BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

KULIAH KERJA NYATA (KEPERAWATAN GERONTIK)

Oleh:

Tim Pembimbing

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
2022
 Prodi Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners IKB KURNIA JAYA PERSADA

VISI

Menghasilkan lulusan Sarjana Keperawatan dan Ners yang unggul dalam pemberian
asuhan keperawatan dengan mengedepankan health promotion untuk mewujudkan
masyarakat cerdas di tingkat regional dan Nasional tahun 2023.

Lulusan yang unggul adalah lulusan yang kompeten dalam

Unggul melaksanakan asuhan keperawatan yang mampu bersaing
ditingkat regional dan nasional

Mengedepankan adalah kemampuan lulusan memberikan edukasi kesehatan

Health promotion pada masyarakat

adalah kemampuan masyarakat yang mampu melakukan

Mewujudkan
tindakan preventif dan melakukan perawatan mandiri
masyarakat cerdas
dalam pemeliharaan kesehatan.

MISI

1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan secara profesional yang adaptif

terhadap perkembangan IPTEK dibidang kesehatan.
2. Mengembangkan penelitian dasar, institusional dan unggulan yang berorientasi
pada riset keperawatan dan health promotion
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat yang inovatif dan tepat guna
dalam rangka pemberdayaan masyarakat melalui health promotion
4. Mengembangkan pendalaman kaidah etik, intelektual dan skill profesional lulusan
yang unggul dalam pemberian edukasi pada masyarakat.

TUJUAN

1. Tersedianya layanan pendidikan kepada mahasiswa melalui program inovatif sesuai

perkembangan teknologi kesehatan terkini
2. Terlaksananya penelitian dalam jumlah dan mutu yang berorientasi pada riset
keperawatan dan health promotion
3. Terlaksananya kegiatan pengabdian masyarakat untuk meningkatkan kemandirian
masyarakat melakukan upaya preventif dan pemeliharaan kesehatan
4. Menghasilkan lulusan yang mampu melaksanakan praktik keperawatan secara
profesional berlandaskan kaidah etik dan aspek legal yang unggul dalam pemberian
edukasi pada masyarakat.

PROFIL LULUSAN

1. Care Provider (Pemberi asuhan keperawatan)

2. Communicator (Interaksi dan transaksi dengan klien, keluarga,dan tim kesehatan)
3. Educator dan health promoter (Pendidikan dan promosi kesehatan bagi klien,
keluarga dan masyarakat)
4. Manager dan leader (Manajemen praktik/ruangan pada tatanan rumah sakit
maupun masyarakat)
5. Researcher (Peneliti )

CAPAIAN PEMBELAJARAN

SIKAP
a. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religius;
b. menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan
agama,moral, dan etika;
c. menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik;
d. berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki
nasionalisme serta rasa tanggungjawab pada negara dan bangsa;
e. menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan, serta
pendapat atau temuan orisinal orang lain;
f. berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa,
bernegara, dan kemajuan peradaban berdasarkan pancasila;
g. bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masyarakat
dan lingkungan;
h. taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara;
i. menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan kewirausahaan;
j. menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara
mandiri.
k. mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan
menerima tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan professional sesuai
dengan lingkup praktik di bawah tanggungjawabnya, dan hukum/peraturan
perundangan;
l. mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya
sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia;
m. memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat
klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan
keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas
kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh
dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggungjawabnya.

