RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny.

DENGAN G3P1A1
HAMIL 6 mingguDI POLI KEBIDANAN PUSKESMAS…………….

Tanggal masuk : ..............................................

Jam Masuk : ...............................................
Ruang / kelas : ...............................................
No. Kamar : ...............................................
Tgl/ Pengkajian : ...............................................
Jam : ..............................................

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. R Nama Suami : Tn. S

Umur : 36 Tahun Umur : 36 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat/Telp. : Pondok Labu Alamat/Telp : Pondok Labu

Status Perkawinan : Pertama

Kawin : 1 kali
DX Medis :
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan 2 hari yang lalu keluar darah hitam dari kemaluan, mules,
keluar flek perpaginam, dilakukan pemeriksaan USG di bidan Aprianti os disarankan
ke rumah sakit.
2. Riwayat Obstetri :P1A1 Anak hidup: 1

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke nifas
Umur Tempat Jenis Penolon Penyuli Jenis BB PB Keadaan
kehamilan Partus g t Kela Anak
min sekarang
1 30 2 bln kurret Mayapa Penda - Dr - - -
e da rahan
2 33 9 bln 3 Spont Mayapa Penda - Dr 3/ Seh -
hari an da rahan 50 at
1/2
3 35 1 bln Ini RS. perdar - Dr - - -
Mayapa ahanm
da
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Haid Terakhir : 25 Mei 2020 G3P1A1 Hamil: 6 Minggu
Taksiran Partus : 10 Februari 2021 Periksa ANC: Pertama
BB sekarang : 60 Kg
BB sebelum hamil: 50 Kg
TB : 165 Cm
Riwayat Haid: Teratur Riwayat Imunisasi
Siklus Haid : 28 Hari Status Imunisasi :
Usia Pertama Kali: 15 Tahun Pemberian Imunisasi :
Cara Kontrasepsi: Pil KB TT1 ( Ya )
TT2 ( )

4. Riwayat Penyakit
No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan Jantung √ 7. Riw.Operasi √
2. Kelainan Ginjal √ Tahun: √
3. Kencing Manis √ 8. Alergi √
4. Kelainan Darah √ 9. Kelainan Mata √
5. TBC √ 10. Hipertensi √
6. Asma √ 11. Tiroid √
12. Lain-lain.................. √

5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental)

( √ ) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( ) Sulit Tidur
( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

( - ) Diabetes mellitus
( - ) Jantung
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Hati
( - ) Hamil Kembar
( - ) Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT : tidak,
Bila ya :
Berapa kali diberikan
Usia kehamilan pemberian imunisasi :................................................................
( - ) Penyakit Ginjal
( - ) TBC
( - ) Alergi
( - ) Kelainan Bawaan
( - ) Lain-lain, sebutkan ........................
:............................................................................

8. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Baik
2) Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : 100/90 mmHg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
BB sebelum hamil : 50 kg
BB Sekarang : 60 kg
Lila : 24,35 cm
TB : 165 cm

3) Head to Toe:
a. Kepala : Rambut dan Kulit bersih
b. Muka : Cloasma Gravidarum : ( ) Ya () tidak
c. Leher : Peningkatan JVP : ( ) Ya () tidak
Pembesaran Kelnjar tiroid : ( ) Ya () tidak
d. Dada : Simetris
e. Payudara : Bentuk Payudara : () Simetris ( ) tidak
Putting susu : () Menonjol ( ) tidak
Hiperpigmentasi pada : () Ya ( ) tidak
aerola mamae
Kebersihan : () Cukup ( ) kurang
Colostrum : ( ) keluar ( ) tidak
f. Aksila : Tidak vigmentasi

g. Abdomen : .
1) LEOPOLD I :
-
2) LEOPOLD II
-
3) LEOPOLD III
-
4) LEOPOLD IV
-

h. Muskuloskeletal
Varises
Edema:
a. Pretibial
b. Ankle
c. Punggung kaki
Reflek Patella Kanan: (√) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kanan: (√) Ya ( ) Tidak
 i. Anogenital:
Haemorroid : Tidak
Varises : Tidak
Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya (√) Tidak
Jika Ya, :
Jelaskan: ......................................................................
......................................................................
......................................................................
Kebiasaan BAK : 5 – 7 Kali
Kebiasaan BAB : 2 – 3 Kali

