ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

Ny N
DI RUANG BERSALIN
RST TK. III BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
Dosen Pengampu : Ns. Yuni Astuti, M. Kep

Disusun Oleh :
Alifvia Rahma Anggraeni
(20101440120007)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO
SEMARANG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA By NY N
DI RUANG BERSALIN RS BWT SEMARANG

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : By Ny. N
Umur : 0 bulan
Nama Ayah-Ibu : Ny. N
Umur : 23 thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Semarang
No.CM : 01xxxxx
Tanggal MRS : 6 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 6 Juni 2022
Sumber informasi : RM dan Keluarga pasien

B. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

-

C. RIWAYAT PERSALINAN
1. BB/TB Ibu : 78 kg/ 150 cm
2. Tempat persalinan : RST Bhakti Wira Tamtama, di Ruang Bersalin
3. Keadaan umum Ibu : Composmentis
4. Tanda vital :
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 80 x/mnt
c. Suhu : 36,5 ˚C
d. Pernafasan : 20 x/mnt
 5. Jenis persalinan : persalinan spontan
6. Kala I 6 jam
7. Indikasi : kecang kencang, .Kala II 15 menit
8. Komplikasi persalinan : Janin tidak ada komplikasi .
9. Lamanya ketuban pecah 6 jam Kondisi ketuban jernih

D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 6 Juni 2022 jam 09.58 Jenis kelamin perempuan
Kelahiran : Tunggal
Nilai APGAR : 10
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut Tidak ada < 100 >100 2
jantung
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis 2
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif 2
fleksi sedikit
Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi 2
reflex bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan 2
kemerahan,
tangan dan
kaki biru
JUMLAH 10
E. PENGKAJIAN FISIK
1. Data antropometri
Umur 0 Bulan
Berat badan 3130 gr
Panjang badan 46 cm
Suhu 36,6 ºC
Lingkar kepala 31 cm
Lingkar dada 32 cm
Lingkar perut 32 cm
Lingkar lengan 11 cm
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala Wajah
 Inspeksi : Simetris, tidak ada kelainan
 Palpasi : Tidak ada benjolan maupun patah tulang
b. Leher
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Tubuh
 Warna : Kemerahan
 Lanugo : Tidak ada
 Vernix : Tidak ada
d. Dada
 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
 Palpasi : dapat mengembang dan mengempis
 Perkusi : reguler
 Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 dengan irama reguler
e. Abdomen
 Inspeksi : Simetris
 Auskultasi : Getaran kanan dan kiri teraba sama
 Perkusi : Sonor
 Palpasi : Bunyi nafas vesikuler
f. Punggung
 Keadaan punggung : Simetris, Normal
 Fleksibilitas : punggung dapat bergerak dengan baik
 Tulang punggung : tidak ada benjolan dalam tulang punggung
 Kelainan : Tidak ada

g. Genetalia dan anus

 Perempuan : Area genetalia tidak ada kelainan
 Anus : tidak terdapat benjolan, terdapat lubang
 Mekonium : Normal, tekstur kental lengket, warna hijau gelap
 Kelainan : Tidak terdapat kelainan
 h. Ekstremitas
 Atas : tangan ada 2, jari ada 10, dapat digerakkan dengan baik
 Bawah : kaki ada 2, jari ada 10, dapat digerakkan dengan baik
 Kelainan : Tidak ada
 Pergerakan : dapat digerakkan dengan baik

F. STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan refleks :
1. Mata : Berkedip saat diberi rangsangan
2. Hidung : Glabella, rangsangan halus pada bagian dahi di antara kedua alis
menyebabkan refleks mata bayi menutup rapat.
3. Mulut : Ketika mulut bayi disentuh dengan jari, refleks mulut akan terbuka
dan menguap seakan-akan mencari puting susu ibunya.
4. Ekstremitas : Saat menaruh benda ditelapak tangan bayi atau diberi rangsang
dengan sentuhan, refleks tangan bayi akan menggenggam.

G. NUTRISI
Bayi diberikan asi eksklusif oleh ibunya

H. ELIMINASI
 BAB pertama, tanggal 6 Juni 2022 Jam 13.30
 BAK pertama, tanggal 6 Juni 2022 Jam 12.00

I. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :-
 Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan tanda vital meliputi detak jantung, suhu,
pernapasan, panjang bayi dan berat badan bayi, serta organ tubuh bayi

J. DIAGNOSA MEDIS
Bayi baru lahir
 K. PENGOBATAN
1. Obat di ruang bersalin
- Tetes mata
- Inj. Vit K

II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : - Efek prosedur invasif Resiko Infeksi (D.0142)
DO : Tali pusar tampak masih
basah
DS : - Bayi baru lahir Resiko Hipotermia (D.0140)
DO: Lahir tanggal 6 Juni 2022

Diagnose keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Resiko Infeksi (D.0142) d.d efek prosedur invasif
2. Resiko Hipotermia (D.0140) d.d bayi baru lahir

III. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
1. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539)
(D.0142) d.d tindakan 1x6 jam Observasi
efek prosedur diharapkan integritas - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
invasif kulit dan jaringan dan sistemik
(L.14125) meningkat Terapeutik
dengan kriteria hasil : - Batasi jumlah pengunjung
a. Kerusakan jaringan - Berikan perawatan kulit pada area
dari skala 2 cukup edema
meningkat ke skala - Cuci tangan sebelum dan sesudah
5 menurun kontak dengan pasien dan lingkungan
b. Kerusakan lapisan pasien
kulit dari skala 2 - Pertahankan teknik aseptik pada
cukup meningkat
 ke skala 5 menurun pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan Tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
- Ajarkan etika batuk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika
perlu
2. Resiko Setelah dilakukan Regulasi Temperatur (I.14578)
Hipotermia tindakan 1x6 jam Observasi
(D.0140) d.d diharapkan - Monitor suhu bayi sampai stabil
bayi baru lahir termoregulasi - Monitor suhu tubuh anak setiap 2 jam
neonatus (L.14135) Jika perlu
membaik dengan - Monitor tekanan darah frekuensi
kriteria hasil : pernapasan dan nadi
a. Menggigil dari - Monitor warna dan suhu kulit
skala 4 cukup - Monitor dan catat tanda dan gejala
meningkat ke skala hipotermia atau hipertermia
1 menurun. Terapeutik
b. Akrosianosis dari - Pasang alat pemantau suhu
skala 4 cukup kontinu, Jika perlu
meningkat ke skala
- Tingkatkan asupan cairan dan
1 menurun
nutrisi yang adekuat
c. Piloereksi dari
- Bedong bayi segera setelah lahir
skala 4 cukup
untuk mencegah kehilangan panas
meningkat ke skala
- Masukkan bayi BBLR ke dalam
1 menurun
d. Konsumsi oksigen plastik segera setelah lahir
dari skala 4 cukup - Gunakan topi bayi untuk
meningkat ke skala mencegah kehilangan panas pada
1 menurun bayi baru lahir
e. Dasar kuku - Tempatkan bayi baru lahir di
sianotik dari skala bawah Radiant warmer
4 cukup meningkat - Pertahanan kelembaban inkubator
ke skala 1 menurun 50% atau lebih untuk mengurangi
f. Suhu tubuh dari kehilangan panas karena proses
skala 4 cukup evaporasi
menurun ke skala 1 - Atur suhu inkubator sesuai
meningkat kebutuhan
g. Suhu kulit dari - Hangatkan terlebih dahulu bahan-
skala 4 cukup bahan yang akan kontak dengan
menurun ke skala 1 bayi misalnya selimut kain dengan
meningkat stetoskop
h. Frekuensi nadi dari - Hindari meletakkan bayi di dekat
skala 4 cukup jendela terbuka atau di area aliran
menurun ke skala 1 pendingin ruangan atau kipas
meningkat angin
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar udara
dingin
- Demonstrasikan teknik perawatan
metode kanguru untuk bayi BBLR
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antipiretik, Jika
perlu
IV. IMPLEMENTASI
Tanggal Paraf
No Dx Implementasi Keperawatan Respon Pasien
Jam Nama
6 Juni 2022 1 Mencuci tangan sebelum dan DS: ibu bayi dapat VIA
10.30 WIB sesudah kontak dengan pasien mencuci tangan 6
dan lingkungan pasien langkah
DO : mencuci
tangan 6 langkah
6 Juni 2022 2. Memonitor suhu bayi sampai DS : ibu bayi VIA
11.00 WIB stabil mengatakan badan
bayi tidak terlalu
hangat dan tidak
terlalu dingin
DO : suhu 36,6 C
meningkatkan asupan cairan DS : ibu mengatakan
dan nutrisi yang adekuat menyusui setiap 2
jam sekali
DO : menyusui 2
jam sekali
membedong bayi segera setelah DS : ibu mengatakan
lahir untuk mencegah membedong bayi
kehilangan panas terus menerus selain
mandi
DO : bayi dibedong
menjelaskan cara pencegahan DS : Ibu bayi
hipotermi karena terpapar udara mengatakan sudah
dingin tau cara mengatasi
hipotermi
DO : Suhu 36,6 oC
6 Juni2022 1,2 mengajarkan cara mencuci dan gejala infeksi VIA
12.00 WIB tangan dengan benar DS : ibu bayi dapat
melakukan mencuci
 tangan 6 langkah
DO : mencuci
tangan 6 langkah
menganjurkan meningkatkan DS : ibu bayi
asupan nutrisi mengatakan makan
sayur, buah dan
karbo yang cukup
DO : 4 sehat 5
sempurna
menjelaskan cara pencegahan DS : ibu bayi
hipotermi karena terpapar udara memakaikan bayi
dingin bedong dan selimut
DO : mengatasi
hipotermi

V. EVALUASI
Tanggal Paraf
No Dx Evaluasi Hasil
Jam Nama
6 Juni 2022 1 S : Keluarga mengatakan sudah melakukan VIA
11.00 WIB semua yang dianjurkan
O : Tali pusat nampak tidak basah
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
- Anjurkan melakukan perawatan diri
2 S : Keluarga mengatakan sudah melakukan
semua yang dianjurkan
O : Bayi nampak tenang dan tidak menggigil
Suhu 36,2 oC
A : Resiko Hipotermia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Sediakan lingkungan yang hangat