PENUGASAN PENGETAHUAN

a. Menguasai filosofi, paradigma, teori keperawatan, khususnya konseptual model

dan middle range theories;
b. Menguasai konsep teoritis ilmu biomedik;
c. Menguasai nilai-nilai kemanusiaan(humanity values);
d. Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktik keperawatan
yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok , pada bidang keilmuan
keperawatan dasar, keperawatan medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan
maternitas, keperawatan jiwa, keperawatan keluarga, keperawatan gerontik, dan
keperawatan komunitas, keperawatan gawat darurat dan kritis, manajemen
keperawatan, serta keperawatan bencana;
e. Menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan keperawatan;
f. Menguasai konsep teoretis komunikasi terapeutik;
g. Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari
upaya pencegahan penularan penyakit pada level primer, sekunder dan tertier;
h. Menguasai prinsip dan prosedur bantuan hidup lanjut (advance life support) dan
penanganan trauma (basic trauma cardiac life support/BTCLS) pada kondisi
kegawatdaruratan dan bencana;
i. Menguasai konsep dan prinsip manajemen keperawatan secara umum dan dalam
pengelolaan asuhan keperawatan kepada klien di berbagai tatanan pelayanan
kesehatan;
j. Menguasai pengetahuan faktual tentang sistem informasi asuhan keperawatan dan
kesehatan
k. Menguasai prinsip-prinsip K3, hak dan perlindungan kerja ners, keselamatan
pasien dan perawatan berpusat atau berfokus pada pasien
l. Menguasai metode penelitian ilmiah.

KETERAMPILAN KHUSUS

a. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan berkesinambungan

yang menjamin keselamatan klien (patient safety) sesuai standar asuhan
keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah atau belum
tersedia;
b. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area spesialisasi (keperawatan
medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa,
atau keperawatan komunitas (termasuk keperawatan keluarga dan keperawatan
gerontik) sesuai dengan delegasi dari ners spesialis;
c. Mampu melaksanakan prosedur penanganan trauma dasar dan jantung (basic
trauma and cardiac life support/BTCLS) pada situasi gawat darurat/bencana sesuai
standar dan kewenangannya;
d. Mampu memberikan (administering) obat oral, topical, nasal, parenteral, dan
supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan;
e. Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan keluasan
terbatas berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil kajian dari berbagai sumber
untuk menetapkan prioritas asuhan keperawatan;
f. Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan asuhan keperawatan
sesuai standar asuhan keperawatan dan kode etik perawat, yang peka budaya,
menghargai keragaman etnik, agama dan faktor lain dari klien individu, keluarga
dan masyarakat;
g. Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas perubahan kondisi klien
yang tidak diharapkan secara cepatdan tepat dan melaporkan kondisi dan tindakan
asuhan kepada penanggung jawab perawatan;
h. Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan secara reguler
dengan/atau tanpa tim kesehatan lain;
i. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi
yang akurat kepada klien dan/atau keluarga /pendamping/penasehat untuk
mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya;
j. Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah kritis, dan
evaluasi serta peer review tentang praktik keperawatan yang dilaksanakannya;
k. Mampu melaksanakan penanganan bencana sesuai SOP;
l. Mampu melakukan upaya pencegahan terjadinya pelanggaran dalam praktik
asuhan keperawatan;
m. Mampu mengelola sistem pelayanan keperawatan dalam satu unit ruang rawat
dalam lingkup tanggungjawabnya;
n. Mampu melakukan penelitian dalam bidang keperawatan dan health promotion
untuk menghasilkan langkah-langkah pengembangan strategis organisasi;
o. Mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program promosi
kesehatan, melalui kerjasama dengan sesama perawat, profesional lain serta
kelompok masyarakat untuk mengurangi angka kesakitan, meningkatkan gaya
hidup dan lingkungan yang sehat.

KETERAMPILAN UMUM

a. Bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang spesifik, dan memiliki
kompetensi kerja yang minimal setara dengan standar kompetensi kerja
profesinya;
b. Membuat keputusan yang independen dalam menjalankan pekerjaan profesinya
berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan kreatif;
c. Menyusun laporan atau kertas kerja atau menghasilkan karya desain di bidang
keahliannya berdasarkan kaidah rancangan dan prosedur baku, serta kode etik
profesinya, yang dapat diakses oleh masyarakat akademik;
d. Mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi yang bermanfaat bagi
pengembangan profesi, dan kewirausahaan, yang dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah dan etika profesi, kepada masyarakat terutama masyarakat
profesinya;
e. Meningkatkan keahlian keprofesiannya pada bidang yang khusus melalui pelatihan
dan pengalaman kerja;
f. Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan kode etik
profesinya;
g. Melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan keputusan yang dibuat
dalam melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya sendiri dan oleh sejawat;
h. Memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan masalah pada bidang profesinya;
i. Bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam menyelesaikan masalah
pekerjaan bidang profesinya;
j. Mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan masyarakat profesi dan
kliennya;
k. Mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan, dan menemukan
kembali data dan informasi untuk keperluan pengembangan hasil kerja profesinya;
 LEMBAR PENGESAHAN

BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA PRAKTIK KULIAH KERJA NYATA (KKN)

Telah Diperiksa dan Memenuhi Syarat Sebagai Pedoman KKN Mahasiswa Keperawatan
Tahap Akademik IKB Kurnia Jaya Persada Tahun Akademik 2020/2021

Palopo, Juni 2022

Mengetahui dan Menyetujui:

Ketua Program Studi Sarjana Keperawatan

Wanto Sinaga, S.Kep., Ns., M.Kep.

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam Sejahtera.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat
dan rahmat-Nya lah sampai saat ini kita masih diberikan kesehatan dan kesempatan
untuk terus berbuat kebaikan. Buku pedoman kerja mahasiswa Kuliah Kerja Nyata
(KKN) untuk keperawatan gerontik adalah buku panduan bagi mahasiswa keperawatan
yang mengikuti program KKN untuk Keperawatan Gerontik. Buku ini
menginformasikan tujuan mahasiswa melakukan asuhan keperawatan gerontik,
kompetensi yang harus dicapai mahasiswa, proses pelaksanaan praktik keperawatan
gerontik, instrument serta format-format evaluasi yang diperlukan didalam melihat
kinerja mahasiswa selama melakukan asuhan keperawatan pada lansia.

Penulis mengucapkan terimakasih pada semua pihak yang turut membantu

penyelesaian buku ini, semoga buku ini bermanfaat dalam menyelesaikan tahapan
pendidikan profesi di stase keperawatan gerontik. Semoga Allah SWT meridhoi semua
amal dan perbuatan kita. Amin

Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Tim Pembimbing Keperawatan Gerontik
 TATA TERTIB PRAKTEK PROFESI MAHASISWA
A. Umum
1. Mahasiswa Membaca dan memahami panduan Pembelajaran Lapangan
2. Mempersiapkan materi dan kemampuan kemampuan dasar yang harus dikuasai
sebelum melakukan praktik
3. Mengerjakan setiap kegiatan dalam upaya pencapaian target dan kompetensi sesuai
dengan ketentuan
4. Mengerjakan setiap tugas-tugas yang diberikan, baik tugas yang telah terstruktur dalam
program maupun tugas tambahan dari pembimbing lahan maupun pendidikan
5. Mahasiswa wajib mematuhi adat istiadat, keyakinan dan noma yang berlaku
dimasyarakat.
6. Mahasiswa wajib menjaga nama baik kampus, menjaga hak dan privasi keluarga dan
klien.
7. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai perhiasan
(anting, kalung, gelang, cincin, dll.).
8. Dilarang mengkomsumsi alkohol, obat terlarang, perbuatan asusila dan patologi sosial
lainnya, maupun melakukan hal-hal yang dapat meresahkan masyarakat.
9. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.
10. Mahasiswa WAJIB membawa perlengkapan nursing kit untuk keperluan praktik.
11. Menandatangani absensi sesuai kehadiran

B. Khusus
1.Pakaian
a. Selama melaksanakan praktik mahasiswa wajib berpakaian rapi, sopan dan bersih
(putih-putih)
b. Penggunaan atribut, lambang, name tag digunakan pada saat melakukan praktik di
lapangan

