ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D
DENGAN PARTUS SPONTAN
DI RSUD BAHTERAMAS

I. Pengkajian
No.Rek : 52 29 03
Tanggal masuk RS : 6 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 6 Desember 2019
Diagnosa : Partus

1. Data subjektif
a. Biodata
Biodata Ibu
Nama : Ny D
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Baruga
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : IRT

Biodata Ayah
Nama : Tn P
Umur : 34 tahun
Alamat : Baruga
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : Polisi
Hub dengan klien : Suami

b. Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah sampai bagian belakang

1
 c. Riwayat keluhan utama : Pada tanggal 19-10-2019 pkl 15.00 dirumah klien
merasakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang dan keluar air dari vagina.
Pukul 17.55 oleh suami, klien dibahwa rumah bersalin kaeludan girian atas
1). Riwayat kehamilan sekarang
Gravid : 1 Para : 0, Ab : O
HPHT : 13 januari 2019
HPL : 20 oktober 2019
Pemeriksaan rutin di rumah Bersalin kaeludan Girian Atas
Imunisasi TT : 2x di Puskesmas
Pergerakan janin mulai dirasakan ibu ± 4 bulan umur kehamilan
2). Riwayat pola reproduksi
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari teratur
Lamanya : 4-5 hari
Banyaknya : 3x ganti softex
Sifat darah haid: Cair
Bau/warna : Amis /Merah darah
Gangguan : Tidak ada
3). Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Yan Perlan Lamany Makana
Umur Temp Jenis Ke
g Umur Keada Penolon g a n
keha at persalina t
Ke anak an ibu g partus sunga menyus tambaha
mi lan partus n
n ui n
1 - - - - - - - - -

4). Riwayat KB : Klien Belum pernah menggunakan KB

5) Riwayat kesehatan lalu : Klien tidak pernah mengalami penaykit yang serius,
Klien tidak pernah dioperasi, Klien tidak pernah ada riwayat alergi

2
 6). Riwayat keluarga : Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit
menular, penyakit turunan dan tidak ada riwayat persalinan kembar.
7). Keadaan psikososial
- Klien : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan mampu bekerjasama
dengan orang lain, klien tampak cemas dan gelisah akan proses
persalinan yang akan dihadapi
- Suami : Mampu mendukung keadaan psikis ibu dalam memperlancar proses
persalinan
8). Latar belakang sosial budaya : Baik
9). Dukungan dari keluarga : Baik
10) Masalah-masalah yang dialami selama kehamilan sekarang
No Masalah Trimester I Trimester II Trimester III
1 Mual dan Muntah   -

2. Nyeri ulu hati -  

3. Perut kembung -  -
4. Sakit kepala   -

5. Pusing-pusing  - -

6. Mudah Lelah   

7. Nyeri Punggung -  

8. Kram otot -  

9. Poliuria/Dysuria -  

10. Sakit perut -  

c. Pola sehari-hari
1). Nutrisi dan cairan
Di rumah : Frekuensi : 3 x 1 hari
Jenis : nasi, ikan, sayur, buah

3
 Napsu makan : Baik
Jumlah minum : 9-10 gelas/hari
Jenis : Air putih, kadang susu, lactamil
Saat dikaji : Klien belum makan dan minum karena klien baru masuk klinik
2). Eliminasi
Di rumah : BAK, frekuensi : 6-8x/hari, Warna kuning
BAB, Frekuensi : 1x/hari, Warna kuning kecoklatan
Saat dikaji : Klien belum pernah BAB dan BAK karena klien baru masuk
klinik
3).Pola istirahat
Di rumah : Tidur siang 1-2 jam/hari
Tidur malam 7-8 jam/hari
Di kaji : Klien belum pernah karena klien baru masuk klinik
4). Personal hygiene
Di rumah : Mandi 2 x 1 hari
Sikat gigi 2 x 1 hari
Cuci rambut 1 x 2 hari
Di kaji : Klien belum mandi karena baru masuk klinik
5). Ketergantungan
Alkohol : Tidak pernah
Rokok : Tidak pernah
Obat-obatan : Tidak pernah
2. Data objektif
a. Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg R : 20x/m
N : 80x/m Sb : 360 C
b. Pemeriksaan fisik
TB : 152 cm
BB : 58 kg saat hamil

4
Head to toe
- Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat lonjong
Muka : tidak edema, agak pucat adanya cloasma gravidarum
Mata : sklera tidak ikterus ; konjuntiva anemis
Kelopak mata : agak bengkak
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : gigi lengkap, tidak ada caries, mukosa lembab, tidak ada
stomatitis
Telinga : simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
- Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Dada
Inspeksi : Retraksi dada simetris kiri dan kanan
- Buah dada : bentuk menggantung, putig susu menonjol, areola mamae :
hiperpigmentasi, kebersihan baik
Palpasi : Pada puting susu dan areola mammae terdapat pengeluaran
kolostrum
- Perut
Inspeksi : Membesar kedepan, ada linea nigra, tidak ada striae livide, tidak
ada sriae albicans
Palpasi : TFU 2 jari bawah processus xypoideus
Bagi yang masuk PAP : kepala Ө
Punggung janin sebelah kiri
Presentasi kepala hots II
VT 3-4 cm, His 2’-3’, pendataran serviks 80%
Perkusi : -

