PENGKAJIAN NY.

A UMUR 56 TAHUN DI RUMAH SAKIT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas :
Nama : Ny. A
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status kawin : kawin
2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Klien mengatakan ada luka dikaki yang semakin hari
semakin membusuk.

Riwyat penyakit sekarang :klien masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan pusing,
mual muntah , sesak nafas disertai bau mulut. Klien mengatakan ada luka dikaki
yang semakin hari semakin membusuk.

Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada keterangan pada kasus
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : terdapat luka DM pada kaki kanan berbau, terlihat
kehitaman, dan tulang terlihat. Nafas klien berbau keton, kulit kering dan
nafas cepat
b. Hasil pemeriksaan laboratorium
 GDS 450 mg/dL,
 AGD: pH 7,2 pCO2 30 mmHg,
 HCO3 34 mmol,
 Na: 140 mmol/L,
 Kalum: 4,0 mmol/L.
c. Tanda –tanda vital
 TD : 100/60 mmHg,
 N: 102 x/menit,
 RR: 30 x/menit,
 T: 36,9 C,
 BB: 60 kg
 TB: 165 cm
4. Saat pemeriksaan harian ditemukan bahwa gula darah Ny A naik dari 190 mg/dL
menjadi 320 mg/dL yang di sebabkan oleh Pasien mengatakan lupa meminum
obat yang diberikan oleh perawat dan makan setelahnya.

5. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual (observasi dan wawancara), meliputi:

penampilan, status emosi, konsep diri (body image, harga diri, ideal diri, peran,
identitas), kecemasan, interaksi sosial :
 Klien hanya mengandalkan resep obat yang sebelumnya saja tanpa
pernah konsultasi ke dokter.
 Pasien mengatakan lupa meminum obat yang diberikan oleh perawat
dan makan setelahnya.
 Pasien juga mengatakan merasa takut dengan operasi yang akan
dihadapinya.
 Pasien akan merasa tidak berguna jika kakinya diamputasi
 Klien tinggal berdua dengan suaminya

6. Rencana Tindakan selanjutnya :

 Ny A di jadwalkan untuk operasi elektif 1 hari lagi amputasi pada kaki
kanan yang mengalami luka. .
 Dokter menginstruksikan lakukan protocol penurunan GD pre operasi.