LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIC

OLEH:
NAMA : JENI M. OEMATAN
NIM : PO.530321118939
TINGKAT : IV

MENGETAHUI:
PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING INSTITUSI

NIP. NIP.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
A.KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN
Stroke adalah gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda
klinis fokal atau global yang berlangsung lebih dari 24 jam tanpa tanda-tanda penyebab
non vaskuler, termasuk didalamnya tanda-tanda perdarahan subarakhnoid, perdarahan
intraserebral, iskemik atau infark serebri (Mutiarasari, 2019). Sedangkan menurut
(Hariyanti et al., 2020) stroke atau sering disebut CVA (Cerebro-Vascular Accident)
merupakan penyakit/gangguan fungsi saraf yang terjadi secara mendadak yang
disebabkan oleh terganggunya aliran darah dalam otak.
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular (Muttaqin, 2008).
2. ETIOLOGI
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi:
1. Aneurisma Berry, biasanya defek koengital
2. Aneurisma Fusiformis dari artheroklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelunturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding
arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis
4. Malformasi arterivenious adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan
perdarahan otak
5. Ruptur Arteriol Serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah
Faktor Resiko Pada Stroke Adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskular :arteri koronia, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
 penyakit jantung kongestif
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi).
7. Penyalahgunaan Obat (kokain,alkohol dan merokok)
3. TANDA DAN GEJALA
Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti :
a. Pengaruh terhadap status mental :
1) Tidak sadar : 30% - 40%
2) Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
b. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan :
1) Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
3) Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
c. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala :
1) Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)
2) Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang
terkena.
d. Daerah arteri serebri posterior
1) Nyeri spontan pada kepala
2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
e. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
1) Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
2) Hemiplegia alternans atau tetraplegia
3) Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi
labil)
f. Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1) Stroke hemisfer kanan
a) Hemiparese sebelah kiri tubuh
 b) Penilaian buruk
c) Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan
terjatuh ke sisi yang berlawanan

2) Stroke hemisfer kiri

a) Mengalami hemiparese kanan
b) Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c) Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d) Disfagia global
e) Afasia
f) Mudah frustasi

