LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN KEJANG DEMAM SEDERHANA

Oleh:

LUH MADE SHERLY HERMAWATI WIBHISANA

2014901235

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2020
A. TINJAUAN KASUS
1. Pengertian
Kejang merupakan perubahan fungsi pada otak secara mendadak
dan sangat singkat atau sementara yang dapat disebabkan oleh aktivitas
otak yang abnormal serta adanya pelepasan listrik selebral yang sangat
berlebihan. Kejang demam merupakan kejang yang terjadi pada suhu
badan tinggi (kenaikkan suhu tubuh diatas 38⁰C) karena terjadi
kelainan ektrakranial. Kejang demam atau febrile convulsion adalah
bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikkan suhu tubuh yang
disebabkan oleh proses ekstrakranium (Lestari, 2016 dalam Journal
Putri, 2017).
Kejang demam merupakan gangguan kejang yang paling lazim
pada masa anak, dengan prognosis yang sangat baik secara seragam.
Namun, kejang demam dapat mendadakan penyakit infeksi akut serius
yang mendasari seperti sepsis atau meningitis bakteria sehingga setiap
anak harus diperiksa secara cermat dan tepat diamati penyebab demam
yang menyertai. Kejang demam terjadi tergantung umur 9 bulan dan
sesudah umur 5 tahun. Puncak umur mulainya adalah sekitar 14-18 bulan,
dan insiden mendekati 3-4% anak kecil. Ada riwayat kejang demam
keluarga yang kuat pada saudara kandung dan orang tua, menunjukan
kecenderungan genetik. (Saunders, 2014).
2. Klasifikasi
Widagno (2012), mengatakan berdasarkan atas studi epidemiologi,
kejang demam dibagi 3 jenis, yaitu :
a. Kejang demam sederhana (simple febrile convulsion), biasanya
terdapat pada anak umur 6 bulan sampai 5 tahun, disertai
kenaikan suhu tubuh yang mencapai ≥ 39⁰C. Kejang bersifat
umum dan tonik-klonik, umumnya berlangsung beberapa detik atau
menit dan jarang sampai 15 menit. Pada akhir kejang kemudian
diakhiri dengan suatu keadaan singkat seperti mengantuk
(drowsiness), dan bangkitan kejang terjadi hanya sekali dalam 24
jam, anak tidak mempunyai kelainan neurologik pada pemeriksaan
 fisis dan riwayat perkembangan normal, demam bukan disebabkan
karena meningitis atau penyakit lain dari otak.
b. Kejang demam kompleks (complex or complicated febrile
convulsion), biasanya kejang terjadi selama ≥ 15 menit atau kejang
berulang dalam 24 jam dan terdapat kejang fokal atau temuan
fokal dalam masa pasca bangkitan. Umur pasien, status neurologik
dan sifat demam adalah sama dengan kejang demam sederhana.
c. Kejang demam simtomatik (symptomatic febrile seizure) biasanya
sifat dan umur demam adalah sama pada kejang demam
sederhana dan sebelumnya anak mempunyai kelainan neurologi
atau penyakit akut. Faktor resiko untuk timbulnya epilepsy
merupakan gambaran kompleks waktu bangkitan. Kejang bermula
pada umur < 12 bulan dengan kejang kompleks terutama bila
kesadaran pasca iktal meragukan maka pemeriksaan CSS sangat
diperlukan untuk memastikan kemungkinan adanya meningitis.
3. Etiologi
Hingga kini belum diketahui pasti penyebab kejang demam.
Demam sering disebabkan infeksi saluran pernapasan atas, otitis
media, pneumonia, dan infeksi saluran kemih (Lestari, 2016). Tetapi
menurut Kelompok Staf Medis (KSM) Ilmu Kesehatan Anak (2018)
mengatakan bhawa faktor resiko terjadinya kejang demam, diantaranya:
a. Faktor Resiko Kejang Demam Pertama.
Riwayat kejang demam pada keluarga, problem disaat
neonatus, perkembangan terlambat, anak dalam perawatan khusus,
kadar natrium serum yang rendah, dan temperature tubuh yang tinggi
merupakan faktor risiko terjadinya kejang demam. Bila ada 2 atau
lebih faktor risiko, kemungkinan terjadinya kejang demam sekitar
30%.
b. Faktor Resiko Kejang Demam Berulang.
Kemungkinan berulangnya kejang demam tergantung faktor risiko:
adanya riwayat kejang demam dalam keluarga, usia kurang dari 12
bulan, temperatur yang rendah saat kejang dan cepatnya kejang
 setelah demam. Bila seluruh faktor risiko ada, kemungkinan 80 %
terjadi kejang demam berulang. Jika hanya terdapat satu faktor risiko
hanya 10 – 20 % kemungkinan terjadinya kejang demam berulang.
c. Faktor Risiko Menyadi Epilepsi
Risiko epilepsi lebih tinggi dilaporkan pada anak – anak dengan
kelainan perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama,
adanya riwayat orang tua atau saudara kandung dengan epelepsi, dan
kejang demam kompleks. Anak yang tanpa faktor risiko,
kemungkinan terjadinya epilepsi sekitar 2% , bila hanya satu faktor
risiko 3% akan menjadi epilepsy, dan kejadian epilepsi sekitar 13 %
jika terdapat 2 atau 3 faktor resiko.
4. Patofisiologi
Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi
dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membrane yang
terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu
ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan
mudah ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion Natriun
(Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (CI-). Akibatnya
konsentrasi ion K+dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+
rendah, sedang diluar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena
perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan luar sel, maka
terdapat perbedaan potensial membran yang disebut potensial
membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial
membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase
yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran
ini dapat diubah oleh :
a. Perubahan konsentrasi ion diruang ekstraselular
b. Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi
atau aliran listrik dari sekitarnya
c. Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit
atau keturunan
 Pada keadaan demam kenaikkan suhu 1⁰C akan mengakibatkan
kenaikkan metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan
meningkat 20%. Pada anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65 %
dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa hanya 15%. Oleh
karena itu kenaikkan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari
membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion
kalium maupun ion natrium akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas
muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel
maupun ke membran sel disekitarnya dengan bantuan “neurotransmitter”
dan terjadi kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda
dan tergantung tinggi rendahnyaambang kejang seseorang anak akan
menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu.

Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak

berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang demam yang
berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea,
meningkatkanya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot
skeletal yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat
disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi artenal disertai denyut
jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang disebabkan
makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan metabolisme otak
meningkat. Rangkaian kejadian diatas adalah faktor penyebab hingga
terjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang (Lestari,
2016 & Ngastiyah, 2012).

5. Manifestasi Klinis
Dewanto (2009), mengatakan gambaran klinis yang dapat
dijumpai pada pasien dengan kejang demam diantaranya :
a. Suhu tubuh mencapai >38⁰C
b. Anak sering hilang kesadaran saat kejang
c. Mata mendelik, tungkai dan lengan mulai kaku, bagian tubuh
anak berguncang (gejala kejang bergantung pada jenis kejang)
d. Kulit pucat dan membiru
 e. Akral dingin

Selain itu pedoman mendiagnosis kejang demam menurut

Livingstone juga dapat kita jadikan pedoman untuk menetukan
manifestasi klinik kejang demam. Ada 7 kriteria antara lain:

a. Umur anak saat kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun.

b. Kejang hanya berlangsung tidak lebih dari 15 menit.
c. Kejang bersifat umum (tidak pada satu bagian tubuh seperti pada
otot rahang saja ).
d. Kejang timbul 16 jam pertama setelah timbulnya demam.
e. Pemeriksaan sistem persarafan sebelum dan setelah kejang tidak
ada kelainan.
f. Pemeriksaan elektro Enchephalography dalam kurun waktu 1
minggu atau lebih setelah suhu normal tidak dijumpai kelainan.
g. Frekuensi kejang dalam waktu 1 tahun tidak lebih dari 4 kali.

Serangan kejang biasanya terjadi 24 jam pertama sewaktu

demam, berlangsung singkat dengan sifat kejang dapat berbentuk tonik-
klonik, tonik, klonik, fokal atau kinetik. Umumnya kejang berhenti
sendiri. Begitu kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun
sejenak tapi setelah beberapa detik atau menit anak akan sadar tanpa
ada kelainan saraf.

Tabel perbedaan kejang dan bukan kejang.

Keadaan Kejang Bukan kejang

Onset Tiba-tiba Gradual
Kesadaran Terganggu Tidak terganggu
Gerakan mata Selalu Jarang
Gerakan ekstremitas Sinkron Asinkron
Sianosis Serimg Jarang
Serangan khas Sering Jarang
Lama Detik-menit Beberapa menit
Dapat diprovokasi Jarang Hamper selalu
Ictal EEG abnormal Selalu Tidak pernah

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu membantu dalam
penatalaksanaan anak dengan kejang demam, kecuali bila terdapat
tanda dan gejala yang khas. Pemeriksaan laboratorium misalnya
pemeriksaan darah lengkap, kadar gula darah, elektrolit serum
(terutama pada anak yang mengalami dehidrasi), serum kalsium,
fosfor, magnesium, kadar Blood Urea Nitrogen (BUN), dan
urinalisis. Pada anak dengan diare yang disertai muntah terutama bila
adanya tanda-tanda dehidrasi, maka pemeriksaan elektrolit serum
harus dilakukan. Pemeriksaan lain yang mungkin dapat membantu
adalah kadar antikonvulsan dalam darah pada anak yang mendapat
pengobatan untuk gangguan kejang serta pemeriksaan kadar guladarah
bila terdapat penurunan kesadaran berkepanjangan setelah kejang
yang disertai muntah dan ketosis, atau bila akan dilakukan
pemeriksaan cairan serebrospinal.
b. Lumbal pungsi
Pada tahun 1990, Royal College of Physician dan British Pediatric
Association menyimpulkan bahwa lumbal fungsi diindikasikan bila
ada tandaklinis meningitis, kejang demam kompleks (karena lebih
banyak berhubungandengan meningitis), anak yang terlalu mengantuk
atau terangsang, atau yang menderita penyakit sistemik. Lumbal
pungsi mungkin dilakukan untuk anak-anak yang berumur kurang dari
18 bulan, dan pasti dilakukan untuk anak-anak yang berumur 12
bulan. Kemudian American Academy of pediatric (AAP)
menganjurkan dilakukannya lumbal pungsi pada anak dengan kejang
demam yang berumur kurang dari 12 bulan karena tanda dan gejala
klinik meningitis pada usia ini mungkin minimal bahkan dapat tidak
ada gejala. AAP juga menganjurkan dilakukannya lumbal pungsi pada
anak dengan kejang demam yang berumur 12-18 bulan, dan tidak
menganjurkan dilakukannya lumbal pungsi pada anak  berumur lebih
dari 18 bulan karena tanda dan gejala klinik meningitis lebih terlihat
pada usia ini. Pada bayi dan anak-anak dengan kejang demam yang
 telah mendapat terapi antibiotik, lumbal pungsi merupakan indikasi
penting karena pengobatan antibiotik sebelumnya dapat menutupi
gejala meningitis. Cairan serebro-spinal anak dengan kejang demam
abnormal pada keadaan :
1) Tanda meningitis
2) Kejang demam kompleks
3) Diperiksa 48 jam sebelum kejang demam
4) Kejang demam di bagian gawat darurat
5) Kejang yang berlangsung lama
6) Kejang demam pertama saat usia anak lebih dari 3 tahun

