RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan rasa
nyaman Nyeri b/d
peregangan otot
polos

TUJUAN
Klien dapat beradaptasi dengan
nyeri dengan kriteria :

INTERVENSI
1. Kaji
tingkat
nyeri
ketidaknyamanan ibu

RASIONALISASI
dan

- Ibu dapat mengontrol perasaan 2. Observasi kontraksi uterus dan

nyeri saat his datang
kemajuan plasenta
- Ibu tidak gelisah
- Ibu dapat mengerti bahwa 3. Hindari bicara dengan ibu saat
kontraksi uterus
timbulnya
rasa
sakit
/nyeri
disebabkan karena kontraksi rahim
4. Ajarkan pada ibu terkhnik
-Kala III dapat berlangsung
relaksasi bila terjadi kontraksi
normal .
uterus)
5. Berikan Masage pada punggung
saat kontraksi uterus

Deficit volume
cairan b/d intake
cairan tidak
adekuat

Klien akan menunjukkan deficit

cairan teratasi dengan criteria :

1. Mengidentifikasi sejauh mana

tingkatan rasa nyeri atau perasaan
tidak nyaman yang dirasakan ibu
2. Mengetahui perkembangan atau
kemajuan dari persalinan
3. Memberikan kesempatan pada ibu
untuk mengekspresaikan
nyeri/ketidaknyamanan
4. Meningkatkan pengetahuan dan
kerjasama pada ibu untuk tindaskan
selanjutnya
5. Memberikan kenyamanan dan
mengalihkan perhatian serta
memblokir stimulus nyeri

1. Pertahankan kalori dan

elektrolit

1. Kalori sebagai sumber energi

tubuh selama persalinan dan
elektrolit untuk mencegah
terjadinya dehidrasi berat

2. Anjurkan minum air putih

2. Cairan lebih cepat diabsorbsi pada

GI disbanding makanan padat dan

Ibu tidak lemah

Tidak
mengalami
syok
hipovolemik(Pucat,sianosis,pusing,)
Vital sign dalam batas normal ( TD:
120/80 mmhg,N80x/m,R 24x/m)

Turgor kulit baik

selama proses persalinan

3. Pertahankan kalori dan
elektrolit

Gangguan
Eliminasi BAK

Klien menunjukkan pola eliminasi

BAK kembali normal

1. Catat waktu dan jumlah

berkemih

2. Kosongkan kandung kemih

selama 2 jam

3. Pasang kateter (kolaborasi)

Cemas klien b/d

kurang informasi
tentang proses
persalinan

Kecemasan klien berkurang dengan

kriteria :

sebagai tindakan rehidrasi

3. Memenuhi kebutuhan cairan dan
elektrolit

1. Frekuensi berkemih lebih sering selama

proses persalinan

2. Kandung kemih yang penuh

menghambat turunnya bayi ke pelviks

3. Membantu pengosongan kandung kemih

dan mencegah terjadfinya distensi kandung
kemih

1. Kaji tingkat kecemasan klien

1. Tingkat kecemasan sangat

mempengaruhi proses persalinan apabila
sampai pada tahap kecemasan
berat/panik

2. Jelaskan pada ibu tentang

dampak kecemasan terhadap
kelangsungan proses
persalinan

2. Informasi yang jelas dan bijaksana

memudahkan ibu dalam memahami dan
mengerti proses persalinan sehingga
kecemasannya berkurang.

- Klien dan keluarga nampak tenang

- Ibu dapat mengatasi rasa takut dan
cemas

3. Sampaikan pada ibu setiap

hasil pemeriksaan yang
dilakukan

3. Penjelasan tentang hasil pemeriksaan

akan meningkatkan pengetahuan ibu dan
tidak merasa takut terhadap proses yang
sedang dihadapinya.

4. Libatkan keluarga atau SO

dalam pemberian tindakan

4. Dukungan dan kehadiran SO sangat

dibutuhkan klien pada saat menghadapi
masalah ;persalinan

5. Dorong ibu untuk

5. Klien akan merasakan ketenangan dan
mengeksplorasikan perasaan
memikirkan hal yang positif terhadap
apabila persalinan berlangsung persalinan
normal.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
DX
KEPERAWATAN
Gangguan Rasa
Nyaman
( Nyeri ) b/d
meregangnya
perinium saat
mengedan

TUJUAN
Klien dapat beradaptasi dengan
nyeri dengan kriteria ;
-Ibu dapat mengontrol nyeri yang
dirasakannya
-Ibu merasa nyaman