4. PATOFISIOLOGI
Otak merupakan bagian tubuh yang sangat sensisitif oksigen dan glukosa
karena jaringan otak tidak dapat menyimpan kelebihan oksigen dan glukosa seperti
halnya pada otot. Meskipun berat otak sekitar 2% dari seluruh badan, namun
menggunakan sekitar 25% suplay oksigen dan 70% glukosa. Jika aliran darah ke otak
terhambat maka akan terjadi iskemia dan terjadi gangguan metabolisme otak yang
kemudian terjadi gangguan perfusi serebral. Area otak disekitar yang mengalami
hipoperfusi disebut penumbra. Jika aliran darah ke otak terganggu, lebih dari 30 detik
pasien dapat mengalami tidak sadar dan dapat terjadi kerusakan jaringan otak yang
permanen jika aliran darah ke otak terganggu lebih dari 4 menit (Tarwoto, 2013).
Untuk mempertahankan aliran darah ke otak maka tubuh akan melakukan dua
mekanisme tubuh yaitu mekanisme anatomis dan mekanisme autoregulasi.
1.Mekanisme anastomis
Berhubungan dengan suplai darah ke otak untuk pemenuhan kebutuhan oksigen
dan glukosa. Sedangkan mekanisme autoregulasi adalah bagaimana otak
melakukan mekanisme/usaha sendiri dalam menjaga keseimbangan. Misalnya jika
terjadi hipoksemia otak maka pembuluh darah otak akan mengalami vasodilatasi
(Tarwoto, 2013). Mekanisme Anatomis Otak diperdarahi melalui 2 arteri karotis
dan 2 arteri vertebralis. Arteri karotis terbagi manejadi karotis interna dan karotis
eksterna. Karotis interna memperdarahi langsung ke dalam otak dan bercabang
kira-kira setinggi kiasma optikum menjadi arteri serebri anterior dan media.
Karotis eksterna memperdarahi wajah, lidah dna faring, meningens. Arteri
vertebralis berasal dari arteri subclavia
Arteri vertebralis mencapai dasar tengkorak melalui jalan tembus dari
tulang yang dibentuk oleh prosesus tranverse dari vertebra servikal mulai dari c6
sampai dengan c1. Masuk ke ruang cranial melalui foramen magnum, dimana
arteri-arteri vertebra bergabung menjadi arteri basilar. Arteri basilar bercabang
menjadi 2 arteri serebral posterior yang memenuhi kebutuhan permukaan medial
dan inferior arteri baik bagian lateral lobus temporal dan occipital. Meskipun
arteri karotis interna dan vertebrabasilaris merupakan 2 sistem arteri yang
terpisah yang mengaliran darah ke otak, tapi ke duanya disatukan oleh pembuluh
dan anastomosis yang membentuk sirkulasi wilisi. Arteri serebri posterior
dihubungkan dengan arteri serebri media dan arteri serebri anterior dihubungkan
oleh arteri komunikan anterior sehingga terbentuk lingkaran yang lengkap.
Normalnya aliran darah dalam arteri komunikans hanyalah sedikit. Arteri ini
merupakan penyelamat bilamana terjadi perubahan tekanan darah arteri yang
dramatis.
2. Mekanisme Autoregulasi
Oksigen dan glukosa adalah dua elemen yang penting untuk metabolisme
serebral yang dipenuhi oleh aliran darah secara terusmenerus. Aliran darah
serebral dipertahankan dengan kecepatan konstan 750ml/menit. Kecepatan
serebral konstan ini dipertahankan oleh suatu mekanisme homeostasis sistemik
dan local dalam rangka mempertahankan kebutuhan nutrisi dan darah secara
adekuat. Terjadinya stroke sangat erat hubungannya dengan perubahan
alirandarah otak, baik karena sumbatan/oklusi pembuluh darah otak maupun
perdarahan pada otak menimbulkan tidak adekuatnya suplai oksigen dan
glukosa. Berkurangnya oksigen atau meningkatnya karbondioksida
merangsang pembuluh darah untuk berdilatasi sebagai kompensasi tubuh untuk
meningkatkan aliran darah lebih banyak. Sebalikya keadaan vasodilatasi
memberi efek pada tekanan intracranial. Kekurangan oksigen dalam otak
 (hipoksia) akan menimbulkan iskemia. Keadaan iskemia yang relative
pendek/cepat dan dapat pulih kembali disebut transient ischemic attacks (TIAs).
Selama periode anoxia (tidak ada oksigen) metabolism otak cepat terganggu. Sel otak
akan mati dan terjadi perubahan permanen antara 3-10 menit anoksia.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :
a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
b. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler
d. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke
e. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
f. Elektro encephalografi / EEG: mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Pemeriksaan EKG: dapat membantu menentukan apakah terdapat disritmia, yang
dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah
inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT.
h. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
i. Pemeriksaan laboratorium :
Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. Tidak ada pemeriksaan
laboratorium yang menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa stroke;
bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila
mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa
protrombin dan masa protrombin parsial, yang memberikan dasar dimulainya
terapi antikoagulasi; dan hitung sel darah putih, yang dapat menandakan infeksi
seperti endokarditis bacterial sub akut. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan
 TIK, mungkin dilakukan fungsi lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan
serebrospinal yang dikeluarkan, biasanya diduga terjadi hemorrhage
subarakhnoid.

6. PATHWAY

Hipertensi/terjadi perdarahan

Peningkatan Tekanan Sistemik

Aneurisma

Perdarahan Arakhnoid/ventrikel

Hematoma serebral

PTIK/Herniasi serebral Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Serebral

Vasospasme arteri serebral/saraf serebral

Penurunan Penekanan saluran
kesadaran pernafasan
Ischemic/infark

Ketidakefektifan Defisit neurologi

bersihan jalan
napas

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

Resiko
Aspirasi Hemiplegi/parase kanan Hemiplegi/parase kiri

Area Grocca
Gangguan Mobilitas Fisik Resiko Kerusakan
Integritas Kulit
Kerusakan fungsi N.VII
dan N.XIII Kerusakan Komunikasi
Verbal
7. Penatalaksanaan
Penatalaksaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut:
a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.
c. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
d. Bed rest
e. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
f. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
h. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.
i. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.
j. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
k. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor,
antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi.
8. Komplikasi
a. Kejang pada pasien pasca stroke sekitar 4-8 %.
b. Trombosis Vena Dalam (TVD) sekitar 11-75 % dan Emboli Pulmonum
sekitar 3-10 %.
c. Perdarahan saluran cerna sekitar 1-3 %.
d. Dekubitus.
e. Pneumonia.
f. Bekuan darah.
g. Nyeri pundak dan subluxation
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
- Identitas Klien: meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis
kelamin, alamat, agama, tanggal pengkajian, jam, No. RM.
- Identitas penanggung jawab: meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama,
hubungan dengan klien.
Pengkajian Primer
A (Airway) : untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan
servikal, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, ada secret atau
tidak.
B (Breathing) : kaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensi nafas dan
pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang
dikeluarkan dari jalan nafas.
C (Circulation) : kaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan adanya
perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi karotis untuk
dewassa, nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan kelembaban, tanda- tanda
perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atu trauma.
D ( Disabiliti) : kaji kondisi neuromuscular pasien, keadaan status kesadaran lebih
dalam (GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik.
Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang.
Pada serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
c. Riwayat kesehatan keluarga.
 Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
mellitus.
2. Pemeriksaan fisik (head to toe).
1) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen,
apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada awal
terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki
tingkat kesadaran letargi dan compos metis dengan GCS 13-15
2) Tanda tanda vital
 Tekanan darah Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki
riwayat tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan
diastole > 80 b)
 Nadi Biasanya nadi normal
 Pernafasan Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami
gangguan pada bersihan jalan napas
 Suhu Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke
hemoragik
3) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
4) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V
(Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada
pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus, klien akan
menutup kelopak mata.
5) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) :
biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III
(okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor
dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa
membuka mata .
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan
cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) : kadang ada yang
bisa menyebutkan bau yang diberikan perawat namun ada juga yang tidak,
dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan
pada nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien yang tidak lemah
anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan-hidung
7) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada
pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah dapat mendorong pipi
kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin.
Pada nervus IX (glossofaringeal) : biasanya ovule yang terangkat tidak
simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat
merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) : biasanya
pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan
namun artikulasi kurang jelas saat bicara
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus
VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari
dari perawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat
mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi yang jelas
9) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke hemragik
mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku biasanya
10) Thorak
 Paru-paru
 Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
 Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan
 Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
  Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
 Jantung
 Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
 Perkusi : biasanya batas jantung normal
 Auskultasi: biasanya suara vesikuler
11) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites Palpasi : biasanya tidak ada
pembesaran hepar Perkusi : biasanya terdapat suara tympani Auskultasi:
biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar. Pada pemeriksaan
reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores biasanya pasien tidak
merasakan apa-apa.
12) Ekstremitas
 Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya
normal yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) :
biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat melawan tahanan
pada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek,
biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak
fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan
tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek bicep (-).
 Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I
kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki
digores biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)).
Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak
beresponn (reflek caddok (+).
 2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan aneurisma serebri
(D.0017)
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular (D.0054)
c. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
(D.0149)
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1. Risiko Perfusi L02014 Pencegahan Syok (I.02068)
Serebral Tidak Selama 2x24 jam pasien Observasi:
Efektif d.d akan menunjukan - Monitor status kardio pulmonal
Aneurisme Serebri ekspektasi meningkat, (frekuensi dan kekuatan nadi,
(D.0017) dengan kriteria hasil: frekuensi napas, TD, MAP)
- Tingkat kesadaran - Monitor status oksigenasi
meningkat (oksimetrinadi, AGD)
- TIK menurun - Monitor status cairan (masukan dan
- Sakit kepala haluaran, turgor kulit, CRT)
menurun - Monitor tingkat kesadaran dan
- Gelisah menurun respon pupil
- Nilai rata-rata - Periksa riwayat alergi
tekanan darah Terapeutik:
membaik - Berikan oksigen untuk
- Kesadaran mempertahankan saturasi oksigen
meningkat >94%
- Persiapan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine, jika perlu
Edukasi:
- Jelaskan penyebab/faktor resiko
syok pada keluarga
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
2. Gangguan L.05042 Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Mobilitas Fisik b.d Selama 2x24 jam pasien Observasi:
Gangguan akan menunjukan - Identifikasi adanya nyeri atau
Neuromuskular ekspektasi meningkat, keluhan fisik lainnya
(D.0054) dengan kriteria hasil: - Identifikasi toleransi fisik
- Pergerakan melakukan pergerakan
ekstremitas - Monitor frekuensi jantung dan
 meningkat tekanan darah
- Kekuatan otot - Sebelum memulai mobilisasi
meningkat - Monitor kondisi umum selama
- Rentang gerak melakukan mobilisasi
(ROM) meningkat Terapeutik:
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (Mis.Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi pada keluarga
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Bersihan Jalan L.01001 Managemen Jalan Napas ( I.01012)
Napas Tidak Selama 2x24 jam pasien Observasi:
Efektif b.d akan menunjukan - Monitor posisi selang endotrakeal
Hipersekresi Jalan ekspektasi meningkat, (ETT), terutama setelah mengubah
Napas (D.0149) dengan kriteria hasil: posisi
- Batuk efektif - Monitor tekanan balon ETT setiap 4-
meningkat 8 jam
- Produksi sputum - Monitor kulit area stoma trakeostomi
menurun (mis. Kemerahan, drainase,
- Mengi menurun pendarahan)
- Wheezing menurun Terapeutik:
- Frekuensi membaik - Kurangi tekanan balon secara
- Pola napas periodik setiap shif
membaik - Pasang oropharingeal aiway (OPA)
- Sulit bicara untuk mencegah ETT tergigit
membaik - Cegah ETT terlipat (kinking)
- Sianosis membaik - Berikan preoksigenasi 100% selama
- Dispnea membaik 30 detik (3-6x ventilasi) sebelum
- Ortopnea membaik dan setelah penghisapan.
- Gelisah membaik - Berikan volume preoksigenasi
(bagging atau ventilasi mekanik) 1-
5x volume tidal
- Lakukan pengisapan lendir kurang
dari 15 detik jika di perlukan (bukan
secara berkala atau rutin)
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
- Ubah posisi ETT secara bergantian
(kiri dan kanan) setiap 24 jam
- Lakukan perawatan mulut (mis.
Sikat gigi, kasa, pelembab bibir)
 - Lakukan perawatan stoma
trakeostomi
Edukasi:
- Jelaskan kepada pasien dan atau
keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi:
- Kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang tidak
dapat dilakukan pengisapan

