Stikes Tana Toraja 2018

PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa : Lilis Tangdilian

NIM : NS. 1720427

Ruang / Kelas : Poli Maternitas

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama Pasien : Ny. “ S “

2. Umur : 32 Tahun

3. Status Perkawinan : Menikah

4. Pekerjaan : IRT

5. Pendidikan : SMA

6. No. Rm : 157708

7. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin bayi Kehamilan
waktu
lahir
1. 2001 Normal Bidan Perempuan Sehat -
2. 2003 Normal Bidan Laki-laki Sehat -
3. 2013 Normal Bidan Perempuan Sehat -

8. Pengalaman Menyusui : Ya

9. Riwayat Ginekologi

Masalah Ginokologi : Kehamilan

Riwayat KB : Klien mengatakan tidak pernah menggunakan KB

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

10. Riwayat Kehamilan saat ini :

HPHT : 23-09-2017 Taksiran Partus : 30-06-2018

BB sebelum hamil : 50 Kg TD sebelum hamil : 110/80 mmHg

TD BB/TD TFU Letak/Presentasi DJJ Usia Keluhan Data

Janin Gestasi lain
110/70 60 27 cm - - - Nyeri -
mmHg Kg/157 perut
cm tembus
belakang

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : G4 P3 A0 H31 minggu

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compomentis : GCS = 15 ( M : 6, V : 5, E : 4 )

BB/TB : 60 Kg/157cm

TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 88x/i, P : 22x/i, S : 36˚C

1. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, tidak terdapat massa/benjolan

pada kepala

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala

b. Wajah

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, Ekspresi wajah tampak cemas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Hidung

Inspeksi : Lubang hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak

adanya pernapasan cuping hidung

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis, maksilaris, dan

etmoidalis

d. Mulut

Inspeksi : Tidak tampak adanya stomatitis

Palpasi : Tidak ada Nyeri tekan pada daerah bibir

e. Mata

Inspeksi : Kelopak mata tidak tampak eodema, penglihatan jelas,

conjungtikva merah muda, sclera putih

Palpasi : Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler

f. Telinga

Inspeksi : Tidak tampak adanya serumen

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

g. Leher

Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid dan

kelenjar linfem

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

h. Dada

Inspeksi : Bentuk dada tampak simetris kiri dan kanan, gerakan dada

mengikuti pola pernapasan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Terdengar bunyi resonance/sonor

Auskultasi : Suara napas vesikuler

i. Payudara : Areola mengalami hiperpigmentasi, putting susu di kesua

mammae menonjol, ASI belum keluar kolustrum keluar

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

j. Abdomen

Inpeksi : Cembung, tidak terdapat luka bekas operasi, terdapat striae

gravidarum

Palpasi :

Leopold I : TFU = 27 cm

Leopold II : Tidak di kaji

Leopold III : Tidak di kaji

Leopold IV : TIdak di kaji

k. Pigmentasi

Linea Nigra : Ada

Striae : Ada

Fungsi Pencernaan : Baik

Masalah khusus :-

l. Perineum dan Genetalia

Tidak di kaji

m. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Edema : Tidak

Varises : Tidak

Ekstremitas Bawah

Edema : Tidak

Varises : Tidak

Refleks Patella : +

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

Masalah Khusus : -

n. Eliminasi

1. Pola nutisi

Frekuensi makan 3x1/hari, Tidak ada makanan pantangan

2. Pola eliminasi

BAK

Frekuensi BAK 5-7x/hari, tidak ada keluhan, konsistensi cair, warna

kuning

BAB

Frekuensi 2x1/hari, tidak ada keluhan, konsistensi lembek,warna cokelat

3. Pola istirahat tidur

Lama tidur : 7-8 jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : berdoa dan berdiskusi bersama anak dan suami

Keluhan : Nyeri abdomen

C. DATA PENUNJANG

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan nyeri perut tembus  Klien tampak meringis
ke belakang, dengan skala 4 (0-10)  Skala nyeri 4 ( sedang )
 Klien mengatakan nyeri yang di  Ekspresi ibu nampak
rasakan hilang timbul cemas
 Ibu bertanya dengan keadaannya dan  TFU : 27 cm
bayinya
 Ibu takut dengan rencana persalinannya
 G4 P3 A0 H31 minggu
 HPHT : 23-09-2017
TP : 30-06-2018

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

D. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Gravida
1. Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut
perut tembus belakang Perubahan
2. Klien mengatakan nyeri Hormonal
yang di rasakan dengan
skala 4 (0-10 ) Symtom fisik dan
3. Klien mengatakan nyeri psikis
yang dirasakan hilang
timbul Kurang komunikasi
4. G4 P3 A0 H31 minggu dan informasi
DO :
1. Klien tampak meringis Ketuban kering,
2. Skla nyeri 4 ( sedang ) kontraksi uterus
3. TFU : 27 cm tidak teratur

Nyeri Akut
2. DS : Gravida Cemas
↓
1. Ibu bertanya dengan
Perubahan
keadaannya dan Hormonal
↓
bayinya.
Symtom fisik dan
2. Ibu takut dengan psikis
↓
rencana persalinan
Kurang komunikasi
DO : Dan informasi
↓
1. Ekspresi ibu tampak
Perubahan
cemas
hubungan
Stresor keluarga
↓
Kekhawatiran akan
keadaan bayinya
↓
Anxietas/
Kecemasan

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

E. RENCANA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1. Nyeri Akut b/d NOC : NIC :
terjadinya Nyeri dapat teratasi 1. Kaji derajat
perengangan pada dengan, ketidaknyamanan melalui
vagina / dilatasi Kriteria Hasil : isyarat verbal dan
jaringan / hipoksia  Ibu tidak tampak nonverbal, perhatikan
meringis. pengaruh budaya dan
 Tanda-tanda dalam respon nyeri
batas normal 2. Bantu dalam penggunaan
teknik pernapasan /
relaksasi yang tepat dan
masase pada daerah
abdomen
3. Bantu tindakan
kenyamanan misalnya :
gosokan punggung atau
aki, perubahan posisi,
perawatan parineal,
pertukaran linen
4. Anjurkan klien untuk
menentukan distensi
khusunya setelah blok
saraf
5. Hitung waktu dan catat
frekuensi, insentisitas serta
durasi pola kontraksi
uterus setiap 30 menit.

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

2. Cemas b/d NOC : NIC :

Kecemasan dapat
kekhawatiran akan 1. Kaji tingkat kecemasan
teratasi dengan kriteria:
keadaan 2. Beri kesempatan pada
 Ibu memahami
kehamilannya klien untuk
keadaaan menyampaikan atau
kehamilannya
bertanya tentang
 Ibu Nampak kehamilan-nya
tenang dan tidak 3. Berikan Penjelasan
khawatir tentang proses kehamilan
dan persalinan
4. Berikan dukungan support
mental dari keluarga dan
suami

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

F. IMPLENTASI DAN EVALUASI

No DX Keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Nyeri Akut b/d Jam 10.30 Jam 12.00
terjadinya perengangan 1. Mengkaji derajat S :
pada vagina / dilatasi ketidaknyaman melalui Klien mengatakan nyeri
jaringan / hipoksia isyarat verbal dan perut tembus
nonverbal, perhatikan kebelakang
pengaruh budaya dan
respon nyeri. O:
Hasil : Nyeri berkurang ( Klien tampak meringis,
skala 2 ) A:
Nyeri Akut
2. Membantu dalam
penggunaan teknik P :
pernapasan / relaksasi yang Lanjutkan intervensi
tepat dan masase pada keperawatan
daerah abdomen.
Hasil : Klien dapat
menggunakan teknik
relaksasi dan masase di
daerah yang di tentukan

3. Bantu klien tindakan

kenyamanan misalnya :
gosokan punggung atau
aki, perubahan posisi,
perawatan parineal dan
pertukaran linen.
Hasil : Klien mampu
mengatasi kenyamanan

4. Menganjurkan klien untuk

berkemih setiap 1-2 jam,
palpasi di atas simphisis

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

pubis untuk mennetukan

distensu khususnya setelah
blok saraf.
Hasil : Klien berkemih
setelah 2 jam
5. Menghitung waktu dan
catat frekuensi, insensitas
serta durasi pola kontraksi
uterus setiap 30 menit.
Hasil : Klien mencatat
setiap kontraksi yang di
rasakan
2. Cemas b/d Jam 11.30 Jam 12.20
kekhawatiran akan
1. Mengkaji tingkat S :
keadaan kehamilannya
kecemasan klien melalui Ibu mengatakan
observasi dan beberapa khawatir dan cemas
pertanyaan dengan proses
Hasil: Tingkat kecemasan persalinannya.
sedang O:
Ibu Nampak cemas
2. Mendengarkan keluhan A :
dan pertanyaan klien Kecemasan
tentang kehamilannya. P:
Hasil : Klien menanyakan Lanjutkan intervensi
tentang rencana
persalinannya

3. Memberikan penjelasan
tentang yang berhubungan
dengan proses persalinan
dan kondisi-kondisi yang
berhubungan dengan
kehamilan seperti : takut ,

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

panas atau banyak

berkeringat , sering
kencing dll,
Hasil : Ibu mendengarkan
penjelasan dengan seksama

4. Menganjurkan pada
keluarga agar membantu
memperhatikan proses
kehamilan ibu dan
mendukung anjuran yang
diberikan oleh petugas di
RSU Elim Rantepao
Hasil : Keluarga sangat
setuju dan akan
mendukung semua upaya
untuk keselamtan
kehamilan ibu

Lilis Tangdilian, S.Kep

 Stikes Tana Toraja 2018

RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. “ S “ Umur : 32 Tahun

Status Pernikahan : Menikah Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA No. RM : 157708

1. Masalah keperawatan pada saat pasien di periksa

a. Nyeri

b. Kecemasan

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan

a. Mengajarkan metode-metode pereda nyeri

b. Meningkatkan motivasi dengan memeberikan dukungan, menjelaskan proses

kehamilan dan persalinan

c. Menganjurkan mengatur pola istrahat, meningkatkan relaksasi

3. Evaluasi

a. Nyeri berkurang

b. Kecemasan berkurang

Lilis Tangdilian, S.Kep