PNC (POSTNATAL CARE)

LAPORAN KASUS

Nama Kelompok : Kelompok C

Tanggal Pengkajian : Selasa, 7 Januari 2020

A. Identitas Klien
Nama : Ny.Y
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl.Jamal Jamil no 5 Kel Surau Gadang, Nanggalo
No. MR : 01071290
Tanggal Masuk : Senin, 6 Januari 2020

B. Alasan Masuk
Ny.Y mengatakan datang ke poli Obgyn kebidanan RSUP Dr.M.Djamil
Padang tanggal 6 Januari 2020 pukul 09.30 dengan keluhan nyeri menjalar
ke ari – ari, nyeri dirasakan sejak pukul 05.00 dan nyeri bertambah pukul
09.00. sehingga keluarga membawa Ny.Y ke Rumah Sakit.

C. Data Kesehatan Umum

1. Riwayat Kesehatan Saat Ini
pada saat dilakukan pengkajian pada selasa, 7 januari 2020 didapatkan
Ny.Y mengeluh nyeri pada bekas operasi. Ny.Y juga mengatakan
susah bergerak akibat luka operasi pada perutnya dan Ny.Y
mengatakan BAB dan BAK agak sulit sesudah operasi pada perutnya.
P = Nyeri bekas luka operasi, Q = Nyeri dirasakan seperti, R = Nyeri
pada abdomen bawah, area operasi, S = Nyeri dirasa skala 6, T =
Nyeri dirasakan hilang timbul,
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny.Y mengatakan telah melalukakn operasi caesar sebanyak 2x yaitu
tahun 2008 dan 2012. Ny.Y mengatakan kehamilan pertama dilakukan
operasi caesar karena letak bayi sungsang, dan pada bayi kedua
presentasi bayi bokong. Ny.Y mengatakan memiliki riwayat penyakit
asma.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny.Y mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit yang sama, Ny.Y mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang memiliki riwayat penyakit reproduksi, kanker, TB, DM,
Hipertensi dan penyakit menular lainnya. Ny.Y mengatakan ada
keluarga yang memiliki riwayat penyakit asma yaitu dari ibunya.

4. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Dahulu

a. Riwayat Persalinan Dahulu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan
1. 2008 SC Dokter L Sehat Sunsang
2. 2012 SC Dokter P Sehat Bokong
Pengalaman Menyusui : Ya / Tidak. Berapa lama = Ny.Y mengatakan
mengatakan memberikan kedua anaknya ASI eksklusif, dan menyusui
anaknya selama 2 Tahun.

b. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1) Berapa kali periksa kehamilan
Ny.Y mengatakan rutin melakukan pemeriksaan kehamilan,
pada minggu ke 4-28 Ny.Y melakukan pemeriksaan 1 kali
dalam sebulan, pada minggu ke 28-36 Ny.Y mengatakan
melakukan pemeriksaan kehamilan 1 kali dalam dua minggu.
2) Masalah kehamilan
= Plasenta Previa
 c. Riwayat persalinan
1) Jenis persalinan : spontan (Let/Kep/Letsu)/ tindakan (EF/EV)...
√... SC Tgl/Jam :07 Januari 2020/ 08.00
2) Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : 2,9 Gram/ 46 cm, A/S : 6/8
3) Perdarahan : cc
4) Masalah dalam persalinan : placenta previa

d. Riwayat Ginekologi
1) Masalah Ginekologi
Ny.Y mengatakan tidak memiliki riwayat ginekologi

2) Riwayat Keluarga Berencana

Ny.Y mengatakan menggunakan KB suntik 1 kali 3 bulan dan
terkadang menggunakan kondom.

D. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstatrik : G3P2A0H2
2. Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : CMC BB/TB : 65 Kg / 155
Cm
3. Tanda – Tanda Vital :
a. TD :100/70 mmHg
b. Suhu :36,6 c
c. Pernafasan :20 x/i
d. Nadi :97 x/i

4. Kepala leher
a. Kepala : Rambut tidak terdapat uban, agak berminyak dan
tidak berbau, rambut tidak rontok. Tidak terdapat
nyeri tekan pada kepala
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih
c. Hidung : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nafas
cuping hidung
 d. Mulut : Membran mukosa bibir tidak pucat dan kering
e. Telinga : Simetri kiri dan kanan , tidak ada benjolan, tidak
ada alat bantu dengar
f. Leher : Tidak ada pembengkakan trakea, Tidak ada
peningkatan vena jongularis, JVP normal 5-2 Cm,
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak ada
pembengkakan nodus limfe.