Kegagalan mendiagnosa meningitis dapat terjadi karena :

1) Anak berumur kurang dari 18 bulan yang tidak tampak gejala
meningitis
2) Kurangnya pengalaman dari petugas kesehatan
3) Tidak tersedianya sarana follow up
c. CT- Scan atau MRI
Ada beberapa keadaan dimana pencitraan otak (CT scan atau MRI)
diindikasikan pada anak dengan kejang demam, yaitu:
1) Kemungkinan adanya riwayat trauma kepala, misalnya
pembengkakan tengkorak, perubahan warna, dan hemotympanum
2) Kemungkinan adanya lesi struktural otak, misalnya mikrosefali
atau spasticity
3) Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, seperti
muntah berulang, iritabilitas persisten, ubun-ubun menonjol pada
bayi atau papiledema pada anak yang lebih tua, dan kelumpuhan
n.VI. Di luar 3 hal diatas, tidak ada gunanya melakukan pencitraan
sebelummelakukan lumbal pungsi.

d. EEG
Peranan Elektroencephalography (EEG) dalam penatalaksanaan
kejang demam masih terbatas, namun dapat menunjukkan kelainan
 pada kasus kejang karena epilepsi. EEG mungkin dapat berguna pada
kasus dimana tidak jelaskejang demamnya. EEG yang dilakukan pada
hari yang sama dengan hari terjadinya kejang demam memberikan
hasil abnormal pada 88% kasus, biasanya dengan aktivitas gelombang
posterior bilateral yang lambat. Abnormalitas EEG yang sama
terdapat juga pada 1-3 anak selama 6 hari pertama setelah kejang
demam, dan biasanya menghilang pada hari ke 7-10. Pada 676 anak
dengan kejang demam, EEG telah dilakukan dari 7-20 hari setelah
sakit, ketika pasien tidak demam. Abnormal EEG ditemukan sebanyak
22%. Gelombang abnormal yang paling sering dijumpai adalah
“ spike wave”, cukup sering dijumpai “spike-sharp wave”, dan yang
jarang dijumpai “slow spikewave” dan “polyspikes wave”. EEG serial
setelah beberapa tahun pada anak-anak dengan kejang demamsering
abnormal. Abnormalitas yang sering terlihat adalah perlambatan
bilateral. “Spike wave” secara umum berubah saat istirahat,
hiperventilasi, atau setelahstimulasi fotik, spike fokal atau “spike-
sharp wave” dan gelombang spike paroksismal hipnagogik. Jadi,
abnormalitas EEG yang tampak pada kejang demam dapat terlihat saat
kejang dan setelah kejang, dan dapat berlangsung sampai beberapa
tahun setelahnya. Abnormalitas EEG ini tidak ada hubungannya
dengan peningkatan risiko berulangnya kejang demam selanjutnya,
namun berkaitan erat dengan risiko terjadinya epilepsi di kemudian
hari. EEG tidak dapat memprediksi terjadinya bangkitan epilepsi pada
anak dengan kejang demam sederhana, kejang demam kompleks, dan
kejang demam dengan penyakit neurologis yang mendasari. Oleh
karena itu EEG tidak menjadi bagian dari diagnosa rutin pada anak
dengan kejang demam sederhana maupun kompleks.

7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Farmakologi.
1) Pemberian Obat Saat Demam
 a) Antipiretik
Antipiretik tidak terbukti mengurangi risiko kejang
demam, namun para ahli di Indonesia sepakat bahwa
antipiretik tetap dapat diberikan. Dosis paracetamol adalah
10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak
boleh lebih dari 5 kali. Dosis ibuprofen 5-10 mg/kgBB/kali,
3-4 kali sehari. Meskipun jarang, acetylsalicylic acid dapat
menyebabkan sindrom Reye, terutama pada anak kurang dari
18 bulan, sehingga tidak dianjurkan.
b) Antikonvulsan
Diazepam oral dosis 0,3 mg/kgBB tiap 8 jam saat demam
menurunkan risiko berulang-nya kejang pada 30-60% kasus,
juga dengan diazepam rektal dosis 0,5 mg/kgBB tiap 8 jam
pada suhu >38,5oC. Dosis tersebut dapat menyebabkan ataksia,
iritabel, dan sedasi cukup berat pada 25-39% kasus.
Phenobarbital, carbamazepine, dan phenytoin saat demam
tidak berguna untuk mencegah kejang demam.
2) Pemberian Obat Rumatan
Obat rumatan diberikan hanya jika kejang demam
menunjukkan salah satu ciri sebagai berikut:
a) Kejang lama dengan durasi >15 menit.
b) Ada kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang,
misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi
mental, dan hidrosefalus.
c) Kejang fokal.

Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:

a) Kejang berulang dua kali atau lebih dalam kurun waktu 24
jam.
b) Kejang demam terjadi pada bayi usia kurang dari 12 bulan.
c) Kejang demam dengan frekuensi >4 kali per tahun.
 Sebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam >15 menit
merupakan indikasi pengobatan rumat. Kelainan neuro-logis tidak
nyata, misalnya keterlambatan perkembangan ringan, bukan
merupakan indikasi pengobatan rumat. Kejang fokal atau fokal
menjadi umum menunjukkan bahwa anak mempunyai fokus
organik. engobatan rumat

Phenobarbital atau valproic acid efektif menurunkan risiko

berulangnya kejang. Obat pilihan saat ini adalah valproic acid
Berdasarkan bukti ilmiah, kejang demam tidak berbahaya dan
penggunaan obat dapat menyebabkan efek samping, oleh karena
itu pengobatan rumat hanya diberi-kan pada kasus selektif dan
dalam jangka pendek. Phenobarbital dapat menimbulkan
gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40–50% kasus. Pada
sebagian kecil kasus, terutama pada usia kurang dari 2 tahun,
valproic acid dapat menyebabkan gangguan fungsi hati. Dosis
valproic acid 15-40 mg/kgBB/hari dalam 2-3 dosis, dan
phenobarbital 3-4 mg/kgBB/hari dalam 1-2 dosis.

b. Penatalaksanaan Non-Farmakologi
1) Memberikan Edukasi Kepada Orang Tua
Kejang demam merupakan hal yang sangat menakutkan orang
tua dan tak jarang orang tua menganggap anaknya akan
meninggal. Pertama, orang tua perlu diyakinkan dan diberi
penjelasan tentang risiko rekurensi serta petunjuk dalam keadaan
akut. Lembaran tertulis dapat membantu komunikasi antara orang
tua dan keluarga; penjelasan terutama pada:
a) Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai
prognosis baik.
b) Memberitahukan cara penanganan kejang.
c) Memberi informasi mengenai risiko berulang.
d) Pemberian obat untuk mencegah rekurensi efektif, tetapi harus
diingat risiko efek samping obat.
 Beberapa hal yang harus dikerjakan saat kejang:

a) Tetap tenang dan tidak panik.

b) Longgarkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher.
c) Bila tidak sadar, posisikan anak telen-tang dengan kepala
miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atauhidung.
Walaupun lidah mungkin ter-gigit, jangan memasukkan
sesuatu ke dalam mulut.
d) Ukur suhu, observasi, catat lama dan bentuk kejang.
e) Tetap bersama pasien selama kejang.
f) Berikan diazepam rektal. Jangan di-berikan bila kejang telah
berhenti.
g) Bawa ke dokter atau ke rumah sakit bila kejang berlangsung 5
menit atau lebih.

8. Komplikasi
Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya
terjadi hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang
terjadi. Mula – mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu
timbul spastisitas. Kejang demam yang berlangsung lama dapat
menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsy. Ada
beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang
demam :
a. Kejang demam beulang
Kejang demam berulang adalah kejang demam yang timbul pada
lebih dari 1 episode demam.
b. Pneumonia aspirasi
Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim
paru,distal dari bronkus terminalis yang mencakup bronkiolus
respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan
paru dan gangguan pertukaran gas setempat yang disebabkan oleh
aspirasi benda asing baik yang berasal dari dalam tubuh maupun
diluar tubuh penderita.
c. Asfiksia
Asfiksia merupakan kelahiran bayi dimana pada saat semua tubuh
bayi terlahir, bayi tidak dapat bernafas spontan pada menit pertama
dan ditandai dengan gejala-gejala yang lain.
d. Retardasi mental
Retardasi mental adalah suatu keadaan yang ditandai dengan fungsi
kecerdasan yang berada di bawah rata-rata yang disertai dengan
kurangnya kemampuan menyesuaikan diri (perilaku maladaptive),
yang dimulai tampak pada awal kelahiran.
e. Kerusakan neuron otak
Kerusakan neuron otak adalah kejang yang berlangsung lama
(>15mnt) biasanya disertai dengan apnea meningkatnya kebutuhan
oksigen dan energi untuk kontraksi otot yang akhirnya menyebabkan
hipoksemia, hiperkapnia, sidosis laktat karena metabolisme
anaerobic, serta suhu tubuh yang makin meningkat sejalan dengan
meningkatnya aktivitas otot sehingga meningkatnya metabolisme
otak.
 f. Epilepsy
Epilepsy terjadi karena kerusakan pada daerah mediallobus
temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama.
g. Hemiparesis
Hemiparesis yaitu kelumpuhan atau kelemahan otot-otot lengan,
tungkai, serta wajah pada salah satu sisi tubuh.
9. Pencegahan
Pencegahan ada 4 yaitu :
a. Pencegahan Primodial
Pencegahan primodial yaitu upaya pencegahan munculnya faktor
predisposisi terhadap kasus kejang demam pada seorang anak dimana
belum tampak adanya faktor yang menjadi resiko kejang demam.
b. Pencegahan Primer
Pencegahan Primer yaitu upaya awal pencegahan sebelum seorang
anak mengalami kejang demam.

c. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder yaitu upaya pencegahan yang dilakukan ketika
anak sudah mengalami kejang demam.
d. Pencegahan tersier
Pencegahan tersier yaitu mencegah terjadinya kecacatan, kematian,
serta usaha rehabilitasi.

B. TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
a. Anamnesis
 1) Identitas pasien
Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal
lahir,umur, tempat lahir, asal sukubangsa, agama, nama orang tua,
pekerjaan orang tua, penghasilan orang tua. Wong
(2009),mengatakan kebanyakan serangan kejang demam terjadi
setelah usia6 bulan dan biasanya sebelum 3 tahun dengan
peningkatan frekuensi serangan pada anak-anak yang berusia
kurang dari 18 bulan.
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Biasanya anak mengalami peningkatan suhu tubuh >38,0⁰C,
pasien mengalami kejang dan bahkan pada pasien dengan
kejang demam kompleks biasanya mengalami penurunan
kesadaran.
b) Riwayat penyakit sekarang
Biasanya orang tua klien mengatakan badan anaknya terasa
panas, nafsu makan anaknya berkurang, lama terjadinya kejang
biasanya tergantung pada jenis kejang demam yang dialami
anak.
c) Riwayat kesehatan
(1) Riwayat perkembangan anak : biasanya pada pasien dengan
kejang demam kompleks mengalami gangguan
keterlambatan perkembangan dan intelegensi pada anak
serta mengalami kelemahan pada anggota gerak
(hemifarise).
(2) Riwayat imunisasi : Biasanya anak dengan riwayat
imunisasi tidak lengkap rentan tertular penyakit infeksi atau
virus seperti virus influenza.
3) Riwayat nutrisi : Saat sakit, biasanya anak mengalami penurunan
nafsu makan karena mual dan muntahnya.
b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum biasnaya anak rewel dan kesadaran compos mentis
2) TTV : Suhu ( biasanya >38,0⁰C)
Respirasi : pada usia 2- < 12 bulan : biasanya > 49 kali/menit
Pada usia 12 bulan - <5 tahun : biasanya >40 kali/menit
Nadi : biasanya >100 x/i
3) BB
Biasanya pada anak dengan kejang demam tidak terjadi penurunan
berar badan yangberarti
4) Kepala
Biasanya tampak simetris dan tidak ada kelainan yang tampak
5) Mata
Biasanya simetris kiri-kanan, skelera tidak ikhterik, konjungtiva
anemis.
6) Mulut dan lidah
Biasanya mukosa bibir tampak kering, tonsil hiperemis, lidah
tampak kotor
7) Telinga
Biasanya bentuk simetris kiri-kanan, normalnya pili sejajar dengan
katus mata, keluarcairan, terjadi gangguan pendengaran yang bersifat
sementara, nyeri tekan mastoid.
8) Hidung
Biasanya penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung,
bentuk simetris, mukosa hidung berwarna merah muda.
9) Leher
Biasanya terjadi pembesaran KGB
10) Dada
a. Thoraks
1) Inspeksi, biasanya gerakan dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan
2) Palpasi, biasanya vremitus kiri kanan sama
3) Auskultasi, biasanya ditemukan bunyi napas tambahan seperti
ronchi.
b. Jantung
 Biasanya terjadi penurunan atau peningkatan denyut jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis di SIC V teraba
P : Batas kiri jantung : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri
(pinggang jantung), SIC V kiri agak ke mideal linea
midclavicularis kiri. Batas bawah kanan jantung disekitar
ruang intercostals III-IV kanan, dilinea parasternalis kanan,
batas atasnya di ruang intercosta II kanan linea parasternalis
kanan.
A : BJ II lebih lemah dari BJ I
11) Abdomen
Biasanya lemas dan datar, kembung
12) Anus
Biasanya tidak terjadi kelainan pada genetalia anak
13) Ekstermitas :
a. Atas : biasanya tonus otot mengalami kelemahan, CRT > 2 detik,
akral dingin.
b. Bawah : biasanya tonus otot mengalami kelemahan, CRT > 2
detik, akral dingin.
c. Penilaian tingkat kesadaran
1) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya, nilai GCS: 15-14.
2) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh, nilai
GCS: 13 - 12.
3) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal,
nilai GCS: 11 - 10.
4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun,
respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan)
 tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal, nilai
GCS: 9 – 7.
5) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap,
tetapi ada respon terhadap nyeri, nilai GCS: 6 – 4.
6) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea
maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil
terhadap cahaya), nilai GCS: ≤ 3.

d. Penilaian kekuatan otot

Respon Skor
Kekuatan otot tidak ada 0
Tidak dapat digerakkan, tonus otot ada 1
Dapat digerakkan, mampu terangkat sedikit 2
Terangkat sedikit < 450, tidak mampu melawan gravitasi 3
Bisa terangkat, bisa melawan gravitasi, namun tidak mampu 4
melawan tahanan pemeriksa, gerakan tidak terkoordinasi
Kekuatan otot normal 5
(Sumber: Wijaya dan Yessi. 2013)

e. Pemeriksaan penunjang, Menurut Dewi (2011) :

1) EEG(Electroencephalogram)
Pemeriksaan EEG dibuat 10-14 hari setelah bebas panas
tidak menunjukan kelainan likuor. Gelombang EEG lambat
didaerah belakang dan unilateral menunjukan kejang demam
kompleks.
2) Lumbal Pungsi
Fungsi lumbar merupakan pemeriksaan cairan yang ada di
otak dan kanal tulang belakang (cairan serebrospinal) untuk
meneliti kecurigaan meningitis. Pemeriksaan ini dilakukan
setelah kejang demam pertama pada bayi (usia<12 bulan)
karena gejala dan tanda meningitis pada bayi mungkin sangat
minimal atau tidak tampak. Pada anak dengan usia > 18 bulan,
fungsi lumbal dilakukan jika tampak tanda peradangan selaput
 otak, atau ada riwayat yang menimbulkan kecurigaan infeksi
sistem saraf pusat.
Pemeriksaan ini dilakukan setelah kejang demam pertama
pada bayi :
a) Memiliki tanda peradangan selaput otak (contoh : kaku
leher )
b) Mengalami complex partial seizure
c) Kunjungan kedokter dalam 48 jam sebelumnya (sudah
sakit dalam 48 jam sebelumnya)
d) Kejang saat tiba di IGD
e) Keadaan post-ictal (pasca kejang) yang berkelanjutan.
Mengantuk hingga 1 jam setelah kejang adalah normal
f) Kejang pertama setelah usia 3 tahun

Pada kejang oleh infeksi pada otak ditemukan :

a) warna cairan cerebrospinal : berwarna kuning,

menunjukan pigmen kuning santokrom.
b) Jumlah cairan dalam cerebrospinal menigkat lebih dari
normal (normal bayi 40-60ml, anak muda 60-100ml, anak
lebih tua 80 -120ml dan dewasa 130-150ml).
c) Perubahan biokimia : kadar Kalium menigkat ( normal
dewasa 3.5-5.0 mEq/L, bayi 3.6-5.8mEq/L).

3) Neuroimaging
Yang termasuk pemeriksaan neuroimaging antara lain
adalah CTScan, dan MRI kepala. Pemeriksaan ini tidak
dianjurkan pada kejang demam yang baru terjadi untuk
pertama kalinya. Pemeriksaan tersebut dianjurkan bila anak
menujukkan kelainan saraf yang jelas,misalnya ada
kelumpuhan, gangguan keseimbangan, sakit kepala yang
berlebihan, ukuran lingkar kepala yang tidak normal.
 4) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium ini harus ditujukan untuk
mencari sumber demam, bukan sekedar pemeriksaan rutin.
Pemeriksaannya meliputi pemeriksaaan darah rutin, kadar
elektrolit, kalsium, fosfor, magnesium, atau gula darah.

2. Kemungkinan diagnosa keperawatan yang akan muncul

a. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme.
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
gangguan sirkulasi otak.
c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan gangguan
neurologis atau kejang.
d. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.
e. Resiko cidera berhubungan dengan kejang.
f. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan gangguan
kejang berulang.
 3. Intervensi Keperawatan