2.Kehadiran
a. Mahasiswa wajib menghadiri dan mengikuti 100% kegiatan sesuai waktu yang
telah ditetapkan.
b. Bila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas selama 2 hari &
bila tidak hadir karena alasan sakit/izin mengganti dinas sebanyak hari sakit/ijin
c. Ketidakhadiran
1) Penyebab karena Sakit. Keterangan sakit selama 1 (satu) hari dapat diberikan
oleh pembimbing (bisa via telepon). Jika sakit lebih dari 1 (satu) hari harus
dengan keterangan dokter.
2) Kepentingan mendesak/Izin. Ketidakhadiran karena ijin hanya diberikan
karena alasan keluarga terdekat (keluarga inti) sakit dan atau meninggal. Izin
berlaku jika menginformasikan secara langsung kepada dosen pembimbing.
Jika tidak memenuhi point 1) dan point 2) dianggap absen.
3) Ketidakhadiran lebih dari 5 hari karena alasan apapun wajib mengulang mata
ajar
d. Penggantian ketidakhadiran hanya dapat dilakukan setelah stase selesai setelah
mendapat surat penggantian praktik dari koordinator profesi ners.
3.Penampilan Profesional
a. Mahasiswa berhak memberi masukan kepada tim dosen keperawatan keluar
ga atau pembimbing lapangan tentang hal-hal yang berhubungan dengan
pelaksanaan praktek dengan memperhatikan norma yang ada
b. Mahasiswa wajib menunjukkan kerjasama dalam kelompok dan menjaga
nama baik mahasiswa.
c. Setiap mahasiswa berpartisipasi, kreatif dan inovatif dalam kegiatan
kelompok.
d. Mahasiswa menjadi role model dalam perilaku hidup dan bersih (PHBS) dan
sebagai edukator selama masa pandemik covid 19 .
4. Pengumpulan Tugas, Telaah Jurnal, Ujian Kasus dan Responsif
a. Pengumpulan laporan asuhan keperawatan gerontik paling lambat 1 hari dar
i batas waktu yang telah ditetapkan oleh pembimbing.
b. Keterlambatan pengumpulan laporan mahasiswa maksimal 2 hari dan setiap
hari keterlambatan nilai dikurangi 2 % (total 12% dari seluruh
keterlambatan) dan jika lebih dari 7 hari dianggap tidak lulus.
c. Telaah jurnal penelitian yang terkait dengan intervensi untuk mencegah, me
ngatasi atau memulihkan lanjut usia dengan masalah biopsiko sosial cultural
spiritual yang dialaminya.
d. Ujian kasus keperawatan gerontik akan digantikan dengan implementasi has
il penelitian (evidence based practice) sesuai dengan masalah keperawatan y
ang ada pada lansia (tidak termasuk pendidikan kesehatan) yang didokumen
tasikan
e. Penugasan terkait penyuluhan individu sesuai dengan masalah kesehatan ya
ng dialami oleh lansia.
f. Responsi asuhan keperawatan lansia sesuai dengan masalah keperawatan ya
ng dialaminya.
 BAB II
INFORMASI UMUM

A. Deskripsi Mata Ajar

Deskripsi mata ajar Keperawatan Gerontik fokus pada pemberian pelayanan dan
asuhan keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap lansia
dengan masalah yang bersifat aktual, risiko ataupun sejahtera. Fokus praktik adalah
lansia. Lingkup pembahasan mengenai kebutuhan dasar manusia pada usia lanjut saja.
Pelaksanaan praktik keperawatan gerontik ini dilakukan mahasiswa secara individu d
enga sasaran adalah orang tua (lansia) .