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

b. Pemeriksaan Diagnostik
USG Kehamilan : Tas\ksiran kehamilan 6 minggu dengan nidasi embrio fundus uteri
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DS Nyeri Akut
 Klien mengatakan 1 hari
yang lalu keluar darah dari
pervagina
 Klien mengatakan perutnya
terasa mules
 Klien mengatakan dibagian
vagina nyeri
 Klien mengatkan nyeri di
bagian abdomen bagian
bawah
DO
 Tampak keluar darah dari
pervagina
 Klien tampak meringis
menahan sakit
Keguguran pada janin
 Gelisa, tingkah berhati-hati ↓
posisi untuk mengurangi Rangsangan pada uterus
↓
nyeri prostagladin
 Skala nyeri 6 ↓
 TTV Dilatasi serviks
TD : 100/90 mmHg ↓
Nadi : 80 x/menit Keguguran pada janin
RR : 25 x/menit ↓
TT : 36,50 C Nyeri Akut
DS Keguguran janin Ansietas
 Klien mengatakan sudag gagal ↓
Ketidaktahuan tentang
dalam memberikan keturunan
proses abortus
↓
DO Terganggunya fisiologis
ibu
 Klien tampak gelisa dan ↓
khawatir kecemasan
 Klien tampak cemas
 TTV
 TD : 100/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C
DS Pendarahan Intoleransi aktifitas
 Klien mengatakan cemas jika
akan menghadapi persalinan anemia
nanti
 Klien mengatakan belum kelemahan
terlalu mempersiapkan pakaian
untuk bayinya nanti gangguan aktivitas

DO:
intoleransi aktivitas
 Klien tampak cemas
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bingung
 TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d agen cedera biologi
2) Ansietas b.d kurangnya pengetahuan
3) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Nyeri akut b.d agen NOC : NIC : 1.
cedera biologi a. Pain Level, a. Pain
DS b. Pain control, Management
 Klien c. Comfort level 1. Anjurkan pasien untuk tingkatkan istirahat
mengatakan 1 Setelah dilakukan tindakan 2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti
hari yang lalu keperawatan selama …x24 jam rileksasi, tarik nafas dalam.
keluar darah dari nyeri pasien dapat di kontrol 3. Menganjurkan klien untuk menghindari aktivitas yang
pervagina dengan kriteria hasil: berat dan menggunakan tehnik relaksasi jika masih
 Klien terasa nyeri
mengatakan n Kriteria Hasil A 4. Menganjurkan kepada klien untuk menghindari
o
perutnya terasa penggunaan sepatu dengan tumit tinggi
1. Menyatakan rasa 3
mules nyaman setelah nyeri 5. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Klien berkurang seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
2. Mampu mengontrol 3
mengatakan nyeri (tahu penyebab 6. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dibagian vagina nyeri, mampu termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor
menggunakan tehnik
nyeri nonfarmakologi untuk presipitasi
 Klien mengatkan mengurangi nyeri, 7. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mencari bantuan)
nyeri di bagian 3. Mampu mengenali 2 mengetahui pengalaman nyeri pasien
 abdomen bagian nyeri (skala, 8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
intensitas, frekuensi
bawah 9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
dan tanda nyeri)
DO 4. Tanda vital dalam 2 untuk mengurangi nyeri
 Tampak keluar rentang normal
5. Melaporkan bahwa 3
darah dari nyeri berkurang
pervagina dengan menggunakan
manajemen nyeri
 Klien tampak Indikator: 1. Ekstrim, 2. Berat, 3.
meringis menahan Sedang, 4. Ringan, 5. Tidak ada
sakit
 Gelisa, tingkah
berhati-hati posisi
untuk mengurangi
nyeri
 Skala nyeri 6
 TTV
TD : 100/90
mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C

Ansietas b.d NOC NIC 2.

kurangnya a. Anxiety self-control a. Anxiety
pengetahuan tentang b. Anxiety level Reduction
penyakit c. Coping 1. Gunakan pendekatan agar klien mau mengungkapkan
DS Setelah dilakukan tindakan apa yang klien rasakan
 Klien mengatakan keperawatan selama …x24 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan
sudag gagal dalam jam pasien tidak mengalami ketakutan persepsi
memberikan ansietas dengan kriteria 3. Dorong keluarga untuk menemani pasien
keturunan hasil: 4. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
n Kriteria Hasil A 5. Identifikasi kecemasan
DO o
 Klien tampak 1. Klien mampu 2
mengidentifikasi dan
gelisa dan khawatir mengungkapkan
 Klien tampak gejala cemas
cemas
 TTV 2. Mengidentifikasi, 3
mengungkapkan
TD : 100/90
menunjukkan tehnik
mmHg untuk mengontrol
cemas
Nadi : 80 x/menit
3. Vital sign dalam batas 3
RR : 25 x/menit normal
4. Postur tubuh, ekspresi 3
TT : 36,50 C
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktifitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
 Indikator: 1. Ekstrim, 2. Berat, 3.
Sedang, 4. Ringan, 5. Tidak ada
Intoleransi aktivitas NOC 1. Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang 3.
b/d kelemahan umum  Energy conservation berat-berat terlebih dahulu
 Aktivity tolerance 2. Bantu klien untuk mengidentivikasi aktivitas yang
 Self care : ADLs mampu dilakukan
3. Bantu klien untuk mendapatkan kursi roda
Kriteria Hasil :  Monitor respon fisik , emosi, sosial, dan spiritual
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara
mandiri
 Tanda-tanda vital normal
 Energi psikomotor mampu
berpindah tanpa bantuan
alat
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon TTD

