Anamnesa Data

Identitas Klien Alasan Masuk

 Nama : Tn. A Tn. A mengatakan bercerai dan bertengkar dengan
 Umur : 37 th keluarga karena faktor ekonomi dan kesulitan untuk
 Jenis kelamin : Laki-laki mencari nafkah.Tn A mengatakan jika dirinya orang
 Pendidikan : SMP
miskin dan dipermalukan istri didepan keluarga
sehingga Tn.A mengamuk dan melukai orang
 Pekerjaan: Wiraswasta
sekitar,memukuli tetangga dan juga teriak
 Suku bangsa : Jawa/Indonesia teriak,emosi tidak terkontrol.Tn.A kemudian dibawa
 Alamat : Jonggolan di RSJD dijemput ambulance dan di temani oleh
 RM No. : keluarga pada tanggal 21-9-2021 jam
10:30.Kemudian diberikan terapi obat seraquel dan
 Informan : Tn. A
clozapin
 Tgl Masuk Dirawat : 21/9/2021
 Tgl Pengkajian : 04/10/2021
Keluhan Utama
 Mudah tersinggung jika
ditanya tentang keluarganya
 Mudah marah
 Bikin gaduh apabila
keinginannya tidak dituruti
Faktor Presipitasi
Tn.A mengamuk,keluyuran,tidak bisa
tidur,pengobatan terhenti, sering
berbicara kasar, sering memukul meja.
Faktor Presidiposisi
Pada tahun 2007 Tn.A pernah
mengalami gangguan jiwa dan dirawat
di Rsj karena faktor perceraian ,sering
berkelahi dan krisis ekonomi.
Sebelumnya pernah dilakukan rawat
jalan di poli rawat jalan dan rutin
minum obat.
 Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Pernah mengalami gangguan jiwa

dimasalalu
Pengobatan sebelumnya

 Pasien pernah opname karena asma, pusing,
penglihatan buram, berkunang kunang dan
pernah mengalami gangguan jiwa pada tahun
2007 dan pernah rawat jalan di RSJD dan
patuh minum obat.
 Pasien di bawa ke RSJ, pengobatan berhasil,
tapi mengalami kekambuhan karena kasus
perceraian yang kedua kali pada tahun 2021
sehingga membuat pasien amuk,teriak teriak
dan emosi tidak terkontrol.
Penilaian Terhadap Stresor

1. Kognitif
 Pasien mengatakan mudah marah
dan tersinggung. Tn. A mengaku
sering berkelahi dengan Saudaranya
karena masalah warisan.
3. Afektif
 Pasien merasa bingung karena
masalah jiwanya sering kambuh.
2. Fisiologis
 Tidak ada gangguan fisiologis
4. Perilaku
 Ada perilaku yang bermasalah
ataupun perubahan perilaku seperti
bicara sendiri ataupun tertawa
sendiri pada pasien.

5. Sosial  Pasien kooperatif saat wawancara, pasien sering mencari

perhatian dengan orang lain.
Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum : Baik

2. Tingkat kesadaran : Sadar
3. Tanda Vital : TD = 84/56 mmHg , N = 93 X/menit, S = 36,6
4. Ukur : BB = 75 kg TB = 170cm
5. Keluhan fisik : -
6. Pemeriksaan fisik : -
7. Riwayat pengobatan penyakit fisik : -
 Pengkajian Psikososial
 Tn. A mengatakan jika dia senang karena memiliki
1. Gambaran Diri
 Pasien merasa tubuhnya sehat, tetapi ada
bagian tubuh yang tidak disukai oleh
pasien yaitu dibagian telinga ada
kecacatan sehingga sering marah ketika
disinggung bagian tersebut.
3. Ideal Diri
 Pasien mengatakan jika dia ingin menjadi dosen
tetapi tidak tercapai harapan saat ini pasien ingin
cepat pulang berkumpul dengan anakny dan
harapan klien mendapat pekerjaan yang lebih baik
untuk menghidupi keluarga dan membuka
lembaran baru.
2. Identitas
penghasilan uang sebelum masuk di RSJ tugasnya
mencari nafkah merasa senang menjadi laki laki bertato
karena dengan tatonya dia merasa berkuasa dan ditakuti
semua keluarga.
4. Peran
 Pasien Perannya sebagai ayah dan mampu
menjalankan perannya sebelum masuk RSJ
dengan sering bekerja aktif setiap hari.
5. Harga Diri
 Pasien mengatakan hubungan pasien dengan
orang lain tidak baik sering ada masalah
dengan masyarakat, suka mencari perhatian
dengan orang sekitarnya
 Hubungan Sosial
1. Dirumah
 tinggal bersama anaknya dan juga
bapaknya saat dirumah sering mengikuti
kegiatan gotong royong.
2. Di Rumah Sakit
 pasien dekat dengan mantri/perawat di ruangan
dan kegiatan diRSJ sering mengikuti senam
aktif,olahraga.

