris, gerakan sama kiri dan kanan, tidak ada tampak
luka atau lesi, tampak terpasang elektroda kardiogram,
P : Tidak ada pembengkakan
P : Sonor diseluruh lapang paru
A : Suara nafas ronchi, irama tidak teratur
g. Kardiovaskuler
I : Arteri carotis normal , tidak terdapat ditensi vena jungularis, ictus cordis
tidak terlihat
 P : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial lateral mid clavicula sinistra
P : Batas atas jantung : ICS II parasternal sinistra, batas kanan jantung :
linea parasternal dextra, batas kiri jantung : midclavicula sinistra 67
A : S1 dan S2 normal reguler, tidak ada suara jantung tambahan seperti
gallop
h. Abdomen
Inspeksi : Perut pasien tampak datar, tidak ada lesi pada abdomen
Auskultasi : Bising usus terdengar 12 x/i
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada abdomen
Perkusi: Timpani
i. Genitouria
Ada penggunaan kateter, kondisi kateter terpasang dengan rapi dan kuat
serta tidak ada kebocoran pada selang kateter. Jumlah urine dalam sehari
lebih kurang 1200 cc dan warnanya kuning. Bau urine klien seperti bau
obat.
j. Ekstremitas
Tidak terdapat edema pada ekstremitas. Klien bedrest total. Akral dingin.
Tidak terdapat luka atau jejas pada ekstremitas. Capilary refil time <2 detik.
Rentang kekuatan otot: 2222 2222
2222 2222
k. Kulit
Warna sawo matang, kulit klien tampak kering, temperature dingin, tidak
terdapat cyanosis, pasien tampak pucat
K. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HGB 11,6 g/dl (Rendah) 13 g/dl - 16 g/dl
RBC 3,94 (Rendah) 4,5 - 5,5
HCT 35,9% (Rendah) 40,0 – 48,0 %
WBC 17,49 (Tinggi) 5,0 – 10,0
PLT 320 (Normal) 150- 400
Kalium 3,63 mg/dl (Rendah) 3,5 – 5,5 mEq/dl
Natrium 151,0 mEq/l (Tinggi) 135 – 147 mEq/l
Khlorida 121,2 mEq/l (Tinggi) 100 – 106 mEq/l
L. Terapi
a. Cairan Intravena
- Tramadol drip 1,2
- Morphin 0,5
- RL 40 tts/i
b. Obat Intravena
- Ceftriaxon 2 x 1 amp - Kalnex 3 x 1 amp
- Ranitidin 2 x 1 amp - Manitol 4 x 100 mg
- Phenitoin 3 x 1 amp - Vit K 3 x 1 amp
- Dexamethason 4 x 1 amp - Ventolin 4 x 1 amp
- PCT k/p
 3.2 Analisa Data
Nama Klien : Tn. S
Umur : 49 tahun
MASALAH
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. Data Subjektif Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan Nafas
 Keluarga mengatakan klien tidur Tidak Efektif
berdengkur.
Data Objektif
 Jalan nafas ada sekret kental
produktif berwarna putih.
 Irama nafas tidak teratur, kedalaman
tidar teratur, suara nafas ronkhi
 RR dari Ventilator 15x/i dan RR dari
pasien 12 x/i
2. Data Subjektif Gangguan Neurologis Pola Nafas Tidak
 Keluarga mengatakan pernafasan Efektif
klien di bantu oleh alat
Data Objektif
 Respirasi memakai ventilator dengan
settingan PC-BPAP, PC/PS: 12/12,
PEEP: 5, RR dari Ventilator 15x/i
dan RR dari pasien 12 x/i, Vti : 504
dan MV (Minute Volume) : 4,39.
 Irama nafas tidak teratur, kedalaman
tidar teratur
3. Data Subjektif Kehilangan Cairan Hipovolemia
- Aktif
Data Objektif
 Tekanan darah 142/98 mmHg
 Terpasang drain pada kepala dengan
cairan yang keluar berwarna merah.
Klien terpasang NGT dengan warna
cairan coklat.
 Urine dalam sehari lebih kurang1200
cc
 HGB : 11,6 g/dL ;RBC : 3,94
 Klien tampak pucat dan badannya
terasa dingin
4. Data Subjektif Efek Prosedur Invasif Resiko Infeksi
 Keluarga mengatakan klien telah
dilakukan pembedahan craniotomy
 dengan diagnosa SOL pada tanggal
18 September 2021
Data Objektif
 Pada kepala tampak luka operasi di
sebelah kanan Luka di tutup dengan
kasa. Kondisi kasa basah. Luas luka
lebih kurang 6 cm dengan banyak
jahitan 5 buah.
