ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T.

M DENGAN GANGGUAN GAGAL

GINJAL KRONIK DI RUANGAN HD
RSUD. PROF. W.Z JOHANES KUPANG

OLEH:

NAMA : EARLY J. NENOSABAN

NIM : PO.530321118932
TINGKAT : IV PPN
PK : GADAR DAN KERITIS

MENGETAHUI:

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING KLINIK

NIP: NIP:

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 FORMAT CATATAN KEGIATAN PROFESI NERS STASE
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
FORMAT RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG HD

A. IDENTITAS
No. RM : 52-52-64
Diagnosa medis : CRF
Nama : Ny. Theresia M. Mau
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 07-03-1964
Umur : 58 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 17 Juni 2022
Tanggal datang ke IGD :-
Tanggal pengkajian : 17 Juni 2022
Jam pengkajian : 09.40 WITA
HD pertama : 03-03-2020
Sumber informasi : Pasien
B. TRIAGE
P3 :
C. GENERAL IMPRESSION
Keluhan utama :Pasien mengatakan bahwa pasien merasa lemas, mual
dan muntah
Mekanisme cedera : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami cedera
Orientasi (tempat, waktu dan orang) : Baik
D. PRIMARY SURVAY
1. Arway
Pengkajian
 Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Darah Benda Asing Spasme jalan nafas
 Lendir/sputum warnah:
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor
Stridor  N/A Keluhan Lain: Tidak ada
Diagnosa keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan pada jalan napas
2. Breathing
Pengkajian
Gerakan dada :  Simetris Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal Normal
Sesak Nafas :  Ada ( I , II, III, IV )
Tidak ada
Pola Nafas :  Teratur
 Tidak Teratur
 Apneu Dypsnea Bradypnea  Tachipnea
Ortopnea Kussmaul Cheyne stokes
Retraksi otot dada :  Ada tidak ada
Cuping hidung :  Ada tidak ada
Suara Nafas : Normal  WheezingRonkhi Rales Krekels
RR : 20 x/mnt
Keluhan Lain : Pasien mengatak tidak ada keluhan
Diagnosa keperawatan : Tidak ada masalah pada pernapasan
3. Circulation
Pengkajian
Nadi :  Teraba Kuat/lemah Tidak teraba
Akral:  Hangat  Dingin
Sianosis:  Ya  Tidak
CRT: < 2 detik > 2 detik
Perdarahan :  Ya , lokasi............Tidak ada
Pucat : Ya Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  muntah  luka bakar %
Kelembapan cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  normal  Kurang
Nyeri dada :  Ya  Tidak
TD : 153/64 mmHg
MAP :
Keluhan Lain:
 Diagnosa: Tidak ada maasalah keperawatan
4. Disability
Pengkajian
Respon : Alert  Verbal  Pain Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen sopor Koma
GCS : 15  Eye : 4  Verbal: 5  Motorik : 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada , Lokasi  Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal :  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Pasien Mengatakan tidak ada keluhan dalam keterbatasan
melakukan kegiatan sehari-hari
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. Exposure
Pengkajian
Deformitas :  Ya Tidak
Contusio :  Ya Tidak
Abrasi :  Ya Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: Tidak Ada

Diagnosa Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

E. SECONDARY SURVAY
Anamnese
 Riwayat kesehatan saat ini: Pasien mengatakan mengalami kelemahan
mual dan nafsu makan berkurang. Pada saat dilakukannya pengkajian
pada tanggal 17 Juni 2022 diruang HD didapatkan membrane mukosa
pasien pucat. TTV: TD 153/64 mmHg, BB: 45 Kg
 Alergi :Pasien mengatakam tidak ada alergi terhadap obat-obatan
maupun makanan dan minuman
 Medikasi sebelum dibawah ke RS: Pasien mengatakan sebelum
dibawah ke RS pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
 Riwayat penyakit sebelumnya:
DM  HT  Jantung  Ashma  Paru
Lainnya: Asam urat dan Gastritis
Hipertensi dari tahun 2020 (sudah 2 tahun)
Medikasi Hipertensi : Amlodipin (1 x 1) Pada malam hari
Medikasi Gastritis : lanzoprazole (2 x 1) Pagi dan malam hari
 Makan minum terakir : Pukul 07.00 WITA
 TTV
09.40 WITA
TD :148SmmHg S: 36,5 ºC
N : 76 x/mnt RR: 20 x/mnt
10.40 WITA
TD :192/76 mmHg S: 36,5 ºC
N : 80 x/mnt RR: 20 x/mnt
11.55 WITA
TD :189/69 mmHg S: 36,5 ºC
N : 80 x/mnt RR: 20 x/mnt
14.05 WITA
TD :217/77 mmHg S: 36,5 ºC
N : 86 x/mnt RR: 20 x/mnt
 Diagnosa Keperawatan : Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien (D. 0019)
Intervensi
Tujuan/Luaran Intervensi Tindakan
Luaran: Fungsi Manajemen Observasi
gastroentestinal. nutrisi. 1. Identifikasi status nutrisi
Kode L. 03019 Kode I. 2. Identifikasi makanan yang disukai
Setelah dilakukan 03119 3. Identifikasi jenis kalori dan jenis
tindakan nutrien
keperawatan 4. Monitor asupan makana
diharapkan Terapeutik
fungsi 1. Lakukan oral higiene sebelim makan.
gastroentestinal Jika perlu
membaik dengan 2. Sajikan makan secara menarik dan
kriteria hasil: suhu yang sesuai
1. Mual menurun 3. berikan makanan tinggi kalori dan
2. Muntah tingi perotein
menurun Edukasi
3. Toleransi Anjurkan posisi duduk. Jika perlu
terhadap Kolaborasi
makanan Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
meningkat makan

Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi
Jumat 1. Mengidentifikasi status S: Pasien mengatakan
17 Juni 2022 nutrisi masih tersa lemas dan mual
2. Mengidentifikasi makanan dan nafsu makan menurun
10.40 yang disukai O: Warna kulit tidak pucat,
3. Mengidentifikasi jenis akral teraba hangat dan
 kalori dan jenis nutrien turgor kulit membaik
4. Memonitor asupan A: Masalah teratasi
makanan sebagian
5. Melakukan oral higiene P: Intervensi dipertahankan
sebelim makan. Jika perlu
6. Menyajikan makan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
7. Memberikan makanan
tinggi kalori dan tingi
perotein
8. Mengnjurkan posisi duduk.
Jika perlu
9. Berkolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan

F. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher: ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Dada:  ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :\
Auskultasi :
Abdomen: ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi:
Auskultasi :
Pelvis: ada keluhan  tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah: ada keluhan tidak ada
Inspeksi:
Palpasi :
Neurologis : ada keluhan  tidak
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN CT-SCAN USG EKG
ENDOSKOPI BGA DL
Hasil :Normal
H. Tindakan/ pengobatan :
InfusHeacting Tranfusi Pembedahan
ReposisiGips Lainnya....
Pengobatan :