B. Kompetensi (Sasaran Pembelajaran)

Kegiatan pendidikan keperawatan gerontik dilaksanakan oleh mahasiswa, dimana
mahasiswa mampu memberikan pelayanan professional yang berdasarkan ilmu dan
kiat keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosial-spiritual dan kultur yang holistic
ditujukan pada lansia baik sehat maupun sakitnya. Mahasiswa diharapkan mampu me
nerapkan konsep-konsep keperawatan gerontik dalam memberikan asuhan keperawat
an professional pada pasien lanjut usia yang mengalami berbagai permasalahan fisikol
ogis dengan atau tanpa gangguan struktur pada system organ tubuh pada pasien :

a. Memberikan asuhan keperawatan lansia dengan dimensia

b. Memberikan asuhan keperawatan lansia dengan Inkontinensia
c. Memberikan asuhan keperawatan Imobilitas
d. Memberikan asuhan keperawatan dengan sakaratul maut, kematian dan
berduka
e. Memberikan asuhan keperawatan lansia dengan gangguan tidur
f. Memberikan asuhan keperawatan lansia dengan masalah integritas kulit
g. Memberikan asuhan keperawatan lansia dengan perfusi jaringan : sroke
h. Memberikan asuhan keperawatan lansia dengan Isolasi Sosial
i. Memberikan asuhan keperawatan lansia degan berbagai macam kesehatan
(persistem)

BAB II PELAKSANAAN PRAKTEK

A. Waktu dan Tempat
Pelaksanaan praktik menyesuaikan dengan jadwal besar profesi yang dilaksanakan
selama 1 minggu bertempat di lokasi praktik yang telah ditentukan
B. Pelaksanaan praktek klinik
Waktu shift pelaksanaan praktek klinik disesuaikan dengan kepentingan
kompetensi dan kondisi lapangan, karena itu mahasiswa dimungkinkan berada
pada waktu praktek shift : Pagi = 7 jam, dan sore = 7 jam, sesuai situasi kondisi dan
keberadaan kasus di tempat praktek serta tetap memperhatikan kompetensi yang
harus dicapai dalam jumlah waktu yang harus dipenuhi tercapai dalam seminggu
41-42 jam.
C. Pengorganisasian
Secara garis besar jadual kegiatan pembelajaran sebagai berikut :
1. Kegiatan stase yaitu pelaksanaan asuhan keperawatan gerontik berbasis komuni
tas
2. Family Health Teaching yaitu memberikan edukasi kesehatan kepada lansia
/keluarga
3. Keterampilan Prosedural yaitu implementasi berupa evidence based practice (ju
rnal penelitian) sesuai dengan masalah lansia
4. Case Report Session/ responsi asuhan keperawatan gerontik : presentasi hasil a
suhan keperawatan gerontik yang dilakukan selama 1 minggu pada akhir stase
5. Expert Session yang dirangkaikan dengan case report session

D. Proses kegiatan Mahasiswa

Mahasiswa secara individu melakukan pengkajian pada lansia secara mandiri selama 1
minggu dan melaksanakan penugasan yang telah diberikan sesuai dengan waktu yang t
elah ditentukan.

E. Metode Bimbingan
1. Preseptor akademik
Preseptor akademik adalah preseptor yang ditentukan berdasarkan SK Ketua
Stikes yang berasal dari institusi dengan level S2 Keperawatan, S1
Keperawatan dengan keahlian khusus.
2. Teknik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu
pembimbingan 2 – 3 jam, sbb:
a. Diskusi
b. Responsi
c. Bimbingan keterampilan lansia
Materi bimbingan meliputi laporan pendahuluan, laporan asuhan keperawatan,
ketrampilan klinis, dan hal lain yang terkait dengan kompetensi yang harus
dicapai mahasiswa.
3. Teknik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik sesuai dengan bobot dan
pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku panduan, sebagai berikut:
Asuhan Keperawatan Gerontik (30%)
Pendidikan Kesehatan (15%)
Telaah Jurnal Penelitian Keperawatan Gerontik (15%)
Ujian akhir stase (20%)
 Keaktifan berdiskusi (20%)

Evaluasi dilakukan oleh preseptor akademik dengan bobot masing-masing

sebesar 100% kemudian di rata-rata. Batas Score yang harus tercapai dalam
kategori lulus adalah:
 A = 85 – 100
 B = 70-84
 C = 60 – 69
4. Penugasan individu
Membuat 1 laporan pendahuluan dan 1 laporan kasus asuhan keperawatan Gerontik
secara komprehensif (lama perawatan minimal 5 hari).

