[Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]

Studi kasus klien dengan peritonitis

Tanggal pengkajian: 20 Maret 2021

I. IDENTITAS
Nama : Nn. A
Umur : 26 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Swasta.
Pendidikan : SMA
Alamat :
Alasan Dirawat: Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu. Operasi tanggal 17 Maret
2021

Keluhan Utama Sebelumnya:

Nyeri perut kanan bawah kemudian menyebar ke seluruh bagian perut. BAB mencret,
mual/muntah, badan panas dan kepala pusing.

Upaya yang telah dilakukan:

Dibawa ke Poliklinik RS Doris Sylvanus tanggal 16 Maret 2021. Kemudian disuruh MRS
untuk di operasi klien tidak mau. Satu hari dirumah keadaan klien tambah parah, kemudian
dibawa ke IRD langsung di operasi cyto.

Terapi/Operasi yang pernah dilakukan:

Explorasi laparatomi tanggal 17 Maret 2021

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu yang kemudian menyebar ke seluruh
tubuh. Klien ada merasa mual, muntah, badan panas. Sehari yang lalu BAB mencret 3x
warna kuning. BAK sedikit-sedikit, badan panas. Klien menjalani operasi tanggal 17
Maret 2021.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:

Waktu duduk/jalan terasa sangat nyeri, terutama di daerah luka operasi. Kepala terasa
pusing, mual, muntah, makan dan minum sedikit.

2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga:

Ibu klien mengidap gastritis kronis sampai sekarang.

Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien tinggal didaerah perumahan dengan lingkungan yang padat, kumuh dan kotor.

1
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]

Riwayat Kesehatan Lainnya

Klien Ibu (Keluarga Berencana)
Klien menggunakan KB suntik sudah 1,5 tahun tiap 3 bulan.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum:
Keadaan umum klien lemah, klien merasa nyeri sewaktu jalan/duduk. Klien ada
keluhan mual/muntah, nafsu makan berkurang bahkan tidak ada.

2. Tanda-tanda Vital:
Suhu 37,5oC/axilla, nadi 84x/menit, kuat dan teratur, tensi diukur dengan klien
berbaring pada lengan kanan, hasilnya= 110/90 mmHg, pernafasan normal, 20x/menit,
denyut jantung teratur.

3. Sistem Tubuh (Body Systems):

3.1 PERNAFASAN (B1: BREATHING)
Trachea : letaknya normal, terasa nyeri waktu nafas dalam.
Bentuk dada : simetris.
3.2 CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)
Ada keluhan pusing.
Suara jantung: normal.
Edema : tidak ada.
3.3 PERSYARAFAN (B3: BRAIN)
Kesadaran: compos mentis.
GCS : E= 4 V=5 M= 6
Total nilai: 15
Mata:
- Sklera: putih.
- Conjunctiva: pucat.
- Pupil : isokor.
Leher: tidak ada struma.

Persepsi Sensori
Pendengaran kiri : tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : tidak ada kelainan.
Perabaan : tidak ada kelainan.

3.4 PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)

Produksi urine: dalam 24 jam 1000 - 1200 ml, frekuensi 3 – 4x/hari.
Warna : kuning pekat. Bau: amoniak.

3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)

Mulut dan tenggorok: kering

2
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]

Abdomen : agak kembung.

Rectum : tidak ada kelainan.
BAB : 1x/hari, konsistensi agak encer.
Diet : nasi dan TKTP.

3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6: BONE)

Kemampuan pergerakan sendi: bebas, tidak ada gangguan.
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan.
- Bawah : tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: pucat.
- Akral : hangat.
- Turgor: cukup.

3.7 SISTEM ENDOKRIN

Terapi hormon: menggunakan KB suntik.
Riwayat pertumbuhan & perkembangan fisik : kelemahan.

3.8 REPRODUKSI
Perempuan:
Vagina : klien telah di sirkumsisi.
Uretra : tidak ada kelainan.
Payudara : tidak ada kelainan.
Axilla : tidak ada kelainan.
Siklus haid : hari ke-14, tidak ada kelainan.

3.9 PSIKOSOSIAL
Konsep diri:
Identitas
- Status klien dalam keluarga: istri.
- Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
- Kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya: puas.
Peran
- Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
- Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
- Posisi (dalam pekerjaan): tidak di PHK, tetap di bagian pembukuan & pe-
ngiriman barang.
- Status (dalam keluarga): tetap mampu berperan sebagai ibu bagi 1 orang anak
yang masih berusia 2 tahun.
- Tugas/pekerjaan: tetap mampu melaksanakan pekerjaan walaupun tidak tu-run
langsung ke lapangan untuk mengantar/mengamprah barang.
Harapan klien terhadap lingkungan:

3
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]

- Keluarga: klien berharap tetap dapat berperan sebagai ibu dan istri yang baik.
- Masyarakat: dapat aktif seperti semula mengikuti kegiatan karang taruna di
komplek perumahannya.
- Tempat/lingkungan kerja: tetap diterima oleh atasan dan teman sekerjanya.
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya:
Klien berharap agar dapat segera sembuh dan tidak terjadi komplikasi.
Harga diri
- Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.

Sosial/Interaksi
- Hubungan dengan klien: tidak kenal.
- Dukungan keluarga : aktif.
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
- Reaksi saat interaksi : defensif.
Lainnya: klien sering diam, setelah ditanya baru menjawab.
- Konflik yang terjadi terhadap: peran, karena klien merupakan penopang kelu-arga.

3.10 SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: berdoa.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: ibu dan suami.
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situ-asi
sakit saat ini: klien meyakininya.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien memper-
cayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Maret 2021:
- Leukosit : 13.800 x 1000/UL
- Hb : 14 gr %
- LED : 54 mm/jam.
- Albumin : 2,9 g/dl.
- Diff :
Seg : 76
Lym : 10
- Hematokrit : 46 %.

Terapi:
- Venflon.
- Ampicillin 1 gr 3x1 vial.
- Gentamycin 80 mg 2x1 vial..
- Metronidazol supp 3x1.
- Ketoprofen 100 mg 3x1 tab.

4
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]

- Ranitidin 3x1 tab.

- Sucralfat 3xCI.
- Diet: Nasi TKTP.

Tugas:
Berdasarkan data-data diatas, buat:
1. Analisa data

No Kelompok Data Kemungkinan Masalah

. (Subyektif & Obyektif) Penyebab Keperawatan
1. S:
O:

2. Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan data-data diatas

1) …
2) …
3) …
4) …
5) …
6) …

3. Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan data-data diatas

No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Rasional

4. Rencana intervensi keperawatan

No Rencana Tindakan Rasional

.

5. Evaluasi keperawatan yang diharapkan

Tgl. Diagnosa Evaluasi Keperawatan