PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
NAMA : Tn. A
NO. REG :
UMUR : 65 tahun
JENIS KELAMIN : Laki Laki
SUKU :
AGAMA :
PENDIDIKAN :
ALAMAT : Ponorogo
DIAGNOSIS MEDIS : Penyakit Jantung Koroner ( PJK )

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Keluhan Utama
Nyeri dada di sebalah kiri menjalar ke lengan kiri dan punggung.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada hari Senin 13 Juli 2020 klien datang ke UGD mengeluh nyeri dada menjalar ke
lengan kiri dan punggung, mual dan keringat dingin. Klien mengatakan nyerinya
seperti di cengkram bersekala 5 lalu pingsan. Setelah diperiksa oleh dokter UGD
ditemukan keadaan umum lemah, vital sign TD 120/80 mmHg, S 36,5C Nadi
100x/menit, setelah diberikan oksigen klien mulai sadar dan masih mengeluh nyeri
dengan sekala 3 di bagian dada sebelah kiri lalu klien dianjurkan rawat inap di ruang
ICU.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit hiperkolesterol.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keluarga yang menuruan padanya.
E. Genogram
III. PEMERIKSAAN FISIK REVIEW OF SYSTEM
A. Keadaan Umum : baik, kesadaran komposmetis.
B. Tanda Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg S : 36,5C N : 100x/mnt RR : 24x/mnt

Breath Pergerakan dada o   Simetris               
(B1) Pemakaian otot bantu nafas o   Tidak ada
Suara nafas Normal tidak terdengar bunyi whizeeng ataupu
ronki
Batuk Pasien tidak mengalami batuk
Sputum Tidak terdapat sputum
Alat bantu nafas o   Ada. Jenis : tabung dan regulator oksigen
2L/mnt
Lain – lain
MASALAH KEPERAWATAN
Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4
(B2) o   Tunggal
Irama jantung o   Reguler / irama jantung tidak ada gangguan
CRT o   ≤ 2 detik
JVP o   Normal
CVP o   Tidak Ada
Edema o   Tidak ada
Ictus Cordis Teraba di ICS IV mid clavikula kiri
Perdarahan o   Tidak ada
Lain-Lain

MASALAH KEPERAWATAN Nyeri akut

Brain Tingkat kesadaran GCS 4-5-6
(B3) Reaksi pupil
o   Kanan Isokor

o   Kiri Isokor

Reflek fisiologis Normal

Reflek patologis Normal

 Meningeal  sign Normal
Nervus Kranial NI: fungsi penciumannya normal.
NII: fungsi penglihatannya sedikit kabur
NIII: fungsi motoric normal
NIV: gerakan matanya normal
NV: gerakan rahang normal
NVI: normal
NVII: ekspresi wajah normal
NVIII: terdapat gangguan pendengaran
NIX: tidak ada masalah dalam pengecapan
NX: tdak ada nyeri telan
NXI: normal
NXII: normal
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
Bladder Urin o   Jumlah 1000 cc / 8 jam
(B4) o   Warna : kuning
Bowel
(B5) Kateter o   Ada, hari ke 1
o   Jenis…………….

Kesulitan BAK o   Tidak

Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN

Mukosa bibir o   Kering

Lidah o   Pucat

Keadaan gigi o   Gigi palsu

Nyeri telan o   Tidak
Abdomen o   Tidak distensi
Peristaltic usus o   Menurun
Diit Sebelum MRS
Saat MRS
Mual o   Ya
Muntah o   Tidak

Hematemesis o   Tidak

Melena o   Tidak

Terpasang NGT o   Tidak

Diare o   Tidak
 Konstipasi o   Tidak

Asites o   Tidak
Lain-lain Keringat dingin
MASALAH KEPERAWATAN Risiko perfusi perifer tidak efektif
Bone Turgor o   Keriput factor usia
(B6) Perdarahan kulit o   Tidak ada