BAB III PENUTUP

Demikian panduan profesi ini ditetapkan sebagai pedoman dalam

penyelanggaraan kegiatan belajar. Untuk tercapainya tujuan instruksional diharapkan
kepada semua pihak khususnya pembimbing untuk senantiasa melakukan koordinasi
dan kerja sama yang baik. Kepada peserta praktik diharapkan untuk menggunakan
waktu pembelajaran ini dengan sebaik-baiknya dengan lebih kreatif, aktif, inovatif dan
produktif.
Atas kerjasama semua pihak di ucapkan terima kasih.
 PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN IKB KJP
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hari/Tgl. : ....................................... Inisial Klien: ........................................

A. Data Biografi
1. Nama : ............................................................................................
2. Jenis kelamin :L/P
3. Golongan darah : O / A / B / AB
4. Tempat & tanggal lahir : .......................................................................................
5. Pendidikan terakhir : SD/SLTP/SLTA/ DI/ DII/ DIII/ DIV/ S1/ S2/S3
6. Agama :
Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu/LL
7. Status perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : hidup /
mati)
8. Tinggi badan/berat badan : .......... cm .......... kg
9. Penampilan : ....................................... Ciri-ciri tubuh : .....................
10. Alamat : ………….......................................................................
11. Orang yang mudah dihubungi: .......................................................................................
12. Alamat & telepon : …………........................................................................

B. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : .......................................................................................
2. Alamat pekerjaan : ........................................... jarak dari rumah ......... km
3. Alat transportasi : .......................................................................................
4. Pekerjaan sebelumnya : .......................................... jarak dari rumah .......... km
5. Alat transportasi : ......................................................................................
6. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap
kebutuhan : ...............................
………………………………………………………………………………………….
D. Riwayat Lingkungan Hidup
1. Type tempat tinggal : ..........................................................................................
2. Jumlah kamar : ............... Jumlah tingkat : ...............
3. Kondisi tempat tinggal : ..........................................................................................
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = ........ orang / Perempuan = .........
orang
5. Derajat privasi : .........................................................................................
6. Tetangga terdekat : .........................................................................................
7. Alamat dan telepon : ..........................................................................................
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat : ..............................................................................
2. Keanggotaan dalam organisasi : .................................................................................
3. Liburan/perjalanan : .................................................................................
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : ........................................ jaraknya ............. km
2. Rumah sakit : ......................................... jaraknya ............ km
3. Klinik : ......................................... jaraknya ............ km
4. Pelayanan kesehatan di rumah : ...........................................................................
5. Makanan yang dihantarkan : ...........................................................................
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : ...........................................................
7. Lain-lain : ...........................................................................

G. Deskripsi Kekhususan
 1. Kebiasaan ritual : .....................................................................................................
2. Yang lainnya : .....................................................................................................
H. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.....................................................................

2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :

.......................................................................................................................................... .............................
............................................................................................................. ..........................................................
................................................................................
3. Keluhan utama :
a. Provokative/paliative : ...........................................................................................
b. Quality/quantity : ...........................................................................................
c. Region : ..........................................................................................
d. Severity Scale : ..........................................................................................
4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.............................................................................................

5. Obat-obatan

No. Nama obat Dosis Ket

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru)

a. Tetaus, difteri : ...................................................................................................
b. Influensa : ..................................................................................................
 c. Pneumovaks : ..................................................................................................
d. Lain-lain : ...................................................................................................
7. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
a. Obat-obatan : ..........................................................................................
b. Makanan : ..........................................................................................
c. Faktor lingkungan : ..........................................................................................
8. Penyakit yang diderita
( ) Hipertensi ( ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia

Lain-lain : sebutkan ........................................................................................................

