RESUME KEPERAWATAN ANC (ANTENATAL CARE) GI PI A0

PADA KLIEN NY. “R” DI RUANG POLI KANDUNGAN

RSUD BATARA GURU BELOPA KAB. LUWU
TAHUN 2022

NAMA : MUFIDATUL HUSNA

NIM : 032021076

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT KESEHATAN DAN

BISNIS KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
TAHUN 2021/2022

PENGKAJIAN ANTENATAL
 KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Mufidatul Husna NIM : 032021066

Tempat Praktik : Poli Kandungan Tgl : 31 Agustus 2022

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny.R
2. Usia : 23 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan terakhir : SMA
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
No Tahun Jenis Penolong Keadaan Bayi Masalah
persalinan Saat Lahir kehamilan

C. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah Ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada
D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. HPHT : 22-02-2022
2. Taksiran Partus : 14-11-2022
3. BB sebelum hamil : 54 kg
4. TD sebelum hamil : 120/80 mmHg
Tgl TD TB/BB TFU Presentasi DJJ Usia Keluhan Data
Janin Gestasi Lain
19/08/202 120/70 156cm/ 27 Kepala 145 23 Nyeri Tidak ada
2 mmHg 58 kg cm x/i minggu perut
bagian
bawah
E.DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Status Obsentri :G:I P:I A: 0 H : 0 mg
2. Keadaan umum : Baik
3. Kesadaran : CM TB: 156 Cm BB : 58 Kg
4. Tanda vital : TD : 120/70 mmHg Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,5oC RR : 22x/menit
5. Kepala dan Leher :
a. Kepala : Nampak simetris kiri dan kanan, tidak teraba adanya benjolan.
b. Mata : Nampak simetris kiri dan kanan, sclera tidak Nampak ikteri,
konjungtiva Nampak anemis
c. Hidung : Nampak simetris kiri dan kanan, Tidak ada luka, tampak bersih tidak
ada sekret
d. Mulut : Tidak ada stomatitis, bibir tampak lembab
e. Telinga : Nampak simetris kiri dan kanan, telinga klien tampak bersih (tidak ada
secret)
f. Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, dan tidak ada distensi
vena jugularis (pelebaran vena jugularis)
6. Dada :
a. Jantung : Bunyi jantung normal S1/S2 reguler, tidak ada kelainan
b. Paru : Bunyi nafas vesikuler
c. Payudara : Nanpak simetris kiri dan kanan, normal tidak ada kelainan,
hiperpigmentasi areola, tidak ada nyeri
d. Putting susu : Menonjol
e. Pengeluaran Asi : Belum ada
7. Eliminasi
a. Urin : Kebiasaan BAK: 5-6x per hari
b. BAB : Kebiasaan BAB: 1x per hari
8. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur : Kebiasaan tidur: lama:± 7 jam, frekuensi: 1x sehari
b. Pola tidur saat ini: Baik
c. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/ Tidak, lokasi :-
 Sifat :- Intensitas : -
9. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkat mobilisasi : Baik
b. Latihan senam : Tidak pernah

10.Nutrisi dan Cairan

a.Asupan nutrisi : Cukup napsu makan : baik/ tidak

b.Asupan cairan : ±6 gelas cukup/ kurang

11. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis : Baik
b. Penerimaan thd kehamilan : Klien dan keluarga sangat bahagia dengan kehamilan
klien saat ini dan sangat menanti kelahiran bayinya.
12. Abdomen
a. Uterus
1) Tingkat Fundus Uteri : 22 cm
2) Kontraksi : Ya/ Tidak
3) Leopold I : TFU : 22 cm

4)Leopold II : Letak punggung janin disebelah kanan

5)Leopold III : Kepala belum masuk PAP

6)Leopold IV : Divergen dan denyut jantung janin teratur 145x/i
b. Pigmentasi
1) Linea Nigra : Nampak berwarna hitam
2) Striae : Ada berwarna gelap
3) Fungsi pencernaan : Baik
13. Perineum dan genital
a.Vagina : varises: Ya/Tidak
b. Kebersihan : Bersih
c. Keputihan : Ada
1) Jenis/warna : Putih
 2) Konsistensi : Encer
3) Bau : Tidak amis
4) Hemorrhoid : Tidak ada
14. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas

1) Edema : Ya/ tidak, lokasi

2) Varises : Ya/ tidak, lokasi

b. Ekstremitas bawah
1) Edema : Ya/ tidak, lokasi
2) Varises : Ya/ tidak, lokasi
3) Reflex patella : +/-, jika ada: +1,+2,+3

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada

G. KESIMPULAN
Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah
P : Nyeri perut bagian bawah
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala 2
T : Hilang timbul
H. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Klien mengatakan nyeri Perubahan pada ibu hamil Nyeri akut

perut bagian bawah
DO : - Klien terlihat meringis
- GIPIA0 dengan usia Perubahan fisiologis
kehamilan 23 minggu
- TTV :
TD : 120/70 mmHg Sistem musculoskeletal
N : 78x/i
P : 22x/i
S : 36,5oC Peningkatan massa abdomen
P : Nyeri perut bagian
bawah
Q : Nyeri seperti tertusuk- Penekanan syaraf lumbal
tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala 2 Merangsang reseptor nyeri
T : Hilang timbul perifer

Impuls nyeri ke otak

Nyeri akut

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
J. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

NO INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL

1. Nyeri akut b.d agen NOC : 1. Lakukan pengkajian nyeri

cedera fisik 1. Pain Level, secara komprehensif termasuk

2. Pain control, lokasi, karakteristik, durasi,

3. Comfort level frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi
Kriteria Hasil :
2. Observasi reaksi nonverbal
1. Mampu mengontrol nyeri
dari ketidaknyamanan
(tahu penyebab nyeri,
3. Bantu pasien dan keluarga
mampu menggunakan
untuk mencari dan menemukan
tehnik nonfarmakologi
dukungan
untuk mengurangi nyeri,
4. Ajarkan tentang teknik non
mencari bantuan) farmakologi
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang
normal
K. IMPLEMENTASI

HARI/TGL NDX JAM IMPLEMENTASI HASIL

Jumat I 11.00 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P : Nyeri perut bagian

secara komprehensif bawah
31 - 08 - 2022
termasuk lokasi, Q: Nyeri terasa seperti
karakteristik, durasi, tertusuk-tusuk
frekuensi, kualitas dan faktor
R : Perut bagian bawah
presipitasi
S : Skala 2
2. Mengobservasi reaksi
T : Hilang timbul
nonverbal dari
2. Pasien nampak meringis
11.05 ketidaknyamanan
3. Suami mendampingi pasien
3. Membantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan
4. Mengajarkan tehnik napas

menemukan dukungan dalam

11.10
4. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi

11.15
L. EVALUASI

HARI/TGL NDX JAM EVALUASI (SOAP)

I 11.00 S : Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah

O : - Klien terlihat meringis
31agustus 2022
- GIIPIA0 dengan usia kehamilan 23 minggu
- TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 78x/i
P : 22x/i
S : 36,5oC
P : Nyeri perut bagian bawah
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah
S : Skala 2
T : Hilang timbul
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi