RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny.

A DENGAN G3P2A0
HAMIL 25 MINGGU DI POLI KEBIDANAN PUSKESMAS/RS MAYAPADA

Tanggal masuk : 17/02/2022

Jam Masuk : 10.00 WIB
Ruang / kelas : POLI
No. Kamar : IA
Tgl/ Pengkajian : 17/02/2022
Jam : 10.30 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny.A Nama Suami : Tn. H

Umur : 31 tahun Umur : 31 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : kristen Protestan Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Telp. : 0852-1524-81** Alamat/Telp : 0822-5993-35**

Status Perkawinan : SAH

Kawin : 1kali
DX Medis : G3P2A0 Hamil 25 Minggu
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Ny M Mengatakan kaki sering keram dan kesemutan dan belum BAB sudah 4 hari
2. Riwayat Obstetri : G3 P2 A0 Anak hidup: 2

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan
kehamilan Partus Kela Anak
min sekarang
1 38 minggu KIA Spont Bidan - - P 3 Kg 47 Sehat
an cm
2 32 minggu KIA Spont Bidan - - L 2,7 49cm Sehat
an Kg
 3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Haid Terakhir :22/08/2021 G3P2A0 Hamil: II
Taksiran Partus : 27/05/2022
BB sekarang : 58 kg Periksa ANC:
BB sebelum hamil : 50 kg 1. Trimester I
TB : 155 cm Keluhan : Mual, Muntah, pusing dan tidak nafsu
Lila : 23 cm makan
2. Trimester II
Tidak pernah melakukan pemeriksaan
Keluhan : sering pusing, Nyeri kepala.

Riwayat Haid: Teratur Riwayat Imunisasi

Siklus Haid : 28 hari
Usia Pertama Kali: 11 Tahun Status Imunisasi : Ya
Cara Kontrasepsi: Metode Pil Pemberian Imunisasi : TT1 (ya)

4. Riwayat Penyakit
No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan Jantung √ 7. Riw.Operasi √
2. Kelainan Ginjal √ Tahun: -
3. Kencing Manis √ 8. Alergi √
4. Kelainan Darah √ 9. Kelainan Mata √
5. √ 10. Hipertensi √
TBC
√ √
6. Asma 11. Tiroid
√
12. Lain-lain..................

5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental)

( ) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( ) Sulit Tidur
( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
() Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit Ginjal
( ) Jantung ( ) TBC
( ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Hati ( ) Kelainan Bawaan
( ) Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT : ya
Bila ya :
Berapa kali diberikan : 1 kali
8. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Baik , Kesadaran Compos mentis
2) Tanda-Tanda Vital:
 Tekanan darah 110/70 mmHg
 Suhu 36 0C
 Nadi 80x/menit
 Pernafasan 20x/menit
3) Head to Toe:
a. Kepala :
 Kepala tampak besih, tidak ada lesi, tidak ada
rambut rontok
b. Muka :
 Mata: simetris kiri dan kanan, konjungtiva subanemis pada mata
kiri dan kanan, reflek cahaya positif pada mata kiri dan kanan,
sklera tidak ikterik pada mata kiri dan kanan, reflek pupil positif
isokor pada mata kiri dan kanan, udema palpebra negatif.
 Hidung: simetris, besih dan pernafasan cuping hidung tidak ada.
Bibir: tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, dan
tampak ada karies gigi.
 Telinga: tampak simetris, sejajar kontus mata, dan tampak
bersih

c. Leher :
 Leher tidak teraba pembesaran kelenjer getah
bening dan kelenjer thyroid.
 Leher tampak menghitam atau mengalami
hiperpigmentasi
d. Dada :
 Pemeriksaan jantung ditemukan iktus kordis tidak terlihat, iktus
kordis teraba,dan irama jantung teratur. Inspeksi pada paru-paru
pergerakan dinding dada tampak simetris, tidak ada tarikan
dinding dada saat bernafas, fremitus kiri dan kanan sama,
perkusi paru paru redup dan terdengar bunyi vesikuler saat paru-
paru di auskultasi.
e. Payudara :
 Payudara tampak simetris,areola mammae
sudah menghitam, Hiperpigmentasi Areola,
papila tampak menonjol dan menghitam, dan
tidak ada teraba pembengkakan pada payudara
f. Aksila :-

g. Abdomen :

 Pada pemriksaan perut tampak ada striae, tampak ada linea

nigra.
 leopold 1 teraba bokong janin, dan tinggi fudus uteri
28cm.
 Leopold II teraba punggung janin di bagian kanan dan
ekstermitas di bagian kiri.
 Leopold III kepala janin belum memasuki PAP.
  Leopold IV kepala jain belum memasuki PAP dan posisi
tangan pemeriksa masih menyatu.
 Bising Usus : 5x/menit
 Distensi abdomen
h. Muskuloskeletal
Varises : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Edema : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kanan: ( √ ) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kanan: ( √ ) Ya ( ) Tidak
i. Anogenital:
Haemorroid :-
Varises : Ya
Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jika Ya, :
Jelaskan: ......................................................................
......................................................................
......................................................................
(a) Kebiasaan BAB
Frekuensi Warna Konsistensi
Sebelum hamil : 1x /hari Kuning kecoklatan Lunak
Sesudah hamil : 1x /hari Kuning kecoklatan Lunak
(b) Kebiasaan BAK
Frekuensi Warna
Sebelum hamil : 3x /hari Kuning jernih
Sesudah hamil : Sering Kuning jernih

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal
24/01/2022 Hemoglobin 12,1gr/dl 12-14 gr/dl Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik
-
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

17/02/2022 DO : Penurunan peristaltik Konstipasi
10.00 WIB  Ny. M mengatakan usus
Susah BAB selaam 4
hari
DS :
 Bising Usus 5x/menit
 Distensi Abdomen

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Konstipasi b.d penurunan peristaltik usus
Nama : Ny.A Umur : 31 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Poli Kelas : I Tanggal 17/02/2022

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam D Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

i
a
Kamis,17/02/2022 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan status Observasi
g  Periksa tanda dan gejala konstipasi
10.30 WIB b.d n eliminasi fekal membaik. dengan kriteria hasil
 Periksa pergerakan usus dan karakteristik
o
penurunan : feses
s  Identifikasi faktor resiko konstipasi
peristaltik
a  Pengontrolan pengeluaran feses
Teraupetik
usus K meningkat  Anjurkan diet tinggi serat
ep
 Defekasi dan frekuensi BAB Edukasi
er
 Anjurkan peningkatan asupan cairan
a
w
membaik  Anjurkan cara mengatasi konstipasi
at Kolaborasi
an  Konsultasikan dengan Tim medis tentang
peningkatan dan penurunan frekuensi suara
usus
 Kolaborasi penggunaan obat pencahar
Nama : Ny.A Umur : 31 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Poli Kelas : I Tanggal 17/02/2022

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/T Diag Implementasi Respon TTD

gl/Jam nosa
Kamis Konstipasi
Keperaw Observasi S : Ny.M mengatakan belum BAB
atan  Memeriksa tanda dan gejala konstipasi
,17/02/2022 b.d
 Memeriksa pergerakan usus dan O :
10.30 WIB penurunan karakteristik feses
peristaltik  Mengidentifikasi faktor resiko konstipasi  Perut teraba keras
Teraupetik
usus  Menganjurkan diet tinggi serat  Bising usus 5x/menit
Edukasi
 Menganjurkan peningkatan asupan cairan
 Menganjurkan cara mengatasi konstipasi
Kolaborasi
 Mengkonsultasikan dengan Tim medis
tentang peningkatan dan penurunan
frekuensi suara usus
 Berkolaborasi penggunaan obat pencahar
I

Hari/ Diagnosa E TTD

Tgl/Ja Konstipasi
Jumat. Keperawata
b/d S : Ny.M Mengatakan sudah BABv pukul 04.00 wib
m
18/02/202 n a
penurunan peristaltik
2 O: l
usus u
a
 Bising usus 12 x/menit s
A: Masalah teratasi i
P : intervensi dihentikan