 Terpasang drain pada kepala dengan
cairan yang keluar berwarna merah
 WBC : 17,49
 3.3 Daftar Diagnosis Keperawatan
Nama Klien : Tn. S
Umur : 49 tahun
Tanggal Tanggal
No. Dx Diagnosis Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 20 September
Atau berhubungan dengan Sekresi yang 2021
D.0001 Tertahan
2 Pola Nafas Tidak Efektif 20 September
Atau berhubungan dengan Gangguan 2021
D.0005 Neurologis
3 Hipovolemia berhubungan dengan 20 September
Atau Kehilangaan Cairan Aktif 2021
D.0023
4 Resiko Infeksi berhubungan dengan 20 September
Atau Efek Prosedur Invasif 2021
D.0142
3.4 Perencanaan Keperawatan
Nama Klien : Tn.S
Umur : 49 tahun
No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan intervensi
Atau keperawatan selama 3 x 24 jam maka
D.0001 Bersihan Jalan Nafas Meningkat
dengan kriteria hasil:
1. Produksi sputum menurun (5)
2. Wheezing menurun (5)
3. Dispnea membaik (5)
4. Frekuensi nafas membaik (5)
2 Setelah dilakukan intervensi
Atau keperawatan selama 3 x 24 jam maka
D.0005 Pola Nafas Membaik dengan kriteria
hasil:
1.
2.
menurun (5)
3.
4.
3 Setelah dilakukan intervensi
Atau keperawatan selama 3 x 24 jam maka
D.0023 Status Cairan Membaik dengan
kriteria hasil:
1. Turgor kulit meningkat (5)
2. Output urine meningkat (5)
3. Tekanan darah membaik (5)
4. Intake cairan membaik (5)
4 Setelah dilakukan intervensi
Nama dan
Rencana Tindakan
Paraf
Manajemen Jalan Nafas
1. Tindakan Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman, usaha nafas)
 Moitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, rinkhi
kering)
 Monitor sputum(jumlah,warna,aroma)
2. Tindakan Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen,jika perlu
Manajemen Jalan Nafas
1. Tindakan Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman, usaha nafas)
 Moitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum(jumlah,warna,aroma)
2. Tindakan Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen,jika perlu
Manajemen Hipovolemia
1. Tindakan Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia
 Monitor intake dan output cairan
2. Tindakan Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
3. Tindakan Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
Pencegahan Infeksi
 Atau keperawatan selama 3 x 24 jam maka
D.0142 Tingkat Infeksi Menurun dengan
kriteria hasil:
1. Drainase purulen menurun (5)
2. Kadar sel darah putih membaik
(5)
1. Tindakan Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Tindakan Terapeutik
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Tindakan Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi,jika perlu
 3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Tanggal
No. Dx. Implementasi
dan Waktu
20 September 1  Monitor pola nafas
2021/09.00 (frekuensi,kedalaman,
usaha nafas)
 Moitor bunyi nafas
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum
(jumlah,warna,aroma)
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
20 September 2  Monitor pola nafas
2021/09.45 (frekuensi,kedalaman,
usaha nafas)
 Moitor bunyi nafas
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, rinkhi
kering)
 Monitor sputum
(jumlah,warna,aroma)
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas
 Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen,jika perlu
20 September 3  Periksa tanda dan gejala
Evaluasi
S : keluarga mengatakan klien tidur
masih berdengkur
O:
 Ventilator telah di buka dan
klien terpasang NRM 4L
 Secret tampak berwarna putih
 TTV : RR= 86 x/i
 Terdapat secret pada jalan nafas
klien
 Suara nafas ronchi
 Pada jalan nafas terpasang ETT
dan pasien terpasang OPA.
A : Masalah Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : keluarga mengatakan klien tidur
masih berdengkur
O:
 Ventilator telah di buka dan
klien terpasang NRM 4L
 Secret tampak berwarna putih
 TTV : RR= 86 x/i
 Terdapat secret pada jalan nafas
klien
 Suara nafas ronchi
 Pada jalan nafas terpasang ETT
dan pasien terpasang OPA.
A : Masalah Pola Nafas Tidak Efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : keluarga mengatakan klien masih
2021/10.00 hipovolemia terlihat pucat dan badan dingin
 Monitor intake dan output O:
cairan
 Terpasang drain pada kepala
 Hitung kebutuhan cairan
 Kolaborasi pemberian dengan cairan yang keluar
cairan IV isotonis berwarna merah. TTV: TD =
138/72 mmHg
 Cairan Input: 2285; Output :
1316 Akral dingin, warna kulit
pucat.