No Dx Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Hipertermi Setelah diberikan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital (suhu, 1. Untuk mengetahui keadaan umum
berhubungan
keperawatan selama 3x24 jam respirasi, nadi dan tekanan darah). pasien, perubahan suhu tubuh
dengan proses
penyakit diharapkan termoregulasi 2. Beri kompres hangat pada daerah melebihin dari batas normal dapat
membaik dengan kreteria hasil : tertentu seperti (aksila, abdomen, mengindikasikan bahwa terjadi
1. Suhu tubuh dalam dan dahi) proses infeksi didalam tubuh pasien.
rentang normal (36,5 oC 3. Beri cairan per-oral sesuai dengan 2. Pemeberian kompres hangat komprs
-37,5oC) kebutuhan cariran pasien hangat pada pembuluh darah besar
2. Kulit pasien tidak teraba 4. Anjurkan pasien menggunakan merupakan upaya memberikan
hangat pakaian yang longgar dan tipis. rangsangan pada area preoptik
3. Pasien tidak rewel. 5. Anjurkan tirah baring. hipotalamus agar menurunkan suhu
6. Beri edukasi ke pasien dan tubuh. Sinyal hangat yang dibawa
keluarganya mengenai pengertian, dibawa oleh darah ini menuju
penanganan, dan terapi yang hipotalamus akan merangsang area
diberikan tentang penyakitnya. preoptik mengakibatkan
7. Kolaborasi dalam pemberian mengeluarkan sinyal oleh sistem
antipiretik jika perlu. efektor. Sinyal ini akan
 menyebabkan terjadinya
pengeluaran panas tubuh lebih
banyak melalui dua mekanisme yaitu
dilatasi pembuluh darah perifer dan
berkeringat (Potter&Perry, 2005).
3. Untuk mencegah terjadinya
dehidrasi, karena ketika suhu tubuh
meningkat akan terjadi penguapan
caira tubuh secara berlebih.
4. Dengan pakaian yang berbahan tipis
dapat meningkatkan proses
penguapan suhu tubuh.
5. Aktivitas yang berlebih dapat
meningkatkan laju metabolisme
yang dapat meningkatkan produksi
panas.
6. Kurangnya pemaham pasien terkait
penyakitnya mangakibatkan pasien
kurang efektif dalam menjalankan
 pengobatan.
7. Pemberin antipiretik pada pasien
dapat membantu dalam menurunkan
panas.
2. Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan 1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR 1. Tanda-tanda vital dapat
perfusi jaringan keperawatan diharapkan pasien menggambarkan keadaan umum
otak berhubungan tampak tidak lemah, tidak pucat, pasien sebagai standar untuk
dengan kerusakan kulit tidak kebiruan dengan 2. Catat adanya peningkatan TD memberikan intervensi yang tepat
sel neuron otak kriteria hasil: 2. Mengetahui adanya tanda-tanda
1. TD sistole dan diastole 3. Monitor jumlah dan irama jantung peningkatan TIK
dalam batas normal 80- 4. Monitor tingkat kesadaran 3. Mengetahui irama jantung apakah
100/60 mmHg ada aritmia atau tidak.
2. RR normal 20-30 x/menit 5. Monitor GCS 4. Menentukan intervensi selanjutnya
3. Nadi normal 80-90 x/menit untuk mencegah komplikasi lebih
4. Suhu normal 36-37 derajat lanjut
celcius 5. Membantu dalam mengetahui
5. GCS 456 tingkat kesadaran pasien
3. Gangguan pola Setelah diberikan asuhan 1. Manejemen jalan napas 1. Mengidentifikasi dan mengelola
napas keperawatan 3x 24 jam kepatenan jalan napas.
2. Pemantauan respirasi
berhubungan diharapkan pola napas membaik 2. Mengumpulkan dan menganalisis
dengan gangguan dengan kresteria hasi: 3. Pengaturan posisi data untuk memastikan kepatenan
neurologis. 1. Pasien tidak mengeluh sesak jalan napas dan keefektifan
2. Frekuensi napas dalam batas pertukaran gas.
normal, 3. Menempatkan bagian tubuh untuk
3. Pasien tidak menggunakan meningkatkan kesehatan fisiologi
otot bantu napas dan/atau psikologis.
4. Ansietas Setelah diberikan asuhan 1. monitor tanda-tanda ansietas 1. Mengetahui tingkat kecemasan dari
 berhubungan keperawatan selama 3x24 jam (verbal dan non verbal). pasien melalui reaksi verba maupun
dengan krisis diharapkan tingkat ansietas non verbal.
situasional
berkurang dengan kriteria hasil: 2. Gunakan pendekatan yang tenang 2. Dengan pendekatan yang tenang
1. Orang tua pasien mampu dan meyakinkan. dan meyakinkan dapat
mengidentifikasi dan menumbuhkan hubungan saling
mengungkapkan gejala 3. Informasikan secara faktual percaya terhadap keluarga pasien,
cemasnya mengenai diagnosa, pengobatan, pasien dengan perawat.
2. Verbalisasi khawatir akibat dan prognosis. 3. Pemberian informasi yang faktual
kondisi yang dihadapi, dapat menambah pengetahuan
3. Orang tua pasien tampak 4. Anjurkan keluaraga untuk tetap keluarga pasien mengenai kondisi
memahami informasi terkait menemani pasien pasien sehingga keluarga pasien
kondisi yang dialami anaknya dapat memahami kondisi pasien
dengan baik.
4. Keluarga merupakan orang yang
sangat dipercaya pasien dan
membuat pasien lebih merasa aman
dan nyaman serta keluarga juga
dapat mengetahui dan memantau
kondisi pasien.

5. Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan lingkungan yang 1. Lingkungan yang aman dapat
berhubungan keperawatan diharapkan masalah aman untuk pasien mencegah resiko cedera pada pasien
proses penyakit tidak menjadi aktual dengan 2. Identifikasi kebutuhan dan 2. Membantu dalam pemberian
kriteria hasil: keamanan pasien intervensi lanjut
a. Tidak terjadi kejang 3. Hindarkan lingkungan yang 3. Dapat mencegah risiko cedera pada
b. Tidak terjadi cedra berbahaya pasien
4. Pasang side rail tempat tidur
4. Tindakan pencegahan resiko cedera
5. Sediakan tempat tidur yang awal pada tempat tidur pasien
nyaman dan bersih 5. Membuat pasien lebih nyaman
6. Batasi pengunjung dengan keaadaan lingkungan yang
bersih
7. Berikan penerangan yang 6. Membuka sirkulasi udara agar
cukup pasien tidak merasa teganggu dan
tidak nyaman
7. Penerangan yang cukup membantu
8. Anjurkan keluarga untuk pasien melihat benda-benda
menemani pasien disekitarnya yang dapat mencegah
terjadinya resiko cedera pada pasien
9. Kontrol lingkungan dari 8. Keluarga adalah orang terpenting
kebisingan yang dapat memberikan support dan
10. Edukasi tentang penyakit kenyamanan kepada pasien untuk
kepada keluarga. segera sembuh
9. Memberikan lingkungan nyaman
kepada pasien agar dapat beristirahat
10. Menambah informasi kepada
keluarga untuk membimbing
anaknya agar penyakitnya tidak
kambuh lagi dan apabila kambuh
 sudah mengetahui cara
penanganannya
6. Resiko gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Promosi perkembangan anak 1. Untuk meningkatkan dan
perkembangan keperawatan selama 3x24 jam memfasilitsi pengasuh/orang tua
2. Edukasi nutrisi anak
diharapkan status perkembangan dalam mengoptimalkan
membaik 3. Pencegahan infeksi perkembangan motorik kasar,
Dengan kreteria hasil : motorik halus, bahasa, kognitif,
4. Skrining kesehata
4. Keterampilan/perilaku dan emosional anak.
sesuasi usia meningkat 2. Untuk meningkatkan kemampuan
5. Kemampuan merawat diri pemenuhan nutrisi dalam
meningkat menunjang perkembangan dan
6. Respon sosial meningkat. pertumbuhan anak.
3. Untuk menurunkan resiko
terserang organisme patogenik
yang dapat mempengaruhi
pertumbuhan dan perkembangan
anak.
4. Untuk mendeteksi dini resiko
masalah kesehatan dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik,dan
prosedur lainnya.
4. Pelaksanaan
Tahap pelaksanaan merupakan tahap pada proses keperawatan,
dimana semua rencana yang telah ditetapkan didalam rencan keperawatan
kemudian diimplementasikan pada pasien secara nyata, semua rencana
sesuai dengan diagnosa sudah dapat dilakukan.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, dimana
ini dilakukan untuk menilai seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil tercapai. Melalui evaluasi
penulis dimungkinkan untuk memonitoring hal-hal yang terjadi selama
tahap proses keperawatan sebelumnya.
WOC Kejang Demam

Infeksi ekstra kranial

(infeksi diluar
susunan SSP)

Sirkulasi anak usia 3 Peningkatan suhu Peningkatan

thn mencapai 65% tubuh (@ 1o C) metabolism basal
10-15%

Perubahan Difusi ion K+ dan Na+

keseimbangan melalui membran
membran sel neuron

Lepas muatan listrik yg

besar dan meluas
sampai membrane sel
sekitarnya

Kejang

Parsial Umum

Sederhana Atonik

Kesadaran Gangguan Ketidakefektifan Aktivitas otot

menurun Peredaran perfusi jaringan meningkat
darah ke otak otak
Resiko cedera Metabolisme
Hipoksia meningkat

Peningkatan Kebutuhan Peningkatan

Edema otak
permeabilitas O2 menigkat suhu
kapiler
Penumpukan Anak rewel
cairan sekret
Koping
Hipertermi
Kerusakan sel Asfiksia orang tua
neuron otak kurang
Bersihan jalan efektif
Gangguan nafas tidak
perkemban efektif Ansietas
gan

Stress
 DAFTAR PUSTAKA

Lumbantobing SM, 1989, Penatalaksanaan Mutakhir Kejang Pada Anak, Gaya

Baru, Jakarta.

Lynda Juall C, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan,

Penerjemah Monica Ester, EGC, Jakarta

Marilyn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah Kariasa I

Made, EGC, Jakarta.

Matondang, Corry S, 2000, Diagnosis Fisis Pada Anak, Edisi ke 2, PT. Sagung
Seto: Jakarta.

Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.

Alimul,Hidayat A,2009, Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan

Kebidanan, Salemba Medika, Jakarta.

Thompson,June, 2002, Toddlercare Pedoman Merawat Anak, Erlangga, Jakarta.