INTERVENSI
1. Anjurkan sebaiknya posisi
miring kiri

RASIONALISASI

1. Menghindari penekanan pada vena kava

superior
sehingga
meningkatkan
sirkulasi pada janin dan ibu
2. Pertahankan kandung kemih
2. Kandung kemih yang akan meperlancar
tetap dalam keadaan kosong
penurunan bagian terendah janin dan
mengurangi tekanan sehingga sirkulasi
lancar
3. Dengan napas dalam masukan O2
3. anjurkan pada ibu agar
keparu-paru maksimal
menggunakan tekhnik ralaksasi 4. Impuls rasa sakit diblock dengan
4. Lakukan masage pada daerah
memberikan rangsangan pada syaraf
nyeri
berdiameter besar sehingga gate control

5. Pertahankan rasa nyaman

dengan pengaturan bantal
untuk menyokong tubu

Risiko tinggi
Tidak terjadi cedera pada janin dan
cedera pada ibu dan ibu
janin

1. Bantu ibu bentuk posisi yang

nyaman yaitu posisi setengah
duduk dengan bahu dan
punggung yang ditopang oleh
seorang anggota keluarga
2. Periksa tekanan darah dan nadi
3. Periksa denyut jantung janin
antara tiap kontraksi
4. Bila perinium menonjol anus
membuka kepala anak terlihat
didepan vulva saat kontraksi
dan tidak masuk maka
penolong akan memulai
memimpin persalinan
5. Penolong mencuci tangan dan
gunakan sarung tangan steril

tertutup dan rangsang nyeri tidak

diteruskan ke korteks serebral
5. Memberikan posisi nyaman pada ibu
dan mengurangi tekanan pada daerah
puinggung yang dapat menghambat
sirkulasi ke jaringan yang menimbulkan
nyeri

1. Memperlancar aliran darah dari ibu

ke
janin
dan
memudahkan
penolong melakukan persalinan

2. Untuk mengetahui keadaan umum

ibu
3. Meningkatkan identifikasi
bahaya pada fetal

awal

4. merupakan tanda tanda yang tepat

untuk memimpin dan menolong
persalinan
5. Mencegah
kontaminasi
dan
transmisi mikroorganisme

6. Jika ada dorongan untuk

mengeran, bantulah persalinan
Melahirkan kepala
Setelah puncak kepala terlihat,
tahan perinium dengan tangan
kanan dibawah kain, dan jari
tangan kiri pada kepala bayi.
Biarkan kepala secara bertahap
keluar dibawah tangan kiri
dengan tekanan yang cukup
kuat namun tidak menghalangi.
Letakkan ibu jari dan jari
telunjuk serta jari tengah
tangan kanan dilipatkan
selangkangan pada kedua sisi
perineum. Awasi perineum
setelah kepala keluar dan lahir.
Segera setelah kepala lahir
usap muka bayi dengan kain
bersih atau kassa.
Apabila cairan ketuban
mengandung mekonium, isap
lendir dari hidung dan mulut
bayi menggunakan penghisap
lendir Dee Lee yang
dimasukkan tidak terlalu dalam
pada kerongkongan bayi
sebelum melahirkan bahu.
Periksa tali pusat pada leher
Setelah melahirkan kepala
periksa apakah ada tali pusat

melilit.Minta ibu agar tidak

mengeran dengan
menghembuskan napas keluar.
Bila ada lilitan tali pusat maka
longgarkantali pusat dan
lepaskan melalui kepala secara
hati-hati. Jika terlalu ketat
untuk dilepaskan jepit tali
pusat pada 2 tempat yang dekat
potong antaranya

Melahirkan Bahu
Setelah membersihkan wajah
bayi, tunggu hingga satu
kontraksi dan awasi rotasdi
kepala. Setelah rotasdi
eksternal ketika kepala sudah
berputar mewnghadap kearah
salah satu paha ibu. pegang
dengan kedua tangan pada
masing-masing sisi kepala
bayi. Lanjutkan tarikan hatihati kearah bawah/posterior,
hingga bagian depan bahu
nampak dibawah arkus pubis,
arahkan kepala bayi
keatas/anterior dan awasi
sementara bagian belakang
bahu dilahirkan.

Melahirkan bagian tubuh

lainnya

Tangan kanan menyangga

kepala leher dan bahu janin
bagian posterior dengan posisi
ibu jari pada leher dan keempat
jari lainnya pada bahu dan
dada/punggung janin,
sementara tangan kiri
memegang lengan dan bahu
janin bagian anterior saat
badan dan lengan lahir. Posisi
keempat jari tangan kiri pada
punggung janin dan ibu jarti
tangan kiri pada dada janin.
Setelah badan dan lengan lahir
tangan kiri menyusuri
punggung ke arah bokong dan
tungkai bawah janin untuk
memegang tungkasi
bawah(selipkan jari telnjuk
tangan kiri diantara lutut bayi )
kemudian letakkan janin diatas
perut ibu.