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)
1. Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
2. Oksigenasi : ................................................................................................
3. Cairan & elektrolit : ................................................................................................
4. Nutrisi : ................................................................................................
5. Eliminasi : ................................................................................................
6. Aktivitas : ................................................................................................
7. Istirahat & tidur : ................................................................................................
8. Personal hygiene : ................................................................................................
9. Seksual : ...................................................................................................
10. Rekreasi : ................................................................................................
11. Psikologis
a. Persepsi klien : ..............................................................................
b. Konsep diri : ..............................................................................
c. Emosi : ..............................................................................
d. Adaptasi : ..............................................................................
e. Mekanisme pertahanan diri : ..............................................................................
J. Tinjauan Sistem
 Keadaan umum : ................................................................................................
 Tingkat kesadaran : Compos mentis / Apatis / Somnolen / Stuport / Coma
 Skala Koma Glasgow : Verbal = ...... Psikomotor = .......... Mata = .......... Total =
 Tanda-tanda vital : Pulse = ....... Temp = ......... RR = ....... Tensi = ........ mmHg

1. Kepala
 .......................................................................................................................................... .............................
............................................................................................................. ..........................................................
........................................................................................................................................................................
..................................................
2. Mata, telinga, hidung
........................................................................................................................................................................
............................................................................................................ ...........................................................
............................................................................... ........................................................................................
..................................................
3. Leher
.......................................................................................................................................... .............................
............................................................................................................. ..........................................................
................................................................................ .......................................................................................
...................................................
4. Dada & punggung
.......................................................................................................................................... .............................
............................................................................................................. ..........................................................
................................................................................ .......................................................................................
...................................................
5. Abdomen & pinggang
.......................................................................................................................................... .............................
............................................................................................................. ..........................................................
................................................................................ .......................................................................................
...................................................
6. Ekstremitas atas dan bawah
.......................................................................................................................................... .............................
............................................................................................................. ..........................................................
................................................................................ .......................................................................................
...................................................
7. Sistem immune
.......................................................................................................................................... .............................
........................................................................................................................................................................
............................................................................... ........................................................................................
........................................................................................................................................................................
....................
8. Genetalia
.......................................................................................................................................... .............................
........................................................................................................................................................................
............................................................................... ........................................................................................
..................................................
9. Sistem reproduksi
 ........................................................................................................................................................................
............................................................................................................ ...........................................................
............................................................................... ........................................................................................
..................................................
10. Sistem persyarafan
.......................................................................................................................................... .............................
............................................................................................................. ..........................................................
................................................................................ .......................................................................................
...................................................
11. Sistem pengecapan
.......................................................................................................................................... .............................
........................................................................................................................................................................
............................................................................... ........................................................................................
..................................................
12. Sistem penciuman
.......................................................................................................................................... .............................
........................................................................................................................................................................
............................................................................... ........................................................................................
..................................................
13. Tactil respon
.......................................................................................................................................... .............................
........................................................................................................................................................................
............................................................................... ........................................................................................
..................................................
K. Status Kognitif / Afektif / Sosial
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
.......................................................................................................................................... .............................
........................................................................................................................................................................
...............................................................................
2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
.......................................................................................................................................... .............................
............................................................................................................. ..........................................................
................................................................................
3. Inventaris Depresi Beck
.......................................................................................................................................... .............................
........................................................................................................................................................................
...............................................................................
4. APGAR keluarga
........................................................................................................................................................................
............................................................................................................ ...........................................................
...............................................................................
L. Data Penunjang
1. Laboratorium
........................................................................................................................................................................
............................................................................................................

2. Radiologi :
…………..........................................................................................................................
3. ECG :
………….………............................................................................................................
4. USG :
………..............................................................................................................................
5. CT-Scan :
…......................................................................................................................................
6. Obat-obatan: .........................................................................................................................................

.............., ................. 2019

Mahasiswa

(............................................)
 Analisis Data

Hari / Tgl. : …………………………………. Inisial Klien : ………………………

Data fokus
Diagnosa Keperawatan
 RENCANA KEPERAWATAN

Hari / Tgl. : …………………………………. Inisial Klien : ………………………

Diagnosa Tujuan dan criteria Rencana intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Inisial Klien : ………………………

Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan (SOAP)
 INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck

Nama klien : ......................................................................... Tanggal : ................................