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. NA DENGAN KEJANG
DEMAM SEDERHANA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 23-12-2020 pukul 12.00 wita. Pengkajian
dilakukan dengan teknik wawancara, diskusi dan dokumentasi.
1. Data Umum
DATA PASIEN DATA ORANG TUA
Nomor RM : 191020 Nama Ibu : Ny. M
Nama : An. NA Usia Ibu : 29 thn
Tempat, Tanggal Lahir : Klungkung, 10-10-2019 Pekerjaan Ibu : Pedagang
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan Ibu : D1
Alamat : Kamasan, Klungkung Nama Ayah : Tn. S
Tanggal Masuk RS : 23-12-2020 Usia Ayah : 30 thn
Tanggal Pengkajian : 23-12-2020 jam: 12.00 Pekerjaan Ayah : Wiraswata
Diagnosa Medis : KDS (Kejang Demam Pendidikan Ayah : D1
Sederhana) Alamat : Kamasan, Klungkung
Suku : Bali/Indonesia
Agama : Hindu
Sumber Informasi
Nama : Ny.M
Usia : 29 thn
Pendidikan : D1
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kamasan, Klungkung
Hubungan dengan anak : Ibu

2. Kedudukan anak dalam keluarga

Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket
Nama
Laki- Perempuan Umur Sehat Sakit Meninggal
(Inisial)
laki
An. NA √ 1 Th 2 √
bulan

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
Ibu pasien mengatakan anaknya demam sejak 2 hari yang lalu dan
mengalami kejang.
 b. Keluhan Utama saat pengkajian
Ibu mengatakan anaknya masih demam, S: 38,70 C, N: 90x/mnt, RR:
20x/mnt, badan pasien teraba panas, pasien terlihat rewel.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diantar ke RS oleh keluarganya pada tanggal 23 Desember 2020
pukul 11.00 wita dengan kesadaran composmentis, GCS E4V5M6,
orang tua mengatakan anaknya demam sejak 2 hari yang lalu. 1 hari
sebelum di bawa ke RS anak mengalami kejang sebanyak 1 kali
dengan frekuensi kurang lebih 2 menit. Saat dilakukan pengkajian,
diperoleh hasil: S: 38OC, N: 90x/mnt, RR: 20x/mnt, badan pasien
teraba panas, pasien terlihat rewel, orang tua mengatakan merasa
khawatir dengan kondisi anaknya. Oleh dokter anak mengalami
diagnosa medis KDS (Kejang Demam Sedang).
d. Riwayat Sebelumnya
Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil 28 tahun
Persepsi terhadap kehamilan Kehamilan direncanakan
Antenatal Care Ya, jumlah kunjungan kurang lebih 3 kali
Kenaikan BB selama kehamilan 6,5kg
Konsumsi obat selama Tidak pernah
kehamilan
(obat yang bersifat tertogenik)
Riwayat Injury selama Tidak
kehamilan
Komplikasi selama kehamilan Tidak
Riwayat hospitalisasi Tidak
Pemeriksaan penunjang Tidak
kehamilan
Riwayat obstetric sebelumnya
No. NamaAnak Proses Penolong Jenis Berat Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Badan
Lahir
1 An. NA Normal Dokter Laki-laki 3,5kg -
2. Intranatal
Riayat kelahiran Spontan
Usia kelahiran Cukup bulan
Penolong persalinan Dokter
Lama Persalinan 12 jam
Komplikasi Persalinan Tidak ada
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL: 3600 gram, PB: 50 cm, LK: 37 cm
LILA: 23 cm
APGAR score 10
Usiagestasi / (Balard score) 37 minggu
Kebutuhan alat bantu tidak
Kelainan congenital Tidak
Trauma Lahir Tidak
Pengeluaran mekonium Tidak √Ya, Jika ya:
< 24 jam √> 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami Tidak
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi Tidak
3. Riwayat Operasi Tidak
4. Riwayat penggunaan obat Tidak
5. Riwayat injury/kecelakaan Tidak
6. Riwayat alergi Tidak
Riwayat Imunisasi
(√ ) BCG ( √) Hepatitis B ( √) DPT I ( √) Campak
(√ ) Polio I (√ ) Hepatitis B II ( √) DPT II ( ) MMR
(√ ) Polio II (√ ) Hepatitis B III (√ ) DPT III ( ) HIB
( √) Polio III ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influenza
Riwayat Penyakit Keluarga
Asma Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus TBC
Orang tua pasien mengatakan di keluarga belum pernah menderita penyakit keluarga.
Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : Pasien : Garis Penghubung

: Perempuan : Tinggal seruma

2. Pengkajian psiko, sosio, spiritual dan lingkungan

PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : (√ )Tidak, ( )Ya
Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( √) Tidak
Perawatan anak dibantu oleh : ( √) Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh
Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam (√ ) Terbuka
Gangguan body image : (√ ) Tidak ( ) Ya,

Efek hospitalisasi : Perasaan : Ibu pasien mengatakan takut dan khawatir terhadap
kondsi anaknya. orang tua pasien tampak cemas dan gelisah
Harapan : cepat sembuh dan pulang ke rumah
Takut : orang tua mengatakan takut anaknya demam dan kejangnya muncul lagi
Kecemasan : anak tampak rewel
Lainnya : orang tua tampak gelisah karena melihat kondisi anaknya yang rewel dirawat inap
di rumah sakit.

Agama : ( √) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya

Kegiatan beribadah :
Ibu pasien mengatakan saat anaknya sakit mereka hanya bisa melakukan ibadah di atas
tempat tidur pasien

Perlu Rohanian : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL

Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri (√ )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain,
jelaskan
Anak tinggal bersama : ( √)Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan
Bahasa yang digunakan sehari-hari : ( √) Bahasa Indonesia, ( √) Bahasa daerah,
jelaskan : keluarga biasa menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Bali untuk
berbicara dengan pasien
Hambatan dalam bahasa : ( √)Tidak, ( ) Ya, jelaskan :

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :

( ) Paham,
( √) Memerlukan penjelasan lebih lanjut mengenai penanganan kejang apabila pasien
kejang lagi, orang tua mengatakan anaknya kejang pertama dan di keluarga belum ada
yang mengalami kejang sehingga belum paham tentang penyakit kejang, serta orang tua
terlihat bertanya-tanya kepada dokter dan perawat tentang penyakit anaknya.

Hubungan dengan keluarga : ( √) Baik, ( ) Tidak baik

Hubungan dengan teman sebaya : (√ ) Baik, ( ) Tidak baik
Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS adalah Orang Tuanya

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : ( √) Tenang ( ) Bising
Penerangan ; (√ ) Terang ( ) Redup
o
Suhu lingkungan : 30 C
Bermain dan rekreasi : (√ ) TidakPerlu, ( ) Perlu : jelaskan

TERAPI PADA PASIEN :

- IVFD D5 ¼ NS 40 tetes micro
- Paracetamol sirup 4 x cth I
 - Diazepam 3 x 2mg puyer

3. Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 80 cm
Lingkar Kepala : 47 cm
Lingkar lengan : 15 cm
Nadi : 90x/mnt
Suhu : 38,7o C
Respirasi : 20 x/mnt
KEPALA
Bentuk : (√ ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut: hitam
dan lurus
Ubun-ubun : ( ) Cekung ( ) Cembung (√ ) Datar
Caputsuksedenum : (√ ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : (√ ) tidak ( ) ya
Lain-lain :

MATA : Konjungtiva : (√) Merah muda ( ) anemis Sklera : (√ )Normal ()

Ikterus
Reflek cahaya : ( √) positif ( ) negatif
Pupil : (√ ) isokor ( ) anisokor, diameter : 2mm
Sekret : ( √) tidak ada ( ) ada
Edema palpebra : (√ ) tidak ( ) ya
Lain-lain __________________________________

TELINGA : Simetris : (√) Ya ( ) Tidak

Serumen : ( ) Ya (√) Tidak
Darah : ( ) Ya (√) Tidak
Kelainan : (√) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

Hidung : Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya (√) Tidak

Sekret : () Ya (√ ) Tidak
Kelainan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :

MULUT : mukosa bibir : (√ ) lembab ( ) Kering

Stomatitis : (√) tidak ( ) Ya
Sianosis : (√) tidak ( ) Ya
Kelainan : (√) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

LEHER : Bentuk : (√)Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :

Pembesaran kelenjer tiroid : (√) tidak ( ) ya, jelaskan

Kaku kuduk : (√) tidak ( ) ya
DADA : Bentuk : (√) Simetris ( ) tidak simetris
Kelainan : (√) Tidak ( )Ya, jelaskan
Irama Nafas : (√) Regular ( ) Irregular
Suara Nafas:( √ ) Normal () suara nafas tambahan :
Vokal premitus : (√) sama ( ) tidak sama
Batuk : (√) Tidak ()Ya
Retraksi : (√)Tidak ( )Ya
Sekret : (√) Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah
Tampak Ictus Cordis : (√) Tidak ( ) Ya, Jelaskan posisinya :
Suara Jantung : S1 terdengar dengan jelas
S2 terdengar dengan jelas

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : (√ ) datar () tidak datar lingkar perut :
ikut gerak nafas : (√) ya ( ) tidak
Kelainan pada abdomen : (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan
Auskultasi : Bising Usus : 14x/menit
Perkusi : (√) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak
Palpasi : Nyeri tekan : (√ ) tidak ( ) ya,
Distensi : (√) Tidak ( ) Ya
Massa : (√) tidak ( ) ya
Asites : (√) tidak ( ) ya
Limpa : (√) tidak teraba ( ) teraba
Hepar : (√) tidak teraba ( ) teraba
EKSTREMITAS : Akral : (√ ) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : (√ ) Aktif ( )
Pasif ,
Kelainan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan
Edema : (√) tidak ( ) ya, jelaskan
Capillary refill time : kurang dari 2 detik
Kekuatan otot 555 555
555 555

KULIT : Warna : (√ ) Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis

Hematome : (√ ) Tidak, ( ) Ya
Luka : (√)Tidak, ( )Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan
Scar BCG : (√) ada ( ) tidak
Rumfflet test : ( ) positif (√ ) negatif
Petekie : (√ ) tidak ( ) ya
Ekimosis : (√ ) tidak ( ) ya
Vesikel : (√) tidak ( ) ya

KUKU : Bentuk : (√ ) Normal ( ) Abnormal Jelaskan

Kebersihan : (√) Ya ( ) Tidak

ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan

Keluhan pada Pernafasan
Kesulitan bernafas : (√ ) Tidak, ( )Ya, jelaskan

Penggunaan alat bantu nafas:

- Memakai O2 ___________ lt/menit dengan : ( ) Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
- CPAP
- Ventilasi mekanik

Keluhan Makan dan Minum

Makan
Nafsu makan :( √ ) Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan : (√ ) Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain,
jelaskan
Jumlah 3x/hari
Frekuensi : 3 porsi/hari
Kesulitan makan : (√) Tidak, ( ) Ya, jelaskan:
Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, (√ ) Dibantu
Keluhan : Mual : (√) Tidak, ( ) Ya Muntah : (√)Tidak, ( )Ya

Minum
Jenis minuman : air putih minum, dan sufor menggunakan dot
Jumlah: kurang lebih 800cc/hari
Kesulitan saat minum (√) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan:

Cara Pemberian: per oral.

Keluhan Eleminasi
BAK
Warna Urine : (√) KuningJ ernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : 10 cc/jam
Keluhan saat berkemih : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan
Penggunaan alat bantu untuk berkemih : (√) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

BAB
Konsistensi : Lembek (√) Cair ( )
Terdapat darah : (√ ) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : (√ ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan wana kuning
Frekuensi : 1/ hari
Keluhan saat BAB : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
Penggunaan alat bantu untuk BAB : (√ ) Tdak ( ) Ya, Jelaskan
Keluhan Istirahat Tidur
Lama tidur kurang lebih 10jam/hari Kesulitan Tidur : (√ )Tidak, ( ) Ya , jelaskan
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
Keluhan Mobilisasi
(√) Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu, jelaskan
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan darah lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11.0 g/dL 10,8-14,2
Lekosit 12.30 Ribu/uL 3,5-10
Limfosit % 18,0-48,3
15,5
MID 7,1 %
Neutrofil 77 % 39,3-73,7
Trombosit 3,2 Ribu/uL 145-450
Hematokrit 33,5 % 35-55
Eritrosit 4,4 Juta/uL 3,5-5.5
MCV 75,9 Fl 81,1-96
MCH 24,9 Pg 27,0-31,2
MCHC 32,8 % 31,5-35,0
RDW-CV 14,3 % 11,5-24,5

4. Pengkajian Nyeri

Nyeri : (√ )Tidak ( )Ya Skala: -

Lokasi Nyeri :-

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus

Lama Nyeri : -

Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke : _______________________________

SKALA NYERI
SKALA FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun)
Penilaian Deskripsi Skor
F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, 0
tampak tidak tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering) 0
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 0
Menendang, kaki tertekuk 0
 A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, 0
gerakan mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 0
Kaku, kejang 0
C (Menangis) Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang 0
mengeluh
Terus menangis, berteriak, sering 0
mengeluh
C (Consolability Rileks 0
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, 0
pelukan dan bujukan
Sulit dibujuk 0
Total Skor 0

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke

atas)
INCLUDEPICTURE "http://pip.ri.umt.edu/www/wp-content/uploads/fig-1-
full.png" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE
"http://pip.ri.umt.edu/www/wp-content/uploads/fig-1-full.png" \*
MERGEFORMATINET

Skala Nyeri : 0
5. Pengkajian resiko tekan
Skor Braden
No Parameter Skor
1. PERSEPSI SENSORI 4
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan
tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN 4
 Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS 3
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS 4
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh
Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI 3
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI 3
Masalah = 1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor 21

Kategori :
 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan.
 15-18 : beresiko ringan untuk mengalami luka tekan.
 13-14 : beresiko sedang untuk mengalami luka tekan.
 10-12 : beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan.
 ≤9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

2. Pengkajian resiko jatuh

SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18
tahun dilakukan penilaian risiko jatuh anak dengan menggunakan
 Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka
klip risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi
roda) berwarna kuning dipasangkan
Berisiko rendah (skor 7 – 11)
 Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 4 Gangguan Tidak sadar 3 1
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 2 keterbatasan
tahun 1 (gangguan
>13 tahun kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui 1
kemampuan diri
Jenis Laki-laki 2 1 Faktor Riwayat jatuh 4 2
Kelamin Perempua 1 Lingkungan dari tempat tidur
n saat bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di 2
tempat tidur
Di luar ruang 1
rawat
Diagnosa Kelainan 4 1 Respon Dalam 24 jam 3 1
Neurologi terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/obat >48 jam 1
Perubahan penenang/
dalam efek
oksigenasi anestesi
(masalah Penggunaan Bermacam- 3 2
saluran obat macam obat yang
nafas, 3 digunakan: obat
dehidrasi, sedatif (kecuali
anemia, pasien ICU yang
anoreksia, menggunakan
sinkop/sa sedasi paralisis),
kit kepala,
 dll) hipnotik,
barbiturat,
Kelainan 2 fenotiazin,
psikis/ antidepresan,
perilaku laksans/diuretika,
narkotik
Diagnosis 1 Salah satu dari 2
lain pengobatan di
atas
Pengobatan lain 1
Total 11

a. Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif Masalah
- orang tua mengatakan - Suhu tubuh pasien 38,7oC Hipertermia
anaknya demam sejak 2 - Badan pasien teraba panas
hari yang lalu. - Pasien tampak rewel

- orang tua pasien - Orang tua sering bertanya- Ansietas

mengatakan khawatir tanya kepada dokter dan
dengan kondisi anaknya. perawat tentang penyakit
- orang tua mengatakan kejang
takut anaknya demam - orang tua pasien tampak cemas
dan kejangnya muncul dan gelisah melihat kondisi
lagi anaknya yang rewel dirawat
inap di rumah sakit.
Rumusan Masalah Keperawatan
a. Hipertermia
b. Ansietas
Analisa Masalah
a. Hipertermia
P : Hipertermia
E : Proses Penyakit
S : Orang tua mengatakan anaknya demam sejak 2
hari yang lalu. Suhu tubuh pasien 38,7oC, badan
pasien teraba panas, pasien tampak rewel
Proses Terjadinya : adanya infeksi bakteri, virus dan parasit yang
dapat menyebabkan reaksi inflamasi sehingga
 menimbulkan demam (peningkatan suhu
tubuh/hipertermia)
Akibat jika tidak ditanggulangi adalah akan menimbulkan risiko kejang
berulang.
b. Ansietas
P : Ansietas
E : Krisis Situasional
S : orang tua pasien mengatakan khawatir dengan kondisi
anaknya, orang tua mengatakan takut anaknya
demam dan kejangnya muncul lagi, orang tua
pasien tampak cemas dan gelisah melihat kondisi
anaknya yang rewel dirawat inap di rumah sakit, orang
tua pasien tampak bertanya-tanya mengeni kondisi
pasien.
Proses Terjadinya : Efek hospitalisasi menyebabkan timbulnya
perasaan takut pada anak yang dapat
mempengaruhi psikologis anak sehingga anak
menjadi gelisah dan sulit melakukan kegiatan
sehari-harinya serta muncul perasaan cemas atau
ansietas pada anak dan orang tua.
Akibat jika tidak ditanggulangi dapat menimbulkan depresi pada anak dan
orang tua.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan Orang
tua mengatakan anaknya demam sejak 2 hari yang lalu. Suhu tubuh pasien
38,7oC, badan pasien teraba panas, pasien tampak rewel.
b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai orang tua pasien
mengatakan khawatir dengan kondisi anaknya, orang tua mengatakan takut
anaknya demam dan kejangnya muncul lagi, orang tua pasien tampak cemas
dan gelisah melihat kondisi anaknya yang rewel dirawat inap di rumah sakit,
orang tua pasien tampak bertanya-tanya mengeni kondisi pasien.
C. PERENCANAAN
1. Prioritas masalah berdasarkan tingkat kegawatan :
a. Hipertermia
b. Ansietas
2. Rencana Keperawatan
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional
1 Rabu, 23 Hipertermia Setelah diberikan 1. Monitor tanda-tanda 1. Untuk mengetahui keadaan
Desember 2020 berhubungan asuhan keperawatan vital (suhu, respirasi, umum pasien, perubahan
Pukul 13.00 wita dengan proses selama 3x24 jam nadi dan tekanan suhu tubuh melebihin dari
penyakit ditandai
diharapkan darah). batas normal dapat
dengan Orang tua
termoregulasi mengindikasikan bahwa
mengatakan
membaik dengan terjadi proses infeksi didalam
anaknya demam
kreteria hasil : tubuh pasien.
sejak 2 hari yang
lalu. Suhu tubuh
1. Suhu tubuh

pasien 38,7oC, dalam rentang 2. Beri kompres hangat 2. Pemeberian kompres hangat
badan pasien normal (36,5 oC pada daerah tertentu komprs hangat pada
teraba panas, -37,5oC) seperti (aksila, pembuluh darah besar
pasien tampak 2. Kulit pasien tidak abdomen, dan dahi). merupakan upaya
rewel teraba hangat memberikan rangsangan pada
3. Pasien tidak area preoptik hipotalamus
rewel. agar menurunkan suhu tubuh.
Sinyal hangat yang dibawa
dibawa oleh darah ini menuju
hipotalamus akan
merangsang area preoptik
mengakibatkan mengeluarkan
sinyal oleh sistem efektor.
Sinyal ini akan menyebabkan
terjadinya pengeluaran panas
tubuh lebih banyak melalui
dua mekanisme yaitu dilatasi
pembuluh darah perifer dan
berkeringat (Potter&Perry,
2005).
3. Beri cairan per-oral 3. Untuk mencegah terjadinya
sesuai dengan dehidrasi, karena ketika suhu
kebutuhan cariran tubuh meningkat akan terjadi
 pasien. penguapan caira tubuh secara
berlebih.
4. Anjurkan pasien 4. Dengan pakaian yang
menggunakan pakaian berbahan tipis dapat
yang longgar dan meningkatkan proses
tipis. penguapan suhu tubuh.
5. Anjurkan tirah baring. 5. Aktivitas yang berlebih dapat
meningkatkan laju
metabolisme yang dapat
meningkatkan produksi
6. Beri edukasi ke panas.
pasien dan 6. Kurangnya pemaham pasien
keluarganya terkait penyakitnya
mengenai pengertian, mangakibatkan pasien kurang
penanganan, dan efektif dalam menjalankan
terapi yang diberikan pengobatan.
tentang penyakitnya.
7. Kolaborasi dalam
pemberian antipiretik
 jika perlu. 7. Pemberin antipiretik pada
pasien dapat membantu
dalam menurunkan panas.
2 Rabu, 23 Ansietas Setelah diberikan 1. monitor tanda-tanda 1. Mengetahui tingkat kecemasan
Desember 2020 berhubungan asuhan keperawatan ansietas (verbal dan non dari pasien melalui reaksi verba
Pukul 13.00 wita dengan krisis selama 3x24 jam verbal). maupun non verbal.
situasi ditandai diharapkan tingkat
dengan orang tua ansietas berkurang 2. Gunakan pendekatan 2. Dengan pendekatan yang tenang
mengatakan dengan kriteria hasil: yang tenang dan dan meyakinkan dapat
khawatir dengan 4. Orang tua pasien meyakinkan. menumbuhkan hubungan saling
kondisi anaknya, mampu percaya terhadap keluarga
orang tua mengidentifikasi 3. Informasikan secara pasien, pasien dengan perawat.

mengatakan takut dan faktual mengenai 3. Pemberian informasi yang

anaknya demam mengungkapkan diagnosa, pengobatan, faktual dapat menambah

gejala cemasnya dan prognosis. pengetahuan keluarga pasien
dan kejangnya
5. Verbalisasi mengenai kondisi pasien
muncul lagi,
khawatir akibat sehingga keluarga pasien dapat
orang tua pasien
kondisi yang 4. Anjurkan keluaraga memahami kondisi pasien
tampak cemas dan
dihadapi. untuk tetap menemani dengan baik.
gelisah melihat
6. Orang tua pasien pasien.
kondisi anaknya
tampak memahami 4. Keluarga merupakan orang yang
 yang rewel dirawat informasi terkait sangat dipercaya pasien dan
inap di rumah kondisi yang membuat pasien lebih merasa
sakit, orang tua dialami anaknya. aman dan nyaman serta keluarga
pasien tampak juga dapat mengetahui dan
bertanya-tanya memantau kondisi pasien.
mengeni kondisi
pasien.

