LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PNC

(POST NATAL CARE) DENGAN DIAGNOSA GII PI A0

PADA KLIEN NY “M” DI RUANG PERAWATAN LILY
RSUD BATARA GURU
TAHUN 2022

Oleh:
Mufidatul Husna, S.Kep
NIM: 032021076

PARAF CI LAHAN PARAF CI INSTITUSI

( DARSIATI, AMD.KEB ) ( NS. BESTFY ANITASARI, M.KEP )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT KESEHATAN

DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (PNC) DENGAN
DIAGNOSA GII PI A0 PADAKLIEN NY “I” DI RUANG
PERAWATAN LILYRSUD BATARA GURU BELOPA
TAHUN 2022

A. DATA UMUM KLIEN

Nama klien : NY “M”
Usia : 27 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Luwu/ Indonesia
Alamat : Pammanu
Penanggung jawab
Nama suami : TN “P”
Usia : 32 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
1. Abortus : tidak pernah
2. Persalinan
Tahun : 2020
Jenis persalinan: Normal
Penolong : Bidan
Jenis kelamin : Perempuan
BB lahir : 3,3 gram
Keadaan bayi : sehat
Komplikasi nifas: -
Pengalaman menyusui : ya
 Berapa lama : 1 tahun 2 bulan
C. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. Berapa kali periksa kehamilan
6 kali memeriksa kehamilan di pustu dan Rumah sakit
2. Masalah kehamilan
 Hamil muda: mual muntah
 Hamil tua : pusing
D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan : Normal, Bidan
 Tanggal : 23 Agustus 2022
 Jam : 09:40 wita
2. Jenis kelamin bayi : laki-laki
 BB: 3,6 gram
 PB: 50 cm
3. Pendarahan : 300 cc
4. Masalah dalam persalinan : -
E. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah ginekologi : pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan organ
reproduksi, sehingga tidak diketahui ada atau tidaknya masalah ginekologi.
2. Riwayat KB
 Tidak berKB

DATA UMUM KESEHATAN

A. Status obstetri
P: 1 kali melahirkan bayi yang hidup
A: -
H: 1 anak yang masih hidup
G2 P1 A0
Bayi di rawat gabung : ya
B. Kesadaran umum
 Kesadaran : composmentis, dengan E: 4, V:5, M:6
  BB : 64 kg
 TB : 155 Cm
 Tanda tanda vital
TD: 110/80 mmHg
S: 36,7 cc
N: 98x/m
P: 20x/m
C. Kepala dan leher
1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala bulat
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : -
Auskultasi : -
2. Mata
Inspeksi : baik
Palpasi: -
Perkusi: -
Auskultasi: -
3. Hidung
Inspeksi: simetris
Palpasi: tidak ada pembengkakan dan tidak ada lendiri
Perkusi : -
Auskultasi: -
4. Mulut
Inspeksi; keadaan mulut bersih
Palpasi: -
Perkusi: -
Auskultasi: -

5. Telinga
 Inspeksi: simetris kanan dan kiri, bersih
Palpasi: -
Perkusi: -
Auskultasi: -
6. Leher
Inspeksi: -
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Perkusi: -
Auskultasi: -
7. Masalah khusus : tidak ada maalah khusus
D. Dada
1. Jantung
Inspeksi: -
Palpasi: -
Perkusi: -
Auskultasi: bunyi jantung normal dan irama baik
2. Payudara
Inspeksi: simetris
Palpasi: tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi: -
Auskultasi: -
3. Paru
Inspeksi: kedua paru baik
Palpasi: -
Perkusi: -
Auskultasi: irama dan bunyi normal, dan tidak ada suara napas tambahan
4. Putting susu
Inspeksi: puting susu menonjol
Palpasi: tidak ada benjolan
Perkusi: -
Auskultasi: -
 5. Pengeluaran ASI : ada pengeluaran asi
6. Masalah khusus:
E. Abdomen
1. Involus uterus: TAK
2. Kandung kemih: TAK
3. Diatasis rektus abdominus: TAK
4. Fungsi pencernaan: baik
5. Masalah khusus: TAK
F. Perineum dan genital
1. Vagina: bersih, integritas kulit elastis, tidak ada edema, tidak ada hematoma
2. Perineum: terdapat luka pada perineum
Tanda REEDA
R (kemerahan): ya
E (bengkak): tidka
E (echimosis): tidak
D (discharge): tidak
A (approximate): tidak
Kebersihan: bersih
3. Lokia
Jumlah : 300 cc
Jenis/ warna: merah
Konsistensi : cair dan terdapat jaringan jaringan sisa
4. Hemoroid : tidak
5. Masalah khusus: tidak ada
G. Ekstremitas
1. Akstremitas atas
Edama: tidak
2. Ekstremita
Nyeri: tidak
Edema: tidak
Varises: tidak
 Tanda homan: +/-
3. Masalah khusus: tidak ada
H. Eliminasi
1. Urine
Kebiasaan BAK: 4-5 kali dalam sehari
BAK saat ini: buang air kecil 4-5 kali sehari
2. BAB
Kebiasaan BAB: 1-2 kali dalam sehari
BAB saat ini: BAB 1 kali dalam sehari dan dilakukan secara mandiri
Konstipasi: tidak
I. Istirahat dan tidur
1. Pola tidur
Kebiasaan: tidur siang hari dan malam
Lama: siang: 1-2 jam, malam: 7-8 jam
Pola tidur saat ini: tidur masih sama sebelum masuk RS tapi sering terbangun
2. Keluhan ketidaknyamanan: ya
J. Mobilisasi dan latihan
1. Tingkat mobilisaasi: baik
2. Latihan senam: tidak
3. Masalah khusus: tidak ada
K. Nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi
Napsu makan: baik
2. Asupan cairan: cukup
3. Masalah khusus: tidak ada
L. Keadaan mental
1. Adaptasi psikologi: baik
2. Penerimaan terhadap bayi: baik
3. Masalah khusus: tidak ada
M. Kemampuan menyusui: baik
N. Obat-obatan
1. Norages 1 amp/iv/8jam
2. Ranitidine 1 amp/iv/12 jam
3. Oxsitosin kolf II
O. Keadaan umum ibu
 Tanda-tanda vital
TD: 110/80 mmHg
S: 36,8 ccc
N: 98x/m
P: 20x/m
 Penilain nyeri
P: Nyeri luka pada perineum
Q: Teriris
R: nyeri perut
S: Skala 4
T: hilang timbul
P. Jenis persalinan: normal
Q. Komplikasi persalinan
Ibu: tidak ada
Janin: tidak ada
R. Lama ketuban pecah:
Kondisi ketuban:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan GDS: III mg/dl (200mg/dl)
2. Pemeriksaan HIV: non reaktif
3. Pemeriksaan HBSAg: non rektif
4. Golongan darah: B
5. CT scan:05’00 (2-6 menit)
6. BT: 03’00/ (1-3 menit)
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Kontrasi uterus Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
luka pada perineum Gangguan rasa nyaman
DO:
- Klien nampak meringis Nyeri akut