Nyeri akut b.d agen cedera  Mengkaji skala nyeri pada klien ( skala 6 (1- klien mengatakan skla nyeri 3
biologi 10)
 menganjurkan pasien untuk tingkatkan istirahat klien tampak istrahat di tempat tidur
klien melakuakn naas dalam ketika nyeri
 mengajarkan tentang teknik non farmakologi
datang
seperti rileksasi, tarik nafas dalam.
klienmnegikuti anjuran petugas
 Menganjurkan klien untuk menghindari
aktivitas yang berat dan menggunakan tehnik
relaksasi jika masih terasa nyeri
 Menjelaskan kepada klien tentang posisi yang posisi nyaman klien semi fowler
nyaman bagi klien
 mengontrol lingkungan yang dapat tiray tempat tidur klien tertutup
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
klien mengatakan nyeri pada bagian perut
 melakukan pengkajian nyeri secara
bawah
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
kualitas dan faktor presipitasi
 mengunakan teknik komunikasi terapeutik klien kooperatif dengan petugas
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
  mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk klien menunjukan lokasi nyerinya
menentukan intervensi
 berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian pemberian obat analgetik
analgetik untuk mengurangi nyeri

Ansietas b.d kurangnya  menggunakan pendekatan agar klien mau Klien terbuka tentang kondidi yang
dialaminya
pengetahuan mengungkapkan apa yang klien rasakan
 meberin dorongan pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan ketakutan
persepsi

 memberi dorongan keluarga untuk menemani Suami korban tampak mendampingi klien
pasien
 memberikan pemahaman prespektif pasien
terhadap situasi stress
Klien mengatakan cemas takut kejadian
 mengidentifikasi kecemasan kehamilan pertamanya terulang kembali
Intoleransi aktivitas b/d  menganjurkan klien untuk tidak melakukan Klien mengikuti anjuran dari petugas
 kelemahan umum aktivitas yang berat-berat terlebih dahulu
 membantu klien untuk mengidentivikasi Aktivitas klien di bantu oleh suaminya
aktivitas yang mampu dilakukan
 menbantu klien untuk mendapatkan kursi roda Klien tampak terbaring di tempat tidur
 memonitor respon fisik , emosi, sosial, dan
spiritual

Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. Dokumen RM :

Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Nyeri akut b.d agen cedera biologi
S: Klien mengatakan rasa nyeri berkurang (skala 3) (1-10)
O: K.u baik, nyeri berkurang
- Mimik wajah tampak menahan sakit
A: - masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
a) anjurkan kepda klien dan keluarga untuk menggunkan tehnik

Ansietas b.d kurangnya pengetahuan
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
umum
relksasi (tarik napas dalam)
b) ajurkan keluarga ciptakan lingkungan yang nyaman dirumah
c) anjurkan klien untuk teratur minum obat
d) kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesik
S: Klien mengatakan rasa cemasnya berkurang setelah dilakukan tindakan
O: KU Baik
 tampak masih merasa cemas akan kehilngan
 tampak sedih
A: masalah belum teratasi
P: intervebsi dilanjutkan..
 ajarkan klien dan kluarga untuk mengatasi cemas dengan tehnik
tarik napas dalam (rileksasi)
 dorong klien untuk mengungkapkan perasaan kepada keluarga
terdekat (suami)
 ajurkan keluarga untuk menemani klien
 berikan pemahaman terhadap situasi stres
S: klien mengatakan sekarang sedikit- sedikit sudah bisa berjalan ke kamar
mandi
O: klien tampak sudah bisa berjalan walau masih dengan bantuan suami.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
a) memberikan penkes kepada keluarga keamana klien dari resiko
jatuh
b) anjurkan kepda keluarga agar ada menemani saat dirumah
c) bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
d) berikan alat bantu klien untuk berjalan dan melakukan aktivitas
ringan (jika dibutuhkan)
e) anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang berat-berat