 HGB : 11,6 g/dL; RBC : 3,94
A : Masalah Hipovolemia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
20 September 4  Monitor tanda dan gejala S : keluarga mengatakan luka telah di
2021/10.45 infeksi lokal dan sistemik bersihkan perawat
 Berikan perawatan kulit O:
pada area edema  Pada kepala tampak luka operasi
 Cuci tangan sebelum dan di sebelah kanan
sesudah kontak dengan  Terpasang drain pada kepala
pasien dan lingkungan dengan cairan yang keluar
pasien berwarna merah
 Kolaborasi pemberian  WBC : 15,49
imunisasi,jika perlu A : Masalah Resiko Infeksi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
21 September 1  Monitor pola nafas S : keluarga mengatakan klien tidur
2021/09.00 (frekuensi,kedalaman, masih berdengkur
usaha nafas)
O:
 Moitor bunyi nafas
tambahan (mis. gurgling,  Ventilator telah di buka dan
mengi, wheezing, ronkhi klien terpasang NRM 4L
kering)
 Secret tampak berwarna putih
 Monitor
sputum(jumlah,warna,  TTV : RR= 86 x/i
aroma)  Terdapat secret pada jalan nafas
 Pertahankan kepatenan
klien
jalan nafas
  Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
21 September 2  Monitor pola nafas
2021/09.45 (frekuensi,kedalaman,
usaha nafas)
 Moitor bunyi nafas
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, rinkhi
kering)
 Monitor sputum
(jumlah,warna,aroma)
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas
 Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen,jika perlu
21 September 3  Periksa tanda dan gejala
2021/10.00 hipovolemia
 Monitor intake dan output
cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis
21 September 4  Monitor tanda dan gejala
2021/10.45 infeksi lokal dan sistemik
 Berikan perawatan kulit
 Suara nafas ronchi
A : Masalah Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : keluarga mengatakan klien tidur
masih berdengkur
O:
 Ventilator telah di buka dan
klien terpasang NRM 4L
 Secret tampak berwarna putih
 TTV : RR= 86 x/i
 Terdapat secret pada jalan nafas
klien
 Suara nafas ronchi
A : Masalah Pola Nafas Tidak Efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : keluarga mengatakan klien masih
terlihat pucat dan badan dingin
O:
 Terpasang drain pada kepala
dengan cairan yang keluar
berwarna merah. TTV: TD =
138/72 mmHg
 Cairan Input: 2285; Output :
1316 Akral dingin, warna kulit
pucat.
 HGB : 11,6 g/dL; RBC : 3,94
A : Masalah Hipovolemia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : keluarga mengatakan luka telah di
bersihkan perawat
O:
 pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
 Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu
22 September 1  Monitor pola nafas
2021/09.00 (frekuensi,kedalaman,
usaha nafas)
 Moitor bunyi nafas
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor
sputum(jumlah,warna,
aroma)
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
22 September 2  Monitor pola nafas
2021/09.45 (frekuensi,kedalaman,
usaha nafas)
 Moitor bunyi nafas
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, rinkhi
kering)
 Monitor sputum
(jumlah,warna,aroma)
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas
 Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15 detik
 Pada kepala tampak luka operasi
di sebelah kanan
 Terpasang drain pada kepala
dengan cairan yang keluar
berwarna merah
 WBC : 15,49
A : Masalah Resiko Infeksi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : keluarga mengatakan dahaknya
sudah berkurang
O:
 TTV: RR= 86 x/i.
A : Masalah Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif teratasi
P : Intervensi dihentikan
S : keluarga mengatakan dahaknya
sudah berkurang
O:
 TTV: RR= 86 x/i.
A : Masalah Bersihan Jalan Nafas
Tidak Efektif teratasi
P : Intervensi dihentikan
  Berikan oksigen,jika perlu
22 September 3  Periksa tanda dan gejala
2021/10.00 hipovolemia
 Monitor intake dan output
cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis
22 September 4  Monitor tanda dan gejala
2021/10.45 infeksi lokal dan sistemik
 Berikan perawatan kulit
pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
 Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu
S:-
O:
 Terpasang drain pada kepala
dengan cairan yang keluar
berwarna merah. TTV: TD =
138/72 mmHg
 Cairan Input: 3920; Output :
4967
 Akral hangat
 HGB : 12,6 g/dL; RBC : 4
A : Masalah Hipovolemia teratasi
P : Intervensi dihentikan
S : keluarga mengatakan luka telah di
bersihkan perawat
O:
 Luka tampak bersih
 WBC : 13,6
A : Masalah Resiko Infeksi teratasi
P : Intervensi dihentikan