LAMPIRAN- 1

FORMULIR PENDAFTARAN
FASILITATOR PEMBIAYAAN PETANI SWADAYA (FP2S)

NAMA LENGKAP : FERRY SUSANTO

TEMPAT/ TGL LAHIR : PONOROGO/28 JUNI 1977

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

ALAMAT /TELP. : DKH. KARANGGAYAM, RT 02/ RW 02,

DS. SUKOSARI, KEC. KAUMAN,
KAB. PONOROGO, JATIM
0852 3110 1310

PENDIDIKAN : S1 EKONOMI MANAJEMEN

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI :

1. PUAP (PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN) DI BBPP

KETINDAN MALANG TAHUN 2010

2…………………………………………...........................................................................

3…………………………………………...........................................................................

PENGALAMAN PENDAMPINGAN AKSES KE BANK :

1………………………………………………………………………………………………….

2…………………………………………...........................................................................

3…………………………………………..........................................................................

PONOROGO, 06 AGUSTUS 2017

(FERRY SUSANTO)

1
 LAMPIRAN -2

BIODATA PESERTA PEMBEKALAN

FASILITATOR PEMBIAYAAN PETANI SWADAYA (FP2S)

NAMA : FERRY SUSANTO, SE

(Sebutkan nama lengkap dengan gelar)
TEMPAT/ TGL LAHIR : PONOROGO/ 28 JUNI 1977
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
ALAMAT : DKH. KARANGGAYAM ,RT 02/ RW 02,
DS. SUKOSARI, KEC. KAUMAN,
KAB. PONOROGO, JATIM
TELP & HP : 0852 3110 1310
EMAIL : susippe@gmail.com
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. D-3 :…………………………………………….
2. S -1 : EKONOMI MANAJEMEN
3. S-2 : ……………………………………………

RIWAYAT PEKERJAAN
1. PENYELIA MITRA TANI (PMT) PUAP 2010-2016
2……………………………………………..
3. ……………………………………………

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

(Sebutkan pelatihan yang pernah diikuti dalam 5 tahun terakhir):
1. PUAP (PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN) DI BBPP
KETINDAN MALANG TAHUN 2010
2……………………………………………..
3……………………………………………..
4……………………………………………..

PENGALAMAN PENDAMPINGAN USAHA PETANI

(Sebutkan jika pernah memberikan pendampingan akses modal ke bank) :
1…………………………………………..
2.……………………………………………..

PRESTASI / PENGHARGAAN YANG PERNAH DITERIMA

1…………………………………………….
2……………………………………………..

PONOROGO, 06 AGUSTUS 2017

(FERRY SUSANTO)