FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

C. Struktur Keluarga
Nama :Ny. Y Pola Komunikasi : Baik  Disfungsional
Umur :21 tahun Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah 
Jenis Kelamin :Perempuan Ada Masalah
Suku :Jawa Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai 
Alamat :Jl. Raya Kambingan, Rt. 04, Rw Ada Konflik
01, Kec Tumpang, Kab Malang D. Fungsi Keluarga
No. Telp :0812345555xx Fungsi Afektif : Berfungsi  Tdk Berfungsi
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Sosial : Berfungsi  Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Ekonomi : Baik  Kurang Baik
Tahap Pertama Fungsi Perawatan Kesehatan :
Tugas Perkembangan Keluarga: - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
Dapat dijalankan  Tdk Dpt Dijalankan - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif  Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
_________________________________________
Daftar Anggota keluarga :
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1 Tn. Y 26 tahun L Suami SMA Pedagang
2 Ny. Y 21 tahun P Istri SMA Buruh
pabrik
3
4
5
6
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti  H. Spiritual:
Keluarga Besar Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Campuran Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya / Tidak
Pola Makan baik / kurang I. Psikososial:
Pola Minum baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Istirahat baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
dan zat adiktif Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
digunakan: Rumah sakit Obesitas Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan: Status gizi kurang Ya / Tidak
Klien memiliki minat belajar tentang pengetahuan
Keluarga Berencana (Program Hamil)
K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD: __________________ Nadi : ______ Pemeriksaan Laboratorium :
RR : __________________ - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :
BB dan TB __________________ Suhu : - Hb : - Kadar Asam Urat:
- Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi :______________________
Cemas Nyeri dada Tipe :______________________
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :______________________
Depresi Jantung berdebar Intensitas :______________________
Menarik diri
Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: Hydromamma (asam folat)

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom yang
sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum 
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan 
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, 
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar 
5. Naik turun tangga 
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 
7. Mengontrol buang air besar 
8. Mengontrol buang air kecil 
9. Olahraga/latihan fisik 
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi 

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Malang, Tgl.
Nama Perawat/Tanda tangan
 2. ANALISA DATA
No Data Fokus Penyebab Masalah
1 DS: Klien mengatakan sedang atau ingin - Kesiapan Peningkatan
melakukan program hamil (keluarga Pengetahuan
berencana) Keluarga Berencana

DO: Klien mengkonsumsi obat

Hydromamma (asam folat) untuk
program kehamilan

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )

1 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan dibuktikan dengan mengungkapkan minat
atau mempelajari tentang Keluarga Berencana
D.0113

II. PERENCANAAN
1. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga ( Perhitungan skor terlampir )
Prioritas Diagnosa keperawatan keluarga Skor
1
 Lampiran
SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan keluarga:
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
KRITERIA SKORE PEMBENARAN
1. Sifat masalah ( bobot 1 ) 1/3 Sifat masalah adalah

Skala : x1 = promosi kesehatan yaitu

3 = aktual 1/3 kesiapan peningkatan
2 = risiko
1 = sejahtera pengetahuan

2. Kemungkinan masalah dapat 2/2x Masalah mudah diubah

diubah ( bobot 2 )
1= 1 karena pasien memiliki
Skala : minat untuk menabah
2 = Mudah
1 = Sebagian pengetahuan tentang KB
0 = Tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah 3/3x1 Karena klien cukup aktif

(bobot 1)
=1 untuk mencari informasi
Skala :
3 = Tinggi
2 = Cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah ( bobot 1 ) 2/2x1 Karena pasien memiliki

Skala : =1 keinginan yang kuat untuk

2 = Berat , segera ditangani menambah informasi
1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan tentang KB

Jumlah Skore 3 1/3

2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tujuan umum dan Kriteria hasil Rencana tindakan
Diagnosis khusus
3. FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN/ KEMAJUAN KEPERAWATAN ( SOAPIE )
No Tanggal Perkembangan (SOAP) Tanda Tangan
Diagnosis