D. PELAKSANAAN

No Hari / Tgl / Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

Jam Keperawatan
1 Rabu, Dx 1 1. Mengukur tanda-tanda vital S: (Sherly)
23/12/2020 (suhu, respirasi, nadi dan - Ibu Pasien mengatakan anaknya
Pukul 13.00 tekanan darah). masih teraba hangat.
- Ibu pasien mengatakan anaknya
rewel.
O:
- Suhu : 38,70C
- RR: 22x/mnt
- Nadi : 80x/mnt
2. memberi kompres hangat S :
 pada daerah tertentu seperti
(aksila, abdomen, dan dahi).
O:
3. menganjurkan pasien S :
menggunakan pakaian yang
longgar dan tipis.
O:
4. menjurkan tirah baring. S:
O:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
masih teraba panas.
- Pasien masih teraba panas
- Pasien tampak rewel
- Tampak terpasang kompres
dengan air hangat pada bagian
aksila dan dahi.
- Ibu pasien mengikuti anjuran
dari perawat untuk mengenakan
baju tipis dan longgar pada
anaknya.
- Pasien tampak mengenakan
pakaian yang tipis da longgar.
- Ibu pasien mengikuti anjuran
dari perawat untuk melaakukan
tirah baring pada anaknya.
- Ibu pasien mengatakan anaknya
masih rewel dan harus di
gendong untuk
menenangkannya.
 - Pasien tampak rewel dan de
gendong oleh ibunya.
5. memberikan edukasi ke S :
pasien dan keluarganya - Ibu pasien tampak mengerti
mengenai pengertian, dengan penjelasan yang
penanganan, dan terapi diberikan oleh perawat
yang diberikan tentang mengenai kondisi pasien,
penyakitnya. penyakit yang dialami pasien
serta cara penanganan yang
akan dilakuka.
O:
- Pada saat diskusi ibu pasien
mampu memahami penjelasan
yang diberikan oleh perawat.
- Tampak terjadi komunikasi dua
arah antara perawat dan
keluarga pasien.
Dx 2 1. mengidentifikasi tanda-tanda S :
ansietas (verbal dan non - orang tua pasien mengatakan
verbal). khawatir dengan kondisi
anaknya.
- orang tua mengatakan takut
anaknya demam dan kejangnya
muncul lagi.
O:

S:
2. Melakukan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan.
O:
S:
3. Memberikan informasi secara
faktual mengenai diagnosa,
pengobatan, dan prognosis.
O:
- orang tua pasien tampak cemas
dan gelisah melihat kondisi
anaknya yang rewel dirawat
inap di rumah sakit.
- Orang tua sering bertanya-tanya
kepada dokter dan perawat
tentang penyakit kejang.
- Ibu pasien mengatakan khawatir
dengan kondisi anaknya.
- Ibu pasien tampak kawatir
- Ibu pasien tampak kooperatif
saat perawat melakukan
pendekatan dan memberikan
penjelasan mengenai kondisi
anaknya.
- Ibu pasien mengatakan sudah
memahami kondisi pasien saat
ini.
- Ibu pasien tampak kooperatif
saat diberika penjelasan terkait
kondisi anaknya
 - Tampak terjadi komunikasi dua
arah antara perawat dan
keluarga pasien saat
memberikan informasi terkait
kondisi pasien.
S:
- Ibu pasien mengakatan akan
4. Menganjurkan keluaraga tetap menemani anaknya.
untuk tetap menemani pasien. O:
- Ibu pasien tampak selalu
mendampingi pasien.
Pukul 18.00 Dx 1 S:
wita - Ibu pasie mengatakan anaknya
1. Mengukur tanda-tanda vital tidak teraba panas
(suhu, respirasi, nadi dan - Ibu pasien mengatakan
tekanan darah). anaknya baru saja tertidur.
O:
- Suhu : 37,50C
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 80x/mnt
S:
- Ibu pasien mengikuti anjuran
2. Menganjurkan pasien untuk dari perawat untuk
menggunakan pakaian mengenakan anakanya pakaian
tipis dan longgar pada
 longgar dan tipis. anaknya.
O:
- Pasien tampak megenakan
pakaian yang tipis dan longgar.
S:
- Ibu pasien mengatakan
anaknya baru saja tertidur.
3. Menyarakan pasien utuk O:
tirah baring. - Pasien tampak tertidur diatas
bed pasien yang ditemani oleh
ibunya.
Pukul 22.00 Dx 1 S:
wita - Ibu pasien mengatakan
anaknya teraba hangat.
1. Mengukur tanda-tanda vital - Ibu pasien mengatakan
(suhu, respirasi, nadi dan anaknya rewel.
tekanan darah). O:
- Suhu : 38,50C
- RR : 23x/mnt
- N : 81x/mnt
- Pasien teraba hangat.
S:
- Ibu pasien mengatakan akan
memberikan kompres hangat
2. memberi kompres hangat pada anaknya.
 pada daerah tertentu seperti O:
(aksila, abdomen, dan - Pasien tampak diberikan
dahi). ompres hangat pada baguan
aksila dan dahi.
S:
- Ibu pasien mengatakan pasien
tidak menghabiskan air yang
diberikan.
3. Memberika cairan per-oral - Ibu pasien mengatakan
sesuai dengan kebutuhan anaknya anyak menghabiskan
cariran pasien. 2 sendok makan air.
O:
- Pasien tampak rewel dan tidak
mau minum.
S
- Ibu pasien mengatakan
anaknya mau menghabiskan
obat yang diberikan.
4. Delegasi dalam pemberian O:
parasetamol situp 1 cth. - Obat tampak di minum oleh
pasien.
2 Kamis, Dx 1 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
24/12.2020 (suhu, respirasi, nadi dan - Ibu pasien mengatakan
Pukul 05.00 tekanan darah). anaknya tidak teraba panas.
wita - Ibu pasien mengatakan
 anaknya tertidur.
O:
- Suhu : 37,40C
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 80x/mnt
2. Mengnjurkan pasien untuk S:
tirah baring. - Ibu pasien mengatakan
anakanya masih tertidur
O:
- Paien tampak tertidur
didampingi oleh ibunya.
Pukul 10.00 Dx 1 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
wita (suhu, respirasi, nadi dan - Ibu pasien mengatakan
tekanan darah). anaknya tidak teraba panas
- Ibu pasien mengatakan masih
rewel.
O:
- Pasien tidak teraba panas
- Suhu : 36,50C
- RR: 22x/mnt
- Nadi : 83x/mnt
Dx 2 1. Mengidentifikasi tanda- S:
tanda ansietas (verbal dan non - Ibu pasien mengatakan sudah
verbal). tidak terlalu khawatir dengan
kondisi anaknya.
 O:
- Ibu pasien tampak tenang.
2. Menganjurkan keluaraga S:
untuk tetap menemani pasien. - Ibu pasien mengatakan selalu
mendampingi anaknya.
O:
- Ibu pasien tampak selalu
menemani pasien.
Pukul 13.00 Dx 1 1. Mengukur tanda-tanda vital S :
wita - Ibu Pasien mengatakan
(suhu, respirasi, nadi, serta
anaknya kembali demam.
tekanan darah). - Ibu pasien mengatakan
anaknya teraba hangat.
O:
- Pasen teraba hangat
- Suhu : 37, 80C
- RR : 23x/mnt
- Nadi : 83x/mnt
- Pasen tampak rewel
S:
2. Memberikan kompres - Ibu pasien mengatakan telah
hangat pada daerah aksila, mengompres bagian ketiak dan
dahi pasien.
dahi, serta simpisis pubis. O:
- Pasien tampak diberikan

3. Menganjurkan pasien
menggunakan pakaian yang
tipis dan longgar
4. Memberikan cairan per-oral
sesuai dengan kebutuhan
cairan tubuh pasien.
5. Mendelegasikan pemberian
obat parasetamol sirup 1cth.
kompres pada daerah aksila
dan dahi.
S:
- Ibu pasien mengatakan sudah
memakaikan anakanya baju
tipis dan longgar.
O:
- Pasien tampak mengenakan
pakaian yang tipis dan longgar
S:
- Ibu pasien mengatakan
anaknya hanya mau minum
dua teguk saja.
O:
- Pasien tampak tidak
menghabiskan air sesuai
dengan anjuran yang diberikan
S:
- Ibu pasien mengatakan
anaknya mau meminum obat
yang dibeikan.
O:
 - Obat tampak dimakan oleh
Dx2 pasien.
S:
1. Menganjurkan keluarga - Ibu pasien mengatakan selalu
tetap menemani pasien. mendampingi pasiendan pada
saat malam hari bergiliran
dengan ayahnya.
O:
- Ibu pasien tampak selalu
menemani pasien.

