LAMPIRAN- 1

FORMULIR PENDAFTARAN
FASILITATOR PEMBIAYAAN PETANI SWADAYA (FP2S)

NAMA LENGKAP : MASIRUN

TEMPAT/ TGL LAHIR : TEMBILAHAN, /03 JULI 1968

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

ALAMAT /TELP. : DKH. MONDOKAN, RT 03/ RW 02,

DS. MENANG, KEC. JAMBON,
KAB. PONOROGO, JATIM
0852 3493 8883

PENDIDIKAN : S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI :

1. PUAP (PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN) DI BBPP

KETINDAN MALANG TAHUN 2012

2…………………………………………...........................................................................

3…………………………………………...........................................................................

PENGALAMAN PENDAMPINGAN AKSES KE BANK :

1………………………………………………………………………………………………….

2…………………………………………...........................................................................

3…………………………………………..........................................................................

PONOROGO, 06 AGUSTUS 2017

(MASIRUN)

1
 LAMPIRAN -2

BIODATA PESERTA PEMBEKALAN

FASILITATOR PEMBIAYAAN PETANI SWADAYA (FP2S)

NAMA : MASIRUN, S.Pd.I

(Sebutkan nama lengkap dengan gelar)
TEMPAT/ TGL LAHIR : TEMBILAHAN, /03 JULI 1968
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : DKH. MONDOKAN, RT 03/ RW 02,
DS. MENANG, KEC. JAMBON,
KAB. PONOROGO, JATIM

TELP & HP : 0852 3493 8883

EMAIL : susippe@gmail.com
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. D-3 :…………………………………………….
2. S -1 : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
3. S-2 : ……………………………………………

RIWAYAT PEKERJAAN
1. PENYELIA MITRA TANI (PMT) PUAP 2012-2016
2……………………………………………..
3. ……………………………………………

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

(Sebutkan pelatihan yang pernah diikuti dalam 5 tahun terakhir):
1. PUAP (PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN) DI BBPP
KETINDAN MALANG TAHUN 2012
2……………………………………………..
3……………………………………………..
4……………………………………………..

PENGALAMAN PENDAMPINGAN USAHA PETANI

(Sebutkan jika pernah memberikan pendampingan akses modal ke bank) :
1…………………………………………..
2.……………………………………………..

PRESTASI / PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA

1…………………………………………….
2……………………………………………..

PONOROGO, 06 AGUSTUS 2017

(MASIRUN)

2
3