5. Dada
a. Jantung I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus teraba 1 jari di mid klavikula intercosta v
P : batas atas intercosta II linea parasteral, batas bawah
intercosta v linea midklavikula sinistra 2 jari ke
bawah
A : terdapat bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal
sonor
b. Paru I : simertis kiri dan kanan, pergerakan dinding dada kiri
dan kanan sama, tidak terdapat otot bantu nafas
tambahan
P : ekspansi dada simetriskiri dan kanan, tidak terdapat
nyeri tekan, taktil fremitus meningkat
P : sonor di bagian lapang paru
A : Vasikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan
c. Payudara I : payudara simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
hiper pigmentasi pada areola, puting susu terlihat
menonjol
P : tidak terdapat pembengkakan pada payudara,
tidak terdapat nyeri tekan pada payudara
d. Pengeluaran ASI : terdapat sedikit pengeluaran asi

6. Abdomen
a. Involusi Uterus
 Fundus Uterus : Satu jari Kontraksi : tidak ada Posisi: di bawah
pusat
Kandung Kemih:.....................
Diastasis Rectus Abdominis : x cm
Fungsi Pencernaan :
Masalah Khusus........................

7. Perineum dan Genital

a. Vagina : integritas kulit......edema....memar....hematom.....
Perineum : utuh/ Episiotomi/ Ruptur
Tanda REEDA :...........
R : Kemerahan : ya / tidak
E : Bengkak : ya / tidak
E : Echimosis : ya / tidak
D : Discharge : serum/pus/darah/tidakada
A : Apporoximate : baik/tidak
b. Kebersihan :....................
c. Lokia :
Jenis/warna : lubra / merah kehitaman
Konsistensi : cair
Bau : amis
d. Hemorrhoid : derajat :.........Lokasi : ..........
Berapa lama : .................. Nyeri : Ya/tidak
Masalah Khusus...............

8. Eliminasi
Kesulitan BAK :
Kesulitan BAB :
Masalah Khusus

9. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : edema : ya/tidak
 Inspeksi
Palpasi : varises
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi
Palpasi : varises
Refleks patella : +/- jika ada : +1/+2/+3
Masalah Khusus

10. Istirahat dan kenyamanan

a. Pola tidur : kebiasaan tidur, lama ±8 jam, frekuensi :1 x
Pola tidur saat ini  4 – 5 Jam
b. Keluhan ketidak nyamanan : ya / tidak,lokasi :Abdomen (bekas
luka operasi)
Sifat :seperti tertusuk - tusuk
Intensitas :skala nyeri 5

11. Mobililasi Dan Latihan

a. Tingkat mobilisasi :
b. Latihan / senam :
Masalah Khusus

12. Nutrisi Dan Cairan

a. Asupan Nutrisi : ............. Nafsu makan : Baik/kurang
b. Asupan Cairan :..........................................
Masalah Khusus
Waktu Jenis Makanan Jumlah
Pagi
Siang
Malam

13. Keadaan Mental

a. Adaptasi psikologis : .................
 b. Penerimaan terhadap kehamilan :....................
Masalah Khusus

14. Kemampuan Menyususi

15. Obat – Obatan Yang Dikonsumsi Saat Ini

16. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
06 januari Hemoglobin 11.3 g/dl 12,0 – 14,0
2020
Leukosit 8,02 103/ mm3 5,0 – 10,0
Hematokrit 32 ∞ 37 - 43
Trombosit 205 103/ mm3 150 - 400
PT 9,6 detik 9,1-12,3
APTT 25,3 detik 20,1-27,1
08–Januari Hemoglobin 12,1 g/dl 12,0 – 14,0
2020
Leukosit 12,03 103/ mm3 5,0 – 10,0
Hematokrit 35 ∞ 37 - 43
Trombosit 191 103/ mm3 150 - 400

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. Ds =
 Ny.Y mengeluh nyeri Nyeri Akut Agens Cidera
P = Nyeri bekas luka operasi Fisik ( Prosedur
Q = Nyeri dirasakan seperti Operasi)
R = Nyeri pada abdomen bawah,
 area operasi
S = Nyeri dirasa skala 6
T = Nyeri dirasakan hilang
timbul

Do =
 Ny.Y tampak meringis
 Ny.Y tampak lemah
 Ny.Y tampak memegang /
melindungi area nyeri
(perutnya)
 N = 97 x/i
 TD = 100 / 70 mmHg
Ds: Hambatan Pengobatan (luka
 Ny.Y mengatakan ia susah mobilitas fisik insisi bedah)
bergerak akibat operasi
yang dilakukan pada perut
 Ny.Y mengatakan jika ia
ingin bergerak di bantu
dengan keluarga agar bisa
melakukan aktivitas seperti
biasanya

Do:
 Ny.Y terlihat hanya tidur di
tempat tidur
 Ny.Y terlihat susah untuk
beraktivitas seperti biasanya
 Ny.Y terlihat seperti orang
yang tidak memiliki
semangat siap operasi dan
 lemah tak berdaya

Ds: Kerusakan Faktor mekanik

 Ny.Y mengatakan perutnya integritas kulit (misalnya : alat
siap operasi yangdapat
 Ny.Y mengatakan luka menimbulkan
operasinya masih belum luka,
kering tekanan,restra
Do: int)
 Ny.Y perutnya di operasi
dengan luka sepanjang 10 cm
 Ny.Y lebar perutnya yang di
operasi sebesar 4 cm
 Ny.Y terlihat lukanya masih
basah
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx.Keperwatan NOC NIC
1. Agens Cidera  Kontrol nyeri  Manajemen nyeri
Fisik ( Prosedur Indikator Aktivitas – aktivitas :
Operasi) 1. Mengenal kapan nyeri 1. Lakukan pengkajian
terjadi nyeri secara
2. Menggambarkan komprehensif
faktor penyebab 2. Pastikan perawatan
3. Menggunakan analgesic pada pasien
tindakan pencegahan 3. Gunakan strategi
4. Menggunakan terapeutik untuk
tindakan pengurangan mengetahui
nyeri pengalaman nyeri
4. Tentukan akibat dari
 Tingkat Nyeri pengalaman nyeri
1. Melaporkan nyeri 5. Kendalikan faktor
2. Persentase tubuh yang lingkungan yang dapat
dipengaruhi mempengaruhi nyeri
3. Merintih dan 6. Dorong pasien untuk
menangis menggunakan obat-
4. Lama episode nyeri obatan penurunan nyeri
5. Ekspresi oral ketika
nyeri  Pemberian analgesic
6. Ekspresi wajah ketika Aktivitas – aktivitas :
nyeri 1. Tentukan lokasi,
7. Posisi tubuh karakteristik, dan
melindungi keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
2. Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
 frekuensi obat
analgesic yang
diresepkan
3. Cek adanya riwayat
penyakit obat
4. Pilih analgesic atau
kombinasi analgesic
yang sesuai

2. Hambatan  Joint Movement :  Exercise therapy :

mobilitas fisik b.d Active ambulation
Pengobatan (luka  Mobility level Aktivitas – aktivitas :
insisi bedah)  Self care : ADLs 1. Monitoring vital sign
 Transfer sebelum/sesudah
performance latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan
Indikator :
terapi fisik tentang
1. Klien meningkat
rencana ambulasi
dalam aktivitas fisik
sesuai dengan
2. Mengerti tujuan dan
kebutuhan
peningkatan mobilitas
3. Bantu klien untuk
3. Memverbalisasikan
menggunakan tongkat
perasaan dalam
saat berjalan dan cegah
meningkatkan
terhadap cedera
kekuatan dan
4. Ajarkan pasien atau
kemampuan
tenaga kesehatan lain
berpindah
tentang teknik ambulas
4. Memperagakan
5. Kaji kemampuan
penggunaan alat
pasien dalam
5. Bantu untuk
mobilisasi
mobilisasi (walker)
6. Latih pasien dalam
 pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien.
8. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan.

3. Kerusakan  Integritas Jaringan  Pengecekan Kulit

integritas kulit b.d Kulit dan membran Aktivitas – aktivitas :
Faktor mekanik mukosa 1. Periksa kulit dan
(misalnya :alat Indikator : selaput lendir terkait
yang dapat 1) Suhu kulit dengan adanya
menimbulkan 2) sensasi kemerahan,
luka, tekanan, 3) elastisitas kehangatan ekstrim,
restraint) 4) hidrasi edema, atau drainase.
5) keringat 2. Amati warna,
6) tekstur ketebalan kehangatan, bengkak,
7) perfusi jaringan pulsasi, tekstur, edema
8) integritas kulit dan ulserasi pada
9) pigmentasi abnormal ekstremitas
10) lesi pada kulit 3. Priksa kondisi luka
11) lesi mukosa membran operasi, dengan tepat
12) wajah pucat 4. Gunakan alat
13) Nekrosis pengkajian untuk
14) Integritas kulit yang mengidentifikasi
baik bisa pasien yang berisiko
dipertahankan mengalami kerusakan
15) Melaporkan adanya kulit (misalnya, skala
gangguan sensasi braden)
atau nyeri pada 5. Monitor warna dan
daerah kulit yang suhu kulit
mengalami gangguan 6. Monitor kulit dan
16) Menunjukkan selaput lendir terhadap
pemahaman dalam area perubahan warna,
proses perbaikan kulit memar, dan pecah
dan mencegah 7. Monitor kulit untuk
terjadinya sedera adanya ruam dan lecet
berulang 8. Monitor kulit untuk
17) Mampu melindungi adanya kekeringan
kulit dan yang berlebihan dan
mempertahankan kelembaban
kelembaban kulit 9. Monitor sumber
dan perawatan alami tekanan dan gesekan
10. Monitor infeksi,
terutama dari daerah
edema
11. Periksa pakaian yang
terlalu ketat
12. Dokumentasikan
perubahan membran
mukosa
13. Lakukan langkah-
langkah untuk
mencegah kerusakan
lebih lanjut (misalnya,
 melapisisi kasur,
menjadwalkan
reposisi)
14. Ajarkan anggota
keluarga / pemberi
asuhan mengenai
tanda-tanda kerusakan
kulit dengan tepat.
 Pressure Management
Aktivitas – aktivitas :
1. Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada
tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
4. Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi
pasien
9. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat