LAPORAN KASUS MATERNITAS DENGAN IBU HAMIL NORMAL (ANC)

OLEH:
JENI M. OEMATAN
PO530321118939
TK III PPN

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Sovia Kolimon, S. Kep., Ns Mariana Oni Betan,S,Kep,Ns,MPH

NIP: 197112232003122004

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KUPANG
TAHUN AJARAN 2020/2021

1
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny.B.L.F Nama Suami : Tn. I.U
2. Umur/ Tgl. Lahir : 36 tahun Umur : 37 Tahun
3. Alamat : Nefonaek 03/01 Pekerjaan : swasta
4. Status Perkawinan : Menikah
5. Agama : Katolik Agama : Kristen
6. Suku/ Bangsa : Timor Leste Suku Bangsa : Sabu
7. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : IRT

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
A. Riwayat Menstruasi
- Menarche : umur 14 tahun
- Siklus : Teratur
- Banyaknya : 80 cc Lamanya: 4-5 hari
- HPHT : 15-03-2021
B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nnifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas
No Tahu Umur Penyuli Jenis Penolon Peny Lasera Infeksi Perdarahan
n t g ulit si
Kehami
lan
1 2003 37 - Normal Bidan di - Ada - -
minggu puskesma
s
2 2007 37 Normal Bidan di
minggu puskesma
s
3 2008 37 Normal Bidan di
minggu Rs.
4

2
 D. Kehamilan sekarang
 Diagnosa :G:5
P: 3
A: 1
 Imunisasi : TT1 Sudah

 ANC berapa kali :1 kali

 Keluhan selama hamil: pasien mengatakan nyeri pinggang dan sering BAK
 Pengobatan selama hamil :Tidak
 Pergerakan janin : belum

2. Rencana perawatan bayi : Sendiri

lain Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

 Nutrisi :pasien mengatakan tidak ada perubahan nafsu makan,nafsu makannya baik
 KB :pasien mengatakan sebelumnya pernah melakukan Kb Suntik 3 bulan sekali
 Menyusui : pasien mengatakan dia siap menyusui anaknya selama 6 bulan pertama pasca
melahirkan

3. Riwayat Keluarga Berencana : pasien mengatakan setelah melahirkan anak ketiga belum melakukan
KB.
4. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : pasien mengatakan tidak adan penyakit yang pernah diderita
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan DM.

3
5. Riwayat Lingkungan : pasien mengatakan lingkungan rumah bersih dan lantai tidak licin

6. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu terhadap kehamilan : pasien mengatakan kalau saat hamil ia harus menjaga diri dengan baik
dan harus mendekatkan diri dengan tuhan
b. Apakah kehamilan menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?Bila ya
bagaimana : pasien mengatakan nyeri di pinggang dan kurang aman saat tidur malam.
c. Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan : pasien mengatakan semoga dia dan bayi nya sehat sampai
melahirkan.
d. Ibu tinggal dengan siapa : pasien mengatakan dia tinggal dengan suaaminya dan ketiga anaknya.
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : pasien mengatakan dia sangat dekat dengan mamanya.
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : pasien mengatakan baik dan selalu mensuport dirinya.
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : pasien mengatakan dia sudah siap untuk merawat anaknya nanti.
Namun ia masih trauma dan kwatir karena pernah keguuguran tahun 2018 yang lalu.
7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi : pasien mengatakan nafsu makan baik ia makan 3xsehari, dan tidak ada penurunan nafsu
makan. Dan pasien mengatakan dia sangat menyukai buah-buahan segar (advokat dan Apel) pada kehamilan saat
ini.

b. Pola Eliminasi: pasien mengatakan saat hamil ini dia sering kencing biasa bangun kencing 3-5 kali untuk
malam , BAB 1hari satu kali.

4
c. Pola personal Hygiene : pasien mengatakan l hari 2 kali mandi pagi dan sore dan memakai sabun
nuvo.
d. Pola istirahat dan tidur : pasien mengeluh susah tidur pada malam hari,waktu tidur hanya 4-5 jam
dan sering terbangun diantara jam tidur. Pasien juga mengeluh
e. Pola Aktiitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan dalam rumah hanya masak dan cepat cape
dan cepat emosi.

f. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan : pasien mengatakan suaminya perokok jadi sangat
mengganggu dengan asap rokok.

5
g. PemeriksaanFisik
Keadaan umum : Baik Kesadaran
:composmentis
Tekanan darah : Nadi : 89x/menit
110/80mmHg
Respirasi : 20X/mnt Suhu : 36ºC

BB sebelum hamil : 88 kg BB sekarang : 91 kg TB. : 175 cm

Lila : 35 cm
Pemeriksaan fisik
1. Kepala : saat diinspeksi simetris dan saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan
2. Mata : bola Mata tampak kemerahan
 Kelopak mata : saat diinspeksi baik, ada bantalan hitam di kelopak mata
 Gerakan Mata : Saat diiinspeksi gerakan bola mata baik
 Konjungtiva : merah muda
 Sklera : putih
 Pupil : saat kena cahaya dia membesar

3. Hidung :
 Reaksi alergi : tidak ada riwayat alergi
 Sinus :saat diinspeksi tidak ada polip

4. Mulut Tenggorokan :
 Gigi geligi : saat diinspeksi gigi pasien putih bersih
 Kesulitan menelan : pasien mengatakan tidak ada kesulitan saat menelan

5. Dada dan Aksila:

a. Mammae : areola membesar dengan warna gelap putting membulat serta lebih besar
kolostrum belum terbentuk
6. Pernapasan : pasien mengatakan tidak ada sesak nafas