- Penilain nyeri
P: Nyeri partum
Q: Teriris
R: nyeri perut
S: Skala 4
T: hilang timbul
- TTV
TD: 110/80 mmHg
S: 36,8 ccc
N: 98x/m
P: 20x/m
2. DS: Kontrasi uterus Hambatan
- Klien mengatakan mobilitas fisik
terganggu dalam Gangguan rasa nyaman
bergerak akibat nyeri
DO: Aktivitas terganggu

- Klien nampak di bantu

dalam beraktifitas Hambatan mobilitas fisik

- Klien nampak meringis

- Penilain nyeri
P: Nyeri partum
Q: Teriris
R: nyeri perut
 S: Skala 4
T: hilang timbul
- TTV
TD: 110/80 mmHg
S: 36,8 ccc
N: 98x/m
P: 20x/m

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal di temukan Tanggal teratasi

1. Nyeri akut b.d agen 23 Agustus 2022 25 Agustus 2022
pencenderaan fisik
ditandai dengan kondisi
klinis terkait nyeri
kontraksi
2. Gangguan mobilitas fisik 23 Agustus 2022 25 Agustus 2022
b.d nyeri dan keganasan

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan intervensi rasional

Keperawatan Kriteria hasil
1. Nyeri akut b.d agen Tujuan: 1. Identifikasi tanda Tanda tanda vital:
pencenderaan fisik Nyeri terkontrol tanda vital TD: 110/80 mmHg
ditandai dengan 2. Identifikasi S: 36,8 ccc
kondisi klinis Kriteria hasil: skala,kualitas, N: 98x/m
terkait nyeri Pasien frekuensi dan P: 20x/m
kontraksi mengungkapkan durasi nyeri
bahwa nyeri 3. Identifikasi respon Penilain nyeri:
berkurang atau nyeri non herbal P: Nyeri pada luka
hilang
 4. Berikan teknik non perineum
farmakologi untuk Q: Teriris
mengurangi nyeri R: nyeri perut
5. Fasilitasi istirahat S: Skala 4
dan tidur T: hilang timbul
6. Kolaborasikan
pemberian obat Cara mengatasi
pemberian anti
nyeri dan teknik
rileksasi dengan
menarik napas
melalui hidung dan
menghembuskan
secara perlahan
melalui mulut
2. Gangguan Tujuan: 1. Identifikasi adanya Tanda tanda vital:
mobilitas fisik b.d Mobilitas fisik biasa nyeri atau keluhan TD: 110/80 mmHg
nyeri dan dilakukan secara fisik lainnya S: 36,8 ccc
keganasan mandiri 2. Monitor tanda N: 98x/m
tanda vital P: 20x/m
Kriteria hasil: 3. Identifikasi
Klien dapat toleransi fisik Klien nampak di
berpindah tempat melakukan bantu oleh keluarga
secara mandiri dan pergerakan dalam melakukan
klien dapat 4. Fasilitasi aktivitas aktivitas seperti
melakukan aktivitas mobilisasi dengan berpindah tempat
secara mandiri membantu pasien dan menggunakan
5. Libatkan keluarga pakaian
dalam membantu
pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi tanda S:
pencenderaan fisik tanda vital - Klien mengatakan
ditandai dengan 2. Mengidentifikasi nyeri pada luka
kondisi klinis skala,kualitas, frekuensi perineum
terkait nyeri dan durasi nyeri O:
kontraksi 3. Mengidentifikasi respon - Klien nampak
nyeri non herbal meringis
4. Memberikan teknik non - Penilain nyeri
farmakologi untuk P: Nyeri partum
mengurangi nyeri Q: Teriris
5. Memfasilitasi istirahat dan R: nyeri perut
tidur S: Skala 4
6. Mengkolaborasikan T: hilang timbul
pemberian obat - TTV
TD: 110/80 mmHg
S: 36,8 ccc
N: 98x/m
P: 20x/m
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2. Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya S:
mobilitas fisik b.d nyeri atau keluhan fisik - Klien mengatakan
nyeri dan lainnya terganggu dalam
keganasan 2. Memonitor tanda tanda bergerak akibat
vital nyeri
3. Mengidentifikasi toleransi
 fisik melakukan O:
pergerakan - Klien nampak di
4. Memfasilitasi aktivitas bantu dalam
mobilisasi dengan beraktifitas
membantu pasien - Klien nampak
5. Melibatkan keluarga meringis
dalam membantu pasien - Penilain nyeri
P: Nyeri partum
Q: Teriris
R: nyeri perut
S: Skala 4
T: hilang timbul
- TTV
TD: 110/80 mmHg
S: 36,8 ccc
N: 98x/m
P: 20x/m
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi tanda S:
pencenderaan fisik tanda vital - Klien mengatakan
ditandai dengan 2. Mengidentifikasi nyeri post operasi
kondisi klinis skala,kualitas, frekuensi O:
terkait nyeri dan durasi nyeri - Klien nampak
kontraksi 3. Mengidentifikasi respon meringis
nyeri non herbal - Penilain nyeri
4. Memberikan teknik non P: Nyeri post
farmakologi untuk operasi
mengurangi nyeri Q: Tumpul
5. Mengkolaborasikan R: nyeri perut
pemberian obat S: Skala 4
T: hilang timbul
- TTV
TD: 110/80 mmHg
S: 36,3 ccc
N: 90x/m
P: 20x/m
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2. Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya S:
mobilitas fisik b.d nyeri atau keluhan fisik - Klien mengatakan
nyeri dan lainnya terganggu dalam
keganasan 2. Memonitor tanda tanda bergerak akibat
vital nyeri post operasi
3. Mengidentifikasi toleransi O:
fisik melakukan - Klien nampak di
pergerakan bantu dalam
4. Memfasilitasi aktivitas beraktifitas
mobilisasi dengan - Klien nampak
membantu pasien meringis
5. Melibatkan keluarga - Penilain nyeri
dalam membantu pasien P: Nyeri post
operasi
Q: Tumpul
R: nyeri perut
S: Skala 4
T: hilang timbul
- TTV
TD: 110/80 mmHg
S: 36,3 ccc
N: 90x/m
P: 20x/m
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi tanda S:
pencenderaan fisik tanda vital - Klien mengatakan
ditandai dengan 2. Mengidentifikasi nyeri post operasi
kondisi klinis skala,kualitas, frekuensi berkurang
terkait nyeri dan durasi nyeri O:
kontraksi 3. Mengidentifikasi respon - Klien nampak
nyeri non herbal meringis sekali
4. Memberikan teknik non kali
farmakologi untuk - Penilain nyeri
mengurangi nyeri P: Nyeri post
5. Mengkolaborasikan operasi
pemberian obat Q: Tumpul
R: nyeri perut
S: Skala 2
T: hilang timbul
- TTV
TD: 110/80 mmHg
S: 36,3 ccc
N: 90x/m
P: 20x/m
A: Masalah belum
teratasi
P: Pertahankan
intervensi dan lanjutkan
perawatan dirumah
2. Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya S:
mobilitas fisik b.d nyeri atau keluhan fisik - Klien mengatakan
nyeri dan lainnya terganggu dalam
keganasan 2. Memonitor tanda tanda bergerak akibat
 vital nyeri post operasi
3. Mengidentifikasi toleransi O:
fisik melakukan - Klien nampak di
pergerakan bantu dalam
4. Memfasilitasi aktivitas beraktifitas
mobilisasi dengan - Klien nampak
membantu pasien meringis sekali
5. Melibatkan keluarga kali
dalam membantu pasien - Penilain nyeri
P: Nyeri post
operasi
Q: Tumpul
R: nyeri perut
S: Skala 2
T: hilang timbul
- TTV
TD: 110/80 mmHg
S: 36,3 ccc
N: 90x/m
P: 20x/m
A: Masalah belum
teratasi
P: Pertahankan
intervensi dan lanjutkan
perawatan dirumah