Icterus o   Tidak ada

Akral o   Dingin

Pergerakan sendi o   Bebas

Fraktur o   Tidak ada

Luka o   Tidak ada

Kekuatan otot
5 5

5 5

Aktivitas fisik dan kemampuan

perawatan diri
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN

IV. TINDAKAN DAN TERAPI

1. EKG
2. Ekokardigrafi
3. Laboratorium
4. Angiografi coroner
5. CT Angiogram coroner
6. Infus PZ 12 tetes / menit
7. Injeksi IV Lasix 1 ampul 20 mg
8. O2 2L / menit
9. Oral :
 - Cardisan 5 mg 2 x 1 tablet
- Spironolactone 100 mg 1 x ½ tablet
- Diazepam 2 2 x 1 tablet
- Maintate 5 1 x ½ tablet
- Isosorbide Dinitrate 5 mg 3 x 1 tablet
- Cardio Aspirin 1 x 1 tablet

V. ANALISA DATA
Nama : No. Reg :
Umur :

No. Tgl Data Masalah / Problem Penyebab / Etiologi

DS : Nyeri akut Hipoksia
Pasien mengeluh
masih merasakan Metabolism an aerob
nyeri di bagian
dada kirinya PH sel menurun
DO :
Pasien terlihat Peningkatan asam laknat
menahan rasa sakit
P : saat bergerak
Q : seperti Angina pectoris
dicengkram
R ; dada sebelah
kiri Nyeri
S:3
T : hilang timbul

DS : Risiko perfusi perifer Penurunan curah jantung

Pasien meneluh tidak efektif
mual, dan keringat Oksigen terganggu
dingin
O2 ke miokard menurun
DO :
Pasien terlihat O2 ke perifer menurun
mual, teraba
kringa pasien
dingin Sianosis
TD : 120/80 mmHG
Suhu 36,5 C Risiko perfusi jaringan
Nadi 100 x/mnt tidak efektif

DS : Intoleransi Aktivitas Penyempitan peredaran

Pasien pingsan darah arteri coroner
 DO : Penurunan aliran darah ke
Pasien terlihat jantung
mual, tidak
berdaya Penurunan kardiak output
TD : 120/80 mmHG
Suhu 36,5 C Ketidak seimbangan suplay
Nadi 100 x/mnt oksigen

Intoleransi Aktivitas

VI. DAFTAR MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut bd hipoksia dd angina pectoris
2. Risiko perfusi jaringan tidak efektif bd penurunan curah jantung dd mual dan
kringat dingin
3. Intoleransi aktivitas bd ketidak seimbangan suplai oksigen dd pasien pingsan

VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No. Reg :
Umur :

No Diagnosa Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut - Tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon non verbal
4. Dentifikasi pengaruh nyeri pad
 kualitas hidup
5. Monitoring kebberhasilan terapi
komplomenter yang sudah
diberikan
6. Monitoring evek samping
penggunaan analgesic
7. Kolaborasi pemberian analgesic

Risiko perfusi jaringan - Denyut nadi perifer 1. Identifikasi penggunaan alat

tidak efektif
Intoleransi Aktivitas
DAFTAR PUSTAKA :
- Penyembuhan luka
- Sensasi
- Pengisian kapiler
- Akral
- Tekanan darah sistolik
- Tekanan darah
diastolik
- Toleransi Aktivitas
pengikat
2. Monitoring adanya tromboflebitis
dan tromboemboli vena
3. Hindari pemakaian benda benda
yang berlebihan suhunya
4. Kolaborasi pemebrian analgesic
5. Kolaborasi pemberian kortiko
steroid
1. Pemantauan tanda tanda vital
2. Pemberian obat
3. Rehabilitasi jantung
4. Terapi oksigen

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Defisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Penurus PPNI

Ikatan Apoteker Indonesia. (2017). Informasi Spesialite Obat Indonesia. Jakarta : PT. ISFI
Penerbitan Jakarta

Smeltzer.C Susan. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC