RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa tanggal 08 Februari 2022 jam 10. 30 WIB, pasien
dirawat dengan TB Paru BTA ( + ) pada hari Pertama:
1. Identitas klien
Nama : Ny. A
Tempat Tanggal Lahir : Ero 01 Juli 1975
Umur : 47 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Suku Bangsa : Kaigar/ Indonesia
Pendidikan : Tidak bersekolah
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Kampung Amagais
Tanggal Masuk Ranap : Selasa, 08 februari 2022
BB sebelum sakit : 45 kg
BB setelah sakit : 37 kg
No. Medrec : 00520
Diagnose Medik : TB Paru BTA 3+
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Tn. Kornelis Asogome
Umur : 46 Th
Agama : Katholik
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Kampung ERO
3. Keluhan utama
Ny. A mengatakan batuk berdahak sudah 1 bulan
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. A masuk IGD PKM Kamur dengan diantar oleh keluarag pada pukul 10.30 WITA,
pada hari selasa tanggal 8 februari 2022 melalui polik umum . Klien dibawah ke
puskesmas kamur oleh keluarga dengan keluhan batuk berdahak selama 1 bulan,
mengeluh batuk berdahak, sesak napas, demam tinggi, mual/ muntah tiap kali makan,
nyeri saat menelan makan, keringat pada malam hari, penurunan BB, ada kotak TB dan
nafsu makan menurun sejak 1 mgg yg lalu. Pasien terlihat lemas, tampak meringis
kesakitan. Setelah dilakukan pemeriksaan didapati: TD: 100/60 mmHg ;N:72 x/menit;
RR: 28x/menit; S: 38,5°c; Spo2: 94%, BB Sebelum sakit = 45 kg, stelah sakit BB= 37 kg

5. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran
- Kuantitatif : CM
- Kualitatif : GCS : 15
b. Tanda – tanda vital
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 72x/menit
Respirasi : 28 x/ menit
Suhu : 38,5°c
SPO2 : 94%
2. Data Fisik
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum ( KU ) : tampak sakit sedang, lemah
Kesadaran : composmentis
Temkanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 72 x / menit
RR : 28 x/ menit
Suhu : 38,5°c
 Spo2 : 94%
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala :
Tampak simetris tidak ada kelainan
Bentuk kepala bulat
Warna rambut : hitam
b. Mata :
Pupil bulat isokor
Sclera tidak ikterik
Konjungtiva tidak anemis
Fungsi penglihatan baik
Reflex cahaya baik
c. Hidung :
Bentuk simetris dan tidak ada kelainan
Pernapasan normal
Pernapasan cuping hidung tidak ada
d. Pendengaran :
Bentuk simetris
Ukuran sama besar
Lesi tidak ada
Tidak ada serumen
Fungsi pendengaran baik
e. Mulut :
Bentuk simetris tidak ada kelainan
Mukosa oral lembab
Gigi : bagian depan atas tumbuh 2
Reflekx baik
f. Leher :
Tidak ada peningkatan JVP
KGB teraba pada area Dextra/sinistra
Tyroid tidak ada pembesar
 ROM aktif
g. Dada dan punggung
Tampak simetris kanan/ kiri
Retraksi dinding dada tidak ada
terdengar bunyi suara napas tambahan ( Ronki )
h. Paru – paru
Inspeksi : Bentuk normal,pergerakan normal, tidak ada lesi
Palpasi : Taktil Premitus tidak ada
Perkusi : batas – batas paru baik, resonansi
Auskultasi : suara paru stridor, ada suara napas tambahan ( Ronki )
i. Abdomen
Bentuk datar
Turgor kulit kering
Tidak ada distensi abdomen teraba supel
Perilstaltik usus normal 10x/menit
j.Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Dara malaria : hasil Negatif
b. BTA : 3+
B. Diagnose Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses penyakit d.d Batuk tidak efektif, Tidak
mampu batuk, Sputum berlebihan, Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering.
Setlah dilakukan tindakan perawatan 3x24 jam diharapkan bersihan jalan napas pada
paseian teratasi
Kriteria hasil:
Batuk efektif meningkat
Produksi sputum menurun
Wheezing menurun
Gelisah menurun
Pola napas membaik
 Frekkuensi napas membaik
2. Defisit Nutrisi b.d kurangnya asupan makan d.d berat badan menurun, nafsu makan
menurun, mual/muntah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam masalah nutrisi

Ekspektasi Membaik

Kriteria Hasil:

a. Frekuensi makan meningkat

b. Nafsu makan membaik
c. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
d. Kulit menjadi nnormal kembali
C. Implementasi dan evaluasi

No Hari/tgl/jam No DX Evaluasi
1 Selasa, 1 S: - pasien mentakan masih batuk berdahak
08/02/2022 - Pasien mengatakan lemah
Pukul. 14.00 - Pasien mengatakan sesak
WIT O: - Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM
- Teraba KGB pada leher sebelah kanan
- Bunyi suara napas tambahan Whezzeng, dan
Ronhki dia bagian apeks kanan
- Terpasang IVFD tangan kanan
- TTV: TD: 85/53 mmHg, N: 67x/menit, S:38°c, R:
30x/menit
Spo2: 95%
A: Masalah pola napaas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor frekuensi, irama dan kedalaman
pernapasan
 - Anjurkan pasien untuk selalu minum air hangat

2 Selasa, II S: - pasien mengatakan tidak ada nafsu makan

08/02/2022 - Pasien mengatakan merasa mual jika makan
Pukul. 14.00 - Pasien mengatakan hanya menghabiskan 5
WIT sendok makan saja
O: - Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM
- Rohonki masih ada
- BB sebelum sakit 45 kg
- BB sesudah sakit 37 Kg
A: Masalah deficit nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Monitor asupan makanan
- Berikan makanan TKTP
- Anjurkan Pasien untuk menghabiskan porsi
makanan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
- Rencana pengobatan OAT Kategori 1

3 Kamis, 1 S: - pasien mengatakan masih batuk berdahak

10/02/2022 - Pasien mengatakan masih terasa lemah sedikit
Pukul, 21.00 - Pasien mengatakan sesak berkurang ketika dalam
WIT posisi duduk
O: - Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM
- Pasien terlihat sesak jika berbaring
- Bunyi suara napas tambahan Whezzeng tidak ada,
dan Ronhki dia bagian apeks kanan mulai
berkurang
- Pasien dalam posisi semifowler
 - Terpasang IVFD tangan kanan
- TTV: TD: 95/70mmHg, N: 67x/menit, S:37,5°c,
R: 28x/menit
Spo2: 95%
A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor frekuensi, irama dan kedalaman
pernapasan
- Anjurkan pasien untuk selalu minum air hangat
- Terapi oral OAT 3 tab/24 jam

4 Kamis, II S: - pasien mengatakan tidak ada nafsu makan

10/02/2022 - Pasien mengatakan merasa mual jika makan
Pukul. 21.00 - Pasien mengatakan hanya menghabiskan 5 – 8
WIT sendok makan saja
O: - Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM
- Rohonki masih ada
- BB sebelum sakit 45 kg
- BB sesudah sakit 37 Kg
A: Masalah deficit nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Monitor asupan makanan
- Berikan makanan TKTP
- Anjurkan Pasien untuk menghabiskan porsi
makanan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
5 Sabtu 1 S: - pasien mengatakan batuk mulai berkurang
12/02/2022 - Pasien mengatakan masih terasa lemah sedikit
Pukul 08.00 - Pasien mengatakan tidak terlalu sesak lagi dalam
WIT posisi duduk
O: - Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM
- Sesak berkurang
- Bunyi suara napas t Ronhki dia bagian apeks
kanan berkurang
- Pasien dalam posisi semifowler
- Terpasang IVFD tangan kanan
- TTV: TD: 95/75mmHg, N: 67x/menit, S:37,5°c,
R: 26x/menit
Spo2: 95%
A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor frekuensi, irama dan kedalaman
pernapasan
- Anjurkan pasien untuk selalu minum air hangat
- Terapi oral OAT 3 tab/24 jam

6 Sabtu, II S: - pasien mengatakan ada nafsu makan

12/02/2022 - Pasien mengatakan tidak mual /muntah lagi
Pukil 08.00 - Pasien mengatakan hanya menghabiskan 10 - 12
WIT sendok makan
- Keluarga mengatakan mau pulang
O: - Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM
- BB sebelum sakit 45 kg
- BB sesudah sakit 37 Kg
A: Masalah deficit nutrisi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Berikan makanan TKTP
- Anjurkan Pasien untuk menghabiskan porsi
makanan
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
- Memulangkan pasien