Pukul 16.00 Dx 1
Wita S:
1. Mengukur tanda-tanda vital - Ibu pasien mengatakan
suhu, nadi, respirasi, serta anaknya tidak teraba panas.
tekanan darah). - Ibu pasien mengatakan
anakanya baru terbangun dari
tidurnya.
O:
- Pasien tidak teraba panas.
 - Suhu : 36,60C
- Nadi : 80x/mnt
- RR : 22x/mnt
- Pasien tampak baru bangun
Pukul 22. 00 Dx 1 dari tidurnya.
wita
1. Mengukur tanda-tanda vital S:
suhu, nadi, respirasi, serta - Ibu pasien mengatakan
anakanya tidak teraba panas.
tekanan darah).
- Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak terlalu rewel.
O:
- Suhu : 36,50C
- Nadi : 80x/mnt
- Respirasi: 22x/mnt
- Pasien tidak tampak
S:
2. Memberikan cairan per oral - Ibu pasien mengatakan
sesuai dengan kebutuhan anaknya mampu menghabiskan
air sesuai dengan anjuran yang
cairan tubuh pasien.
diberikan.
O:
- Pasien tampak menghabiskan
 air yang diberikan.
3. Jumat, Dx 1 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
25/12/2020 suhu, nadi, respirasi, serta - Ibu paisen mengatakan
Pukul 05.00 anaknya tidak teraba panas.
tekanan darah).
wita
O:
- Pasien tidak teraba panas
- Suhu : 36.50C
- Nadi: 82x/mnt
- RR : 22x/mnt
2. Menganjurkan pasien untuk S:
melakukan tirah baring. - Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak rewel.
- Ibu pasien mengatakan
anaknya masih terlelap tidur
O:
- Pasien tampak tertidur lelap.
- Pasien tidak tampak rewel
Pukul 13.00 Dx 1
1. Mengukur tanda-tanda vital S:
wita
suhu, nadi, respirasi, serta - Ibu pasien mengatakan
tekanan darah) anaknya tidak teraba panas.
 - Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak rewel
O:
- Suhu : 36,50C
- Nadi : 80x/mnt
- RR : 22x/mnt
- Pasien tidak tampak rewel
2. Memberikan cairan per oral
S:
sesuai dengan kebutuhan
- Ibu pasien mengatakan
cairan pasien.
anaknya mampu menghabiskan
air sesuasi dengan anjuran
yang diberikan.
O:
- Pasien tampak menghabiskan
air sesuai dengan ajuran yang
1. Mengidentifikasi tanda-
diberikan.
Dx 2 tanda ansietas (verbal dan
S:
non verbal)
- Ibu pasien mengatakan sudah
tidak khawatir dengan kondisi
 anaknya.
- Ibu pasien mengatakan
anaknya sudah mulai
membaik.
O:
- Ibu tidak tampak khawatir dan
gelisah.
Pukul 18.00 Dx 1 - Ibu tampak tenang.
wita 1. Mengukur tanda-tanda vital S:
suhu, nadi, respirasi, serta - Ibu pasien mengatakan
tekanan darah) anakanya tidak demam lagi.
- Ibu pasien mengatakan
nakanya tidak teraba panas.
- Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak rewel.
O:
- Suhu : 36,50 C
- Nadi : 82x/mnt
- RR : 22x/mnt
 - Pasien tidak tampak rewel
- Pasien tidak teraba panas.

2. Menganjurkan pasien untuk S:

melakukan tirah baring. - Ibu pasien menagatakan
anaknya sudah tidak terlalu
sering ingin digendong oleh
ibunya.
- Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak rewel lagi.
O:
Dx 2 - Pasien tampak berbaring diatas
1. Menganjurkan keluarga tempat tidurnya.
untuk mendampingi pasien. S:
- Ibu pasien mengatakan selalu
menjampingi pasien.
O:
- Ibu pasien tampak menemani
Pukul 22.00 Dx 1 pasien sambil mengajak pasien
1. Mengukur tanda-tanda vital berbincang-bincang.
 S
suhu, nadi, respirasi, serta
- Ibu pasien mengatakan
tekanan darah)
anakanya tidak teraba panas.
- Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak rewel lagi.
O:
- Suhu : 36.30C
- Nadi : 82x/mnt
- RR : 22x/mnt
- Pasien tidak teraba panas
4. Sabtu, Dx1 1. Mengukur tanda-tanda S:
26/12/2020 u(suhu, nadi, respirasi, - Ibu pasien mengatakan
Pukul 05.00 anaknya tidak teraba panas
tekanan darah)
- Ibu pasien mengatakan
anakanya tidak rewel.
O:
- Suhu : 36,20C
- Nadi : 80x/mnt
- RR : 22x/mnt
- Pasien tidak teraba panas.

Dx2 1. Menganjurkan keluarga
mendampingi pasien
Pukul 12.00 Dx 1 1. Mengukur tanda-tanda vital
wita suhu, nadi, respirasi, serta
tekanan darah)
2. Memberikan cairan per oral
sesuai dengan kebutuhan
- Pasien tidak rewel.
S:
- Ibu pasien mengatakan akan
selalu menemani pasien.
O:
- Pasien tampak ditemani oleh
ibunya saat pasien tidur.
S
- Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak demam lagi.
- Ibu pasien mengatakan
anakanya tidak rewel lagi.
O:
- Suhu : 36,50C
- Nadi : 82x/mnt
- RR : 22x/mnt
- Pasien tidak teraba hangat
S:
- Ibu pasien mengatakan
 cairan tubuh pasien. anaknya mampu
mengahabiskan air yang
diberikan sesuai dengan
anjuran.
O:
- Pasien tampak menghabiskan
air yang diberikan sesuai
dengan anjuran.

Dx 2
1. Mengidentifikasi tanda-
tanda ansietas (verbal dan
non verbal)
S:
- Ibu pasien tidak kawatir lagi
dengan kondisi anaknya.
O:
- Ibu pasien tampak tidak gelisa.
 E. EVALUASI AKHIR
No Hari/Tgl/waktu Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan

1. Sabtu, 26 Dx 1 S: (Sherly)
Desember 2020
- Ibu pasien mengatakan
Pukul 12.00 wita
anaknya tidak demam
lagi.
- Ibu pasien mengatakan
anakanya tidak rewel
lagi.
O:
- Suhu : 36,50C
- Pasien tidak teraba
hangat.
A: tujuan 1,2 dan 3 teratasi
P : pertahankan kondisi pasien
dengan intervesi (1) anjurkan
pasien mengonsumsi cairan per
oral sesuai dengan kebutuhan
cairan tubuh psien, (2) anjurkan
pasien untuk beristirahat yang
cukup (3) berikan kompres
hangat jika perlu.

2 Sabtu, 26 Dx 2 S:
Desember 2020
- Ibu pasien tidak kawatir
Pukul 12.00 wita lagi dengan kondisi
anaknya
- Ibu pasien mengatakan
selalu menjampingi pasien
- Ibu pasien mengatakan
sudah memahami kondisi
pasien saat ini
O:
- Ibu pasien tampak tidak
gelisah
- Ibu pasien tampak
kooperatif saat diberikan
penjelasan terkait kondisi
anaknya.
- Tampak terjadi
komunikasi dua arah
antara perawat dan
keluarga pasien saat
memberikan informasi
terkait kondisi pasien.
A: tuju 1,2 dan 3 tercapai.
P : pertahankan kondisi pasien
dengan intervensi (1)
memberikan penyuluhan
mengenai cara menangani anak
dengan kejang demam sederhana
di rumah secara mandiri, (2)
berikan cara mengatasi demam
pada anak.
 F. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tgl/Waktu Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Kamis, Dx 1 S: (Sherly)
24/12/2020 - Ibu Pasien mengatakan
Pukul 13.00 wita anaknya kembali demam.
- Ibu pasien mengatakan
anaknya teraba hangat.
O:
- Pasen teraba hangat
- Suhu : 37, 80C
- Pasen tampak rewel
A: tujuan 1,2, dan 3 belum tercapai
P : lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6
dan 7.
Kamis, Dx 2 S:
24/12/2020 - Ibu pasien mengatakan
Pukul 13.00 wita sudah memahami
penjelasan perawat
mengenai kondisi kesehtan
anaknya.
O:
- Ibu pasien tampak
kooperatif saat diberikan
penjelasan terkait kondisi
anaknya.
A : tujuan 3 belum tercapai.
2 Jumat, Dx 1 S: (Sherly)
25/12/2020 - Ibu pasien mengatakan
Pukul 13.00 wita anaknya tidak teraba panas.
- Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak rewel.
O:
- Suhu : 36,50C
- Pasien tidak tampak rewel
- Pasien tidak teraba hangat.
 A: tujuan 1,2 dan 3 teratasi
P : pertahankan kondisi pasien
dengan intervensi (1) monitor
tanda-tanda vital (suhu, nadi,
respirasi), (2) anjurkan pasien tirah
baring, (3) berikan pasien cairan
peroral sesuasi dengan kebutuhan
cairan tubuh pasien, (4) anjurkan
pasien menggunakan pakaian yang
tipis dan longgar, (5) anjurkan
keluarga mendampingi pasie,
berika kompres hangat jika perlu.
S:
- Ibu pasien mengatakan
sudah tidak terlalu khawatir
dengan kondisi anaknya.
O:
- Ibu pasien tampak tenang.
A : tujuan 1, 2, dan 3 tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
dengan intervensi (1) identifikasi
tanda-tanda ansietas (2) gunakan
pendekatan dengan tenang dan
meyakinkan, (3) berikan informasi
yang faktual mengenai kondisi
pasien.
3 Sabtu, Dx 1 S:
26 /12/2020 - Ibu pasien mengatakan
Pukul 12.00 wita anaknya tidak demam lagi.
- Ibu pasien mengatakan
anakanya tidak rewel lagi.
O:
- Suhu : 36,50C
- Pasien tidak teraba hangat.
 A: tujuan 1,2 dan 3 teratasi
P : pertahankan kondisi pasien
dengan intervesi (1) anjurkan
pasien mengonsumsi cairan per
oral sesuai dengan kebutuhan
cairan tubuh psien, (2) anjurkan
pasien untuk beristirahat yang
cukup (3) berikan kompres hangat
jika perlu.
Sabtu, Dx 2 S:
26 /12/2020 - Ibu pasien tidak kawatir lagi
Pukul 12.00 wita dengan kondisi anaknya
- Ibu pasien mengatakan selalu
menjampingi pasien
- Ibu pasien mengatakan sudah
memahami kondisi pasien
saat ini
O:
- Ibu pasien tampak tidak
gelisah
- Ibu pasien tampak kooperatif
saat diberikan penjelasan
terkait kondisi anaknya.
- Tampak terjadi komunikasi
dua arah antara perawat dan
keluarga pasien saat
memberikan informasi terkait
kondisi pasien.
A: tuju 1,2 dan 3 tercapai.
P : pertahankan kondisi pasien
dengan intervensi (1) memberikan
penyuluhan mengenai cara
menangani anak dengan kejang
demam sederhana di rumah secara
mandiri, (2) berikan cara mengatasi
demam pada anak.