7. Sirkulasi Jantung :
 Kecepatan denyut apikal : 80 x/menit
 Irama : baik
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada kelainan bunyi jantung
 Sakit Dada : tidak ada sakit didada

8. Abdomen :
a. Inspeksi :

- Membesar : perut sudah mulai membesar

- Linea/striae : belum ada linea/striae
- Luka operasi :pasien mengatakan tidak pernah operasi.

b.Auskultasi : Denyut jantung janin belum teraba

9. Genitouri :
- Keputihan : pasien mengatakan tidak ada keputihan
- Pap Smear : pasien mengatakan belum dilakukan
6
 10. Ekstremitas (Integumen/ Muskuluskletal)
- Turgor kulit :baik
- Warna kulit :putih
- Kontraktur pada persendian :tidak ada
- Kesulitan dalam pergerakan :tidak ada kesulitan

E. Terapi obat :

Terapi obat yabg didapat antara lain: Tablet Fe 30 butir 2x 1, kalk 500 mg 10 tablet 1x1,Vitamin
B6(10 tablet) 2x1, vitamin B12 (10 tablet) 2x1

F.Pemberian makanan tambahan

Biskuit PMT ibu hamil 1 Dos

7
 F. Data Penunjang : HB : 12,8gr/dl

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS : Pasien mengeluh tidak nyaman, kadang nyeri pinggang , Gangguan adaptasi kehamilan. Gangguan rasa nyaman
sering buang air kecil.
DO : pasien tampak Gelisah TD : 110/90 mmHg,N :
89x/menit,S : 36ºC. RR :20x/mnt. Skala nyeri : 4

DS : Pasien mengeluh susah tidur di malam hari,waktu tidur hanya Gangguan pola tidur Kurang Kontrol tidur
4-5 jam dan sering terbangun diantara jam tidur untuk buang air
kecil.
DO : Tampak bola mata kemerahan dan ada bantalan hitam di
bawah kelopak mata, pasien tampak menguap pada saat dikaji.

2. Diagnosa keperawatan

8
 a. Gangguan rasa nyaman b.d Gangguan adaptasi kehamilan.( D.0074)
b. Gangguan pola tidur b.d Kurang Kontrol tidur(D.0055)
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan Tujuan/luaran Intervensi keperawatan
1.Gangguan rasa nyaman Goal : setelah dilakukan tindakan a. Edukasi manajemen nyeri( I.12391)
b.d Gangguan adaptasi keperawatan status kenyamanan Dengan aktivitas :
kehamilan.( D.0074) meningkat ( L.08064) 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Dengan kriteria hasil : menerima informasi.
1. Gangguan nyerii membaik 2. Jadwalkan penkes sesuai kesepakatan
2. Pola eliminasi membaik 3. Jelaskan penyebab,periode,dan strategi
meredakan nyeri
4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
5. Ajarkan teknik nonfarmakologik untuk
mengurangi rasa nyeri.

2. . Gangguan pola tidur b.d Goal : setelah dilakukan 2x
Kurang Kontrol kunjungan Rumah pasien mampu
tidur(D.0055) mempertahan pola tidur dari cukup
menurun (2) menjadi cukup membaik
(4)(L.05045)
Dengan kriteria hasil :
1. Keluhan sulit tidur menurun
Dukungan Tidur ( I.03119)
Dengan aktivitas :
Observasi
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor penganggu tidur
3. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Teraupetik.

9
 2. Keluhan sering terjaga menurun 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
3. Keluhan tidak puas tidur menurun
6. Modifikasi lingkungan
Edukasi
7 Jelaskan tidur cukup selama kehamilan
8 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANG DIAGNOSA KEPERAWATAN WAKTU( TINDAKAN KEPERAWATAN
GAL JAM )
1. 26/4/20 Gangguan rasa nyaman b.d Gangguan adaptasi 10.30 1. Mengidentifikasi kesiapan dan
21 kehamilan.( D.0074) kemampuan menerima informasi.
2. Menjadwalkan penkes sesuai
kesepakatan
3. Menjelaskan penyebab,periode,dan
strategi meredakan nyeri
4. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologik
untuk mengurangi rasa nyeri.

10
1. 26/4/20 Gangguan pola tidur b.d Kurang Kontrol 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
21 tidur(D.0055) 11.00 2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur
3. mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Teraupetik.
4. menetapkan jadwal tidur rutin
Teraupetik.
7. Menetapkan jadwal tidur rutin
8. Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
9. Modifikasi lingkungan

11
D. EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman b.d
Gangguan adaptasi kehamilan.
( D.0074)
2. Defisit nutrisi b.d Faktor
psikologis ( keengganan untuk
makan ) ( D.0019).
TGL/JAM RESPON PERKEMBANGAN Ttd
26/4/2021/11.00 Jenny
S : Pasien mengatakan masih ada nyeri di
pinggang
O : skala nyeri masih
A : masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
27/4/2021 15.30 : Pasien mengatakan masih ada nyeri di
pinggang
O : skala nyeri dari 4 menjadi 3
A : masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
26/4/2021/11.30 S : Pasien mengatakan sulit tidur Jenny
O : tampak bola mata kemerahan dan ada
bantalan hitam dibawah kelopak
mata,pasien tampak menguap
A : Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I: memberikan penkes
12
 E: pasien tampak antusias mendengarkan.

27/04/2021 16.00 S: pasien mengatakan sudah bisa tidur

malam
O: Tampak bola mata segar,tidak menguap
A: masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan.

13