5
 Auskultasi : BJJ : 12-12-12 : 144x/m, kuat
Lokasi sebelah kiri
- ekstrimitas
Inspeksi : Ekstremitas atas : tidak edema, pergerakan baik simetris kiri dan
kanan
Ekstremitas bawah : edema, tidak ada varises, simetris kiri dan
kanan
Palpasi : Ekstremitas bawah : edema, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Refleks patella : ada
- vulva
Inspeksi : Anus mengembang, perineum mengembang
c. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan
d. Vagina toucher
Pembukaan serviks : 3-4 cm
Presentase janin : Letak belakang kepala
Keadaan portio : Lunak
Keadaan ketuban : (+)/ada
Keadaan jalan lahir : Baik
e. Perlangsungan persalinan
1). Kala 1
Perkiraan kala I mulai jam 17.55
His : Jarang dan tidak teratur
Pelepasan : Cairan Plasenta
Keadaan ketuban : Pada jam 15.00, pecah spontan
Keadaan DJJ : Teratur 12-12-12 : 144x/m
Vesika urinarium : ± 50 cc
Rectum : Edema, mengembang
Keadaan psikis ibu : Cemas dan tegang

6
 Keluhan ibu : Klien bertanya kapan bayinya akan lahir dan apakah akan
selamat
Ibu ingin mengejan setiap ada sakit
Pukul 20.00 dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan lengkap, ketuban (-),
kepala H-IV, ibu ingin mengedan
2) Kala II
Pukul 20.00 PD : pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala H-IV ibu ingin
mengedan
Kontraksi uterus : Baik, his kencang
Tenaga mengedan ibu : baik
Vulva dan anus mengembang
Pelepasan pervaginam : lendir campur darah
Keadaan umu ibu : Tampak sakit
Ibu mengatakan perutnya maskin sakit
Pukul 20.20 bayi lahir ♂, spontam, letak belakang kepala, Apgar score 8-10,
BB:3250 kg, PB: 50 cm
Pengobatan : Injeksi oksitosin sintetik ± 1 amp, IM
TFU : Setinggi pusat, kontraksi uterus : baik
Perdarahan : ± 50 cc
3). Kala III
Pukul 20.20 bayi lahir ♂, spontan, letak belakang kepala, apgar score 8-10,
BB:3250 kg, PB 50 cm
TFU : Setinggi pusat
Kontraksi uterus : Baik
Jumlah perdarahan : ± 50 cc
Pukul 20.40 placenta lahir
Keadaan placenta : Berat 500 gr,
Bentuk : bulat
Kotiledon : lengkap

7
 Selaput janin : ada, lengkap
Inserasi tali pusat : central
Keadaan perineum : Ruptur perineum tingkat II, sepanjang 5 cm
TFU : 1 jari bawah pusat
Jumlah perdarahan : ± 200 cc
Kontraksi uterus : Baik
Keadaan ibu : Tampak sakit
TTV : Td: 110/80 mmHg, R:24x/m, N:100x/m, Sb:36,20 C
Tindakan : Dilakukan hecting 6 jahitan, jenis catgut
Keluhan ibu : Tidak ada
4). Kala IV
Keadaan umum ibu: Klien tampak lelah
TFU : 1 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Jumlah perdarahan : 200 cc
Pukul 22.30 ibu pindah keruangan
Keluhan ibu : Ibu mengatakan merasa lelah
Jumlah Perdarahan
Kala I : - cc
Kala II : 50 cc
Kala III : 200 cc
Kala IV : 100 cc
Jumlah : 350 cc
Jumlah kala
Kala I : 2 Jam 25 menit
Kala II : - Jam 10 menit
Kala III : - Jam 10 menit
Jumlah : 2 jam 45 menit

8
Pengelompokan data
Kala I
Data subjektif
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang
2. Ibu bertanya-tanya tentang kandungannya, kapan bayinya akan lahir dan apakah akan
selamat
Data objektif

1. Keluar lendir campur darah dari vagina

2. Ekspresi wajah tampak meringis
3. 3. Asukultasi BJA 12-12-12, 144x/m
4. His kencang jarang tidak teratur
5. Ibu tampak cemas dan tegang
6. Perut tegang saat nyeri
7. TD: 110/80mmHg , N: 80x/mnt, R:20x/ mnt