4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan. Tujuan
implementasi adalah mengatasi mengatasi masalah yang terjadi pada manusia.
Setelah rencana keperawatan disusun, maka rencana tersebut diharapkan dalam
tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan, tindakan tindakan tersebut
harus terperrinci sehingga dapat diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan
baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan. Implementasi ini juga dilakukan oleh
perawat dan harus menjunjung tinggi harkat dan martabat sebagai manusia yang unik.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai
informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan
perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada
tahap perencanaan. Evaluasi keperawatan ada 2 yaitu:
a. Evaluasi proses (formatif) yaitu evaluasi yang dilakukan setiap selesai tindakan.
Berorientasi pada etiologi dan dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan telah
ditentukan tercapai.
b. Evaluasi hasil (sumatif) yaitu evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan
keperawatan secara paripurna. Berorientasi pada masalah keperawatan dan
menjelaskan keberhasilan atau ketidakberhasilan. Rekapitulasi dan kesimpulan
status kesehatan pasien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Hariyanti,T.2020.Mengenal stroke dengan cepat.Sleman:Deepublish

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Selemba
Medika
Mutiarasari,D.(2019).Ishemic stroke:symptoms,risk factors,and prevention,medika tadulako.Jurnal
Ilmiah Kedokteran,1(2),36-44.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Dewan pengurus
pusat persatuan perawat Indonesia (ed.)).