Jenis kelamin : L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : ...........................................................................................................................

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bhagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri).
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
3
mereka semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
2
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yan gbaik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya
2
dan ini membuat saya tampak tua atau tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anorekisa
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
 2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5 -7 Depresi ringan.
8 - 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : screening depressed patients in family practice (1972)

MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi    
5   (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ?
5   Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai)
Registrasi  
Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1
 
3 poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia
mempelajarii ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
  Percobaan :
Perhatian dan kalkulasi
  Seri 7's. 1 poin untuk setiap kebenaran.
5
  Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang.
Mengingat  
  Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
3
  Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa  
  Nama pensil dan melihat (2 poin)
9
  Mengulang hal berikut : "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
    Nilai total

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum :

 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi
Sosial Lansia

Nama klien : ................................................................................ Tanggal : ..........................

Jenis kelamin : L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : ....................................................................................................................

No Sko
Uraian Fungsi
. r
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
1 (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu Adaption  
menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
Partnersh
2 membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan  
ip
masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima
3 dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas Growth  
atau arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
4 mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi- Affection  
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
5 Resolve  
menyediakan watu bersama-sama.
       
  Penilaian :    
  Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;  
  1. Selalu : skor 2  
  2. Kadang-kadang : skor 1  
  3. Hampir tidak pernah : skor 0    

29
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama klien : ................................................................................

Tanggal : ................................
Jenis kelamin : L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : .................................................................................................................................

Skor Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
B
fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
C
satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai, C, D, E atau F.

30
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia

Nama klien : ................................................................................

Tanggal : ................................
Jenis kelamin : L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama : .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : ..................................................................................................................
Pewawancara : ...........................................................................................................................
Sko
r No
Pertanyaan Jawaban
.
+ -
    1 Tanggal berapa hari ini? Hari Tanggal Tahun
    2 Hari apa sekarang ini?  
    3 Apa nama tempat ini?  
Berapa nomor telepon anda?
Dimana alamat anda?
    4  
(Tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
    5 Berapa umur anda?  
    6 Kapan anda lahir?  
    7 Siapa presiden Indonesia sekarang?  
    8 Siapa presiden sebelumnya?  
    9 Siapa nama kecil Ibu anda?  
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
    10 pengurangan 3 dari setiap angka  
baru, semua secara menurun?
       Jumlah kesalahan total  

Keterangan:
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual berat

Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan
kriteria pendidikan yang sama.

31
 SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : …………………. Skor
Kondisi fisik umum:
-Baik 4
-Lumayan 3
-Buruk 2
-Sangat buruk 1
Kesadaran:
-Komposmentis 4
-Apatis 3
-Konfus / soporus 2
-Stupor / koma 1
Aktifitas:
-Ambulan 4
-Ambulan dengan ba ntu an 3
-Hanya bisa duduk 2
-Tiduran 1
Mobilitas:
-Bergerak bebas 4
-Sedikit terbatas 3
-Sangat terbatas 2
-Tak bisa bergerak 1
Inkontines:
-Tid ak 4
-Kadang - kadang 3
-Sering Inkontinesia urin 2
-Inkontinensia alvi & urin 1

Skor Total :
Kategori s k or 15 - 20= K e c i l s e k a l i / t a k t e r j a d i
12 - 15= K e m u n g k i n a n k e c i l t e r j a d i
< 12 = K e m u n g k i n a n b e s a r t e r j a d i

32
 SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH

1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN

DIRENTANGKAN KEDEPAN

2 BERI TANDA LETAK TANGAN I

3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA 1-

2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN

4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG

5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :

USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

33
 THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH

1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI

2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH ( 3

METER) KEMBALI DUDUK DI KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK.

INTERPRETASI :

• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS

• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT

• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY

• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS

34
 MORSE FALL SCALE

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

35