Kala II
Data subjektif
1. Ibu mengatakan perutnya semakin sakit
2. Klien mengatakan timbul rasa ingin mengedan dan BAB
Data objektif
1. Keluar lendir campur darah
2. Perineum dan anus mengembang
3. Klien mulai mengedan
4. His semakin kencang
5. PD : pembukaan lengkap, ketuban (-)

9
Kala III
Data subjektif :
1. Klien mengatakan Nyeri perut
Data objektif
1. Placenta belum lahir
2. TFU setinggi pusat
3. Kontraksi uterus : baik
4. Perdarahan ± 300 cc
5. TD: 110/80, N: 100x/m, R: 24x/m
6. Adanya ruptur perineum tingkat II, panjang 2 c,

Kala IV
Data subjektif
1. Klien mengatakan merasa lelah
Data objektif
1. Klien tampak lelah
2. TFU 2 jari dibawah pusat
3. Perdarahan 50 cc
4. Luka di bagian labia mayora
5. Kontraksi uterus baik
6. TD: 110/80, N: 80x/m, R: 20x/m
Analisa data
kala IV
No Data Penyebab Masalah

10
 1. Ds Luka di labia mayora Resiko
- Infeksi
Do Pintu masuk kuman
-Luka di labia mayora
Kiri Resiko infeksi

2. Ds Proses Persalinan Kelelahan

-Ibu mengeluh merasa
lemah
Do Penggunaan energi dan
-Ku tampak lelah kekuatan mengedan yang
- TFU 2 jari di Bawah berlebihan
pusat
- Perdarahan 50 cc
- Kontraksi uterus kuat
Kelelahan
- TD: 110/80mmHg, N:
80x/m, R:24x/m

II. Diagnosa Keperawatan

Kala IV
1. Resiko Infeksi b/d Luka robek di bagian labia yang ditandai dengan adanya luka di bagian
labia mayora.
2. Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan ibu mengatakan merasa lelah, ibu tampak
lelah, klien tampak lelah, TFU 2 jari di bawah pusat, Perdarahan 50 cc, Kontrksi uterus kuat.

11
KALA IV
No Diagnosa Tujuan Intervensi Jam Implementasi
1. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Rawat luka di 21.00 1. Merawat luka di
b/d Luka robekan tindakan bagian labia mayora bagian labia mayora
ditandai dengan keperawatan selama kiri kiri
adanya luka di 2 jam infeksi tidak 2. jahit di daerah 2. Menjahit dengan 6
bagian labia terjadi ruptur jahitan di labia myora
mayora kiri 3. monitor keadaan kiri karena ada ruptur
klien 3. Melakukan Vulva
4.ganti pembalut dan hygine,
lakukan vulva hgine membersihkan daerah
perineum
4. Mengganti
pembalut klien dan
pakaian klien
2. Kelelahan b/d Setelah 2 jam 1. Awasi perdarahan 21.00 Mengawasi
proses persalinan dilakukan tindakan dan observasi perdarahan dan
ditandai dengan keperawatan, tanda-tanda vital tanda-tanda vital
ibu mengatakan kelelahan dapat perdarahan berjumlah
merasa lelah, berkurang sampai ± 200cm, TTV : Td :
klien tampak hilang dengan 110/80 mmHg, N:
lelah, perdarahan kriteria 2. Awasi kontraksi 105x/m, R:24x/m,
50 cc, Kontraksi - Ibu mengatakan uterus Sb:36,20 C
uterus kuat, TFU tidak lelah 2. Mengawasi kontraksi
2 jari dibawah - Ibu dapat melakukan 3. Pakaikan gurita uterus, TFU : 1
pusat aktivitas/ perawatan dan ganti baju ibu 22.45 JBPST, kontraksi
pada bayi secara uterus baik
optimal 4. Beri makanan 3. Memakaikan gurita
dan minum dan mengganti

12
 5. Anjurkan untuk 22.50 pakaian ibu yang
istirahat kotor dengan bersih
diruangan/ 4. Memberi makan dan
dikamar minum pada ibu
6. Pindahkan ibu
dikamar dan 5. Menganjurkan ibu
rawat gabung untuk istirahat di
dengan bayinya 22.00 ruangan
7. susukan bayi
pada ibu
8. Memulihkan 6. Memidahkan ibu
energi yang diruangan bersama
hilang saat proses bayinya
persalinan
9. Mengurangi dan 7. Menyusukan bayi
menghilangkan pada ibu
rasa lelah ibu
10.Dapat tercipta
hubungan yang
harmonis antara
ibu dengan anak
11.Memberi nutrisi
pada bayi
EVALUASI
Pukul 23.00 S : Ibu mengatakan tidak lelah
O : Ibu tampak tenang
- Ibu mampu melakukan aktivitas dengan baik
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi ke 5 anjurkan, ingatkan ibu untuk rajin beristirahat

13
14