RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny.

X DENGAN G 2 P 1 A 0
HAMIL……. DI POLI KEBIDANAN PUSKESMAS/RS…………….

Tanggal masuk : 25 Januari 2022

Jam Masuk : 08.00
Ruang / kelas : Mawar
No. Kamar : 202
Tgl/ Pengkajian : 25 Januari
Jam : 08.30

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. E Nama Suami : Tn. J

Umur : 27 Tahun Umur : 28 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : .Indonesia
Agama : Kristen Agama : .Kristen
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : .Sarjana
Pekerjaan : ASN Pekerjaan : Swasta
Alamat/Telp. : Jakarta Alamat/Telp :Depok.

Status Perkawinan : Menikah

Kawin 1 kali
DX Medis : ............................
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan keluar darah merah segar dari alat kelaminnya dengan jumlah kadang sedikit kadang
banyak. Pengeluaran darah tidak pasti, kadang ketika tiduran ataupun ketika beraktivitas seperti BAK
maupun duduk
Pasien mengatakan pada tanggal 22 April 2013 ketika bekerja di pabrik, keluar flek-flek darah berwarna
merah segar dicelana dalamnya. Pasien hamil 23 minggu G2P1A0, namun pada sore hari tanggal 28
April 2013 pasien mengalami perdarahan lagi dengan warna darah yang sama hingga akhirnya pada
pukul 20.30 WIB
2. Riwayat Obstetri :P1A0 Anak hidup: 1

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan
kehamilan Partus Kela Anak
min sekarang
1 38 Minggu Norma Bidan Tidak ada Perem 3,5kg 60 cm Baik
Puskesmas l puan
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Haid Terakhir : 20 Agustus 2021 G 2 P 1 A 0 Hamil:
Taksiran Partus : 22 Mei 2022 Periksa ANC:
BB sekarang : 54 kg
BB sebelum hamil: 50 kg
TB : 167 cm
Riwayat Haid: Teratur Riwayat Imunisasi
Siklus Haid : Setiap awal bulan Status Imunisasi :
Usia Pertama Kali: Pemberian Imunisasi :
Cara Kontrasepsi: TT1 (Ya)
TT2 (Ya)

4. Riwayat Penyakit
No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan Jantung Tidak 7. Riw.Operasi Tidak
2. Kelainan Ginjal Tidak Tahun: Tidak
3. Kencing Manis Tidak 8. Alergi Tidak
4. Kelainan Darah Tidak 9. Kelainan Mata Tidak
5. TBC Tidak 10. Hipertensi Tidak
6. Asma Tidak 11. Tiroid Tidak
12. Lain-lain..................

5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental)

(v) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( ) Sulit Tidur
( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit Ginjal
( ) Jantung ( ) TBC
( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Hati ( ) Kelainan Bawaan
( ) Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT : ya,
8. Bila ya :
Berapa kali diberikan :2 kali...........................................
Usia kehamilan pemberian imunisasi : TT1 ( Bulan ke 4 )
TT2 ( Bulan ke 5 )
9. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Status Obstretik : G2 P1 A0
Kesadaran : Composmentis
2) Tanda-Tanda Vital:
TD : 120/85 mmHg
N : 80x/menit
S : 36 0 C
RR : 20 x/menit
3) Head to Toe:
a. Kepala : Bentuk Simetris rambut merata warna hitam dan panjang, rambut
bergelombang kulit bersih dan rambut tidak rontok, tidak ada luka atau edema,
kebersihan cukup
b. Muka : Mata : Simetris, pupil isokor, sklera tidak ikterik , kornea jernih ,
konjungtiva bewarna pink. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada napas cuping
hidung, tidak ada sinusitis. Mulut : Membran mukosa kering, gigi lengkap , tidak ada
halitosis, gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada stomatitis. Telinga : Simetris, tidak ada
serumen
c. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
lymfe, tidak ada kaku kuduk
d. Dada :
Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak teraba iktus cordis, tidak ada massa atau edema
Perkusi : Pekak
Auskultasi : BJ 1, BJ 2 (tunggal/tidak ada suara tambahan)
Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : vokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler

e. Payudara : Simetris
f. Aksila : Kebersihan cukup

g. Abdomen : .
1) LEOPOLD I :
Bokong Janin teraba di bagian fundus

2) LEOPOLD II
Bagian punggung dan bagian kecil ( Tangan dan kaki ) Terava jelas

3) LEOPOLD III
Janin belum memasuki PAP , janin teraba keras dan bulat ( Kepala )
4) LEOPOLD IV
Bagian terendah janin sudah memasuki PAP
Penurunan kepala : 2/5
 h. Muskuloskeletal
Varises
Edema:
a. Pretibial
b. Ankle
c. Punggung kaki
Reflek Patella Kanan: (V) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kanan: (V) Ya ( ) Tidak
i. Anogenital:
Haemorroid : .................................................................
Varises : .................................................................
Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya (V) Tidak
Jika Ya, :
Jelaskan: ......................................................................
......................................................................
......................................................................
Kebiasaan BAK : 2-3x/sehari
Kebiasaan BAB : 1x/sehari
Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

b. Pemeriksaan Diagnostik
USG 2D
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DS : Plasenta previa Resiko Syok
- Pasien mengatakan Hipovolemia
mengeluarkan darah warna
tidak disertai nyeri Pembentukan segmen
- Pasien mengatakan lemas bawah uterus dan dilatasi
dan pusinb ostium uteri
- Pasien mengatakan lemah
DO : Servix membuka
- Keluar cairan pervaginam (
darah segar sbanyak 30 cc ) Tidak dapa diikuti oleh
- Pasien tampak lemah plasenta yang melekat
- TTV
TD : 110/70 Terlepasnya vili plasenta
N : 80x/menit dari dinding uterus
S : 36,5
RR : 24x/menit Perdarahan
SpO2 : 94 %

HB : 9,1 g/dl
Hematokrit : 32,8%

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Resiko Syok Hipovolemik berhubungan dengan perdarahan anterpartum
Nama : Ny. E Umur : 27 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Mawar Kelas : ..................................................... Tanggal :

INTERVENSI

Hari/ Dx Tujuan Dan Kriteria Hasil Interve TTD

Tgl/ nsi
Jam
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 1. Pengurangan Perdarahan : Uterus Ante Partum
jam Resiko Syok hipovolemik dapat teratasi dengan - Tinjau faktor risiko yang berhubungan dengan perdarahan pada
kriteria hasil kehamilan
No Indikator Skala Skala target - Periksa perineum baju, sprei atau pembalut untuk mengetahui
jumlah dan karakterisitik perdarahan
awal - Monitor TTV Ibu
1 Lesu 2 5 - Monitor ruptur membran
- Laporkan kondisi klien dan perubahan dalam jumlah dan
frekuensi perdarahan dengan tepat
2 Pucat 2 5 - Mulai prosedur IV untuk penggantian cairan
- Berikan oksigen sesuai instruksi
- Monitor intake output
3 Akral dingin 2 5 - Tinggikan ekstremitas bawah untuk meningkatkan perfusi pada
organ organ vital dan janin
- Mulai tindakan keamanan
4 Kehausan 2 5 2. Manajemen Nutrisi
3. Bantuan perawata diri : Pemberian makan

5 Memanjangnya waktu 2 5
pembekuan darah
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
1 1. Memberikan terapi RL 20 tpm , O2 via nasal kanul 4 liter , S:
Sangobion capsule 1x250mg - Klien mengatakan lemas
2. Ganti seprei baju dan perineum jika terjadi perdarahaan - Klien mengatakan tidak mampu untuk
3. Monitor Intake Output cairan makan
4. Monitor perdarahan, hitung jumlah dan frekuensi jika ada - Klien agak haus
perdarahan O:
5. Monitor kadar elektrolit darah dan urin - Klien tenang saat pemasangan infus
6. Berikan posisi nyaman - Klien agak pucat
7. Berikaan diit makan sesuai keinginan pasien - Klien terlihat lemas dan tidak berdaya
8. Berikan makan sedikit tapi sering - Pemenuhan ADL dibantu oleh suami klien
9. Berikan minum sesering mungkin untuk mencgah dehidrasi - Klien diberikan posisi semifwoler
- Klien terlihat makan buah dan minum
banyak
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

1 S:
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan tidak mampu untuk makan
- Klien agak haus
O:
- Klien tenang saat pemasangan infus
- Klien agak pucat
- Klien terlihat lemas dan tidak berdaya
- Pemenuhan ADL dibantu oleh suami klien
- Klien diberikan posisi semifwoler
- Klien terlihat makan buah dan minum banyak
A:
Masalah belum teratasi

No Indikator Skala Awal Skala Skala

Tujuan Target
Lesu 2 5 3

Pucat 2 5 3

Akral dingin 2 5 3

Kehausan 2 5 3

Memanjangnya waktu pembekuan 2 5 2

darah
P:
- Lanjutkan intervensi