Menjepit tali pusat dengan

klem pada 2 tempat, dan
guntung diantara kedua klem
tersebut

Menaikkan bayi lebih tinggi

dari perut ibu agar bisa dipeluk
ibu

Melakukan palpasi abdomen

untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya jain yang
lain dan bila tidak ditemukan
infeksipreparat oksitoksin
( ergometrin 0,25 mg atau
syntosinun 10 unit)sesuai
instruksi dokter.

Risiko Terputusnya
continuitas jaringan
( Ruptur Perineum)

7. Periksa Vulva dan perineum

7. Mengetahui
perdarahan

8. Ukur TFU dan perdarahan

8. Mengontrol efektifnya kontaksi uterus

serta menilai derajat perdarahan

1.

Letakan duk steril di bokong

1.

ibu.

tingkat

robekan

serta

Menghindari fixasi
yang kuat
agar tangan tidak licin saat mnahan
perineum.

2.
2.

buka tutup partus set.

3.

Pakai sarung tangan pada

kedua tangan.

4.

Saat sub oxiput tampak di

bawah sympisis, tangan kanan
lindungi perineum dengan dialas
lipatan kain dibawah bokong ibu,

Siap untuk melakukan tindakan

pertolongan persalinan dengan bantuan
alat-alat
3.
Menghindarai proses penularan dan
hiegine personal , bayi dan ibu.
4.

Menghindari elastisitas perineum

maksimal ,dan menghindari defleksi
spontan

sementara tangan kiri lakukan

tahanan puncak kepala .
5.
Setelah kepala lahir usap
dengan kasa bersih pada hidung
dan mulut janin dari lendir, darah
dan air ketuban.
6.
Periksa adanya lilitan tali pusat
pada leher janin.
7.
Tunggu hingga kepala bayi
selesai melakukan putaran paksi
luar secara spontan.
8.
Setelah kepala bayi menghadap
ke paha ibu, tempatkan kedua
telapak tangan pada sisi kepala bayi,
lakukan tarikan secara hati hati
kearah bawah sampai bahu posterior
/ belakang lahir.
9.
Setelah bahu lahir, tangan
kanan menyangga kepala, leher dan
bahu bayi bagian posterior dengan
posisi ibu jari pada leher ( bagian
bawah kepala ) dan keempat jari
pada bahu dan dada/ punggung bayi,
sementara tangan kiri memegang
lengan dan bahu bayi bagian
anterior saat badan dan lengan lahir.
10.
Setelah badan dan lengan
lahir, tangan kiri lakukan
penyusuran punggung kearah
bokong dan tungkai bawah
( selipkan jari telunjuk tangan kiri di
antara kedua lutut janin ).

5.

Menghindari terjadi aspirasi cairan

ketuban, dan membebaskan jalan nafas

6.

cidera janin, mempernudahan

pengeluaran janin
7.
Puitaran paksi luar merupakan
fisiologis dalam proses persalinan
8.

9.

Melahirkan trokanter depan dan

belakang

Melahirkan badan

10. Melahirkan badan dan kaki agar tidak

terjadi pengeluaran spontan,
menghindari cidera anak.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

DX KEP
kelelahan

TUJUAN
Energi ibu kembali pulih

INTERVENSI

RASIONALISASI

1. Ajarkan pada ibu dan suaminya

1. Untuk memastikan bahwa I bu dapat
tentang perlunya iostirahat dan
memulihkan energi yang hilang dalam
bantu mereka merencanakannya
persiapan
(seperti pembatasan kuinjungan)
memberikan waktu untuk istirahat.
2. Observasi tingkat kelelahan ibu dan 2. Untuk memastikan pemulihan energi
jumlah iostirahat seharusnya

Defisit volume
cairan

Keseimbangan cairan
dipertahankan dan tidak ada tandatanda dehidrasi

1. Monitor kehilangan cairan dan

tanda-tanda vital,turgor kulit dan
membran mukosa
2. Berikan cairan secara
oral/parenteral sesuai advis dokter
3. Monitor keras lembutnya uterus
setelah plasenta lahir

1. Untuk menilkai status dehidrasi

2. Untuk mempertahanakan hidrasi

3. Untuk memastikan kontraksi uterus yang
adekuat dan mencegah kehilangan darah
lebih lanjut

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

DIAGNOSA
KEPERAWATA
N
Gangguan rasa
nyaman ( nyeri )
b/d ruptur
perineum

TUJUAN

INTERVENSI

Gangguan rasa nyaman ( nyeri )

berkurang dengan kriteria :

1. Identifikasi derajat
ketidaknyamanan dan sumbernya.

1. Mengklarifikasi kebutuhan untuk

menentukan intervensi yang tepat.

Keluhan secara verbal

berkurang.

Raut wajah tampak tenang

dan ruptur kembali baik.

2. Jelaskan penyebab nyeri.

2. Meningkatykan pemahaman klien

tentang nyeri yang fisiologis.

3. Ajarkan klien menggunakan

teknik nafas dalam.

3. Dapat memblok impuls nyeri dalam

korteks cerbri melalui respon kondisi
dan stimulasi kutan serta meningkatkan
suplay O2 ke jaringan.
4. Memberi rasa nyaman dan segar.

4. Bersihkan daerah perineum dan

sekitarnya.
5. Lakukan penjahitan dan lakukan
kompres dengan bethadine.
6. Observasi perdarahan.
Defisit self care
b/d imobilisasi
post partum

RASIONALISASI

1.
Self care dapat dipenuhi dengan baik
dengan kriteria :
Klien tampak bersih.
Kebutuhan rawat diri yang
lain dapat terpenuhi seperti :

Kencing /BAK, minum,

Segera setelah placenta

lahir, melakukan massage pada
fundus uteri
2. Periksa apakah ada robekan jalan
lahir yang menimbulkan
perdarahan aktif ( Hasil : tidak
ada perdarahan aktif ).
3. Periksa placenta untuk

5. Memperbaiki kerusakan jaringan pada

jalan lahir dan mencegah komplikasi.
6. Agar dapat di antisipasi dengan cepat
perdarahan yang akan terjadi.

1. Membantu dalam proses involusi uteri

2. Perdarahan lebih dari 500 cc
merupakan indikasi perdarahan post
partum
3. Sisa placenta didalam rahim dapat

makan, istirahat / tidur dll.

memastikan bahwa placenta dan

selaput ketuban sudah lahir.
4. Masukan placenta ke dalam
kantong plastik.
5. Bersihkan sarung tangan dari
lendir dan darah di dalam larutan
klorin 0,5 %, kemudian
membilasnya dengan air dan
mengeringkannya.
6. Rawat tali pusat bayi dilanjutkan
dengan : mengikat tali pusat 1
cm dari umbilicus dengan simpul
mati.
7. Ikat balik tali pusat dengan
simpul untuk kedua kalinya.
8. Lepaskan klem yang ada pada tali
pusat.
9. Bungkus tali pusat yang telah
terikat menggunakan kasa bersih.
10. Bungkus kembali bayi dan
memberikannya kepada ibu untuk
di susui.
11. Lakukan evaluasi kontraksi
uterus.
Untuk 10 menit pertama ,
Untuk 1 jam pertama , dan
Untuk 2 jam pertama

12. Ajarkan pada ibu atau keluarga

menimbulkan perdarahan hebat.

4. Kemudahan bagi keluarga membawa
placenta pulang
5. Menghindari kontaminasi kuman

6. Segera setelah pemisahan antara bayi

dengan placenta dilakukan
pengikatan agar tidak terjadi
perdarahan dan menghindari
infeksi.
7. Memperkuat fiksasi
8. Fiksasi dengan benang sudah
dilaksanakan , klem dilepaskan
9. Menghindari risiko terjadinya infeksi
10. Menghindari risiko infeksi dan
bonding
11. Mengevaluasi adanya kontraksi uterus
setelah kala III berakhir apakah Ada
atonia uteri/ tidak

untuk memriksa / merasakan

uterus yang berkontraksi dengan
baik
13. Evaluasi jumlah perdarahan yang
terjadi
14. Periksa tanda tanda vital :
15. Bersihkan ibu dari sisa air
ketuban, lendir dan darah, dan
mengganti pakaiannya dengan
pakaian bersih dan kering.
16. Pastikan ibu merasa nyaman dan
memberitahu keluarga untuk
membantu ibu apabila ibu ingin
minum/ makanan.
17. Rendam seluruh peralatan bekas
pakai dalam larutan klorin
0,5
%.
18. Buang bahan bahan yang
terkontaminasi ke tempat
sampah.
19. Dekontaminasi tempat persalinan
dengan larutan klorin 0, 5 %
20. Bersihkan sarung tangan di
dalam larutan klorin 0,5 % ,
21. Cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir.
22. Lengkapi partograf dan status
pasien.

12. Peningkatan pengetahuan , dalam hal

kerja sama antara klien dan petugas
kesehatan dalam hal pemulihan
keadaan yang dialami.
13. Dikuatirkan jumlah darah lebih dari
500 cc
14. Memastikan kondisi ibu baik
15. Higiene yang baik akan menghindari
terjadinya akumulasi kuman didaerah
yang kotor
16. Menghindari adanya kontak silang
penyakit menular
17. Mencegah terjadinya penularan
penyakit tertentu.
18. Mencegah terjadinya penularan
penyakit tertentu.
19. Mencegah terjadinya penularan
penyakit tertentu.
20. Mencegah terjadinya penularan
penyakit tertentu dengan disinfectan
tingkat tinggi
21. Mencegah terjadinya penularan
dengan cara disinfektan.
22. Untuk dokumentasi sebagai langkah
tanggung jawab dan tanggung gugat