3. Hubungan Sosial
 pasien saaat dirumah pasien seringmarah mudah
tersinggung karena sering diejek dan hambatan
dirumah sakit mudah marah ketika disinnggung
masalah keluarga dan mudah marah karena
dilarang merokok.
Spiritual / Keagamaan

1. Nilai dan keyakinnan 2. Kegiatan Ibadah

 menurutnya ibadah merupakan  sholat jarang, dan istighfar
kewajiban dan obat yang bisa
membantunya untuk menjauhi larangan.
 Pengkajian Status mental
1. Penampilan Fisik
 Rambut hitam bersih,kuku pendek dan
bersih, gigi bersih,berpakaian bersih
dengan menggunakan baju dari RSJD
dan tubuhnya penuh dengan tato
2. Pembicaraan
 Pasien berbicara cepat, keras dan
kotor .Mudah tersinggung bercerita
tentang kehidupannya meskipun berbelit
belit.

3. Aktivitas Motorik
4. Alam Perasaan
 Pasien tidak memiliki gangguan
aktifitas motorik
 Pasien menyatakan merasa bingung,kesal
dengan kesehatan jiwanya karena sering
kambuh dan belum sembuh sembuh
5. Afek
 Respon cepat dan tanggap
 Pengkajian Status mental

7. Presepsi Sensori
6. Interaksi Selama Wawancara
 Saat dikaji, pasien mengatakan tidak
 Pasien bersifat kooperatif saat mengalami halusinasi dan tidak ada
diwawancarai , berbicara keras dan tanda gangguan persepsi sensori
pandangan tajam kontak mata bagus

9. Isi Pikir
 Ketika pengkajian pasien ada waham,
8. Proses Pikir waham kebesaran seperti mengaku
 Terkadang pasien berbicara berbelit- mengaku sebagairaja
hewan,presiden,artis ,dosen dan
belit tapi sampai tujuan pembicaraan,
dukun.Selain itu px mengalami waham
namun seringnya dapat
magic mistik mengaku bisa
berkomunikasi dengan baik
menyembuhkan segala penyakit dan
merasa sakti.
10. Daya Tilik Diri
 Apa yang menyebabkannya kambuh lagi
adalah minum alcohol dan putus minum
obat serta tidak control. Pasien tidak mau
minum obat karena bosan dan merasa
pusing jika minum obat

Terapi Medis
 Seraquel 1 x 400 mg
 Clozapine 2 x 200 mg
 ECT 3 kali
 TMS 5 kali
 Tanggal Data Masalah
Muncul

A 05/10/2021 DS : Risiko Perilaku Kekerasan

Pasien mengatakan mudah marah dan
N tersinggung cacat pada telinganya mudah marah
A karena disinggung oleeh keluarganya.Selain itu,
Pasien sering teriak teriak,ngomong terus
L menerus dan memukul meja apabila keinginan
tidak dituruti dan marah karena tidak bisa
I merokok.
S DO :
Pasien nampak kaku, pandangan tajam,mata
A melotot dan memutus kontak mata saat ada
perkataan yang menyinggungnya bicara dengan
nada keras dan tinggi.
D
A
T
A
 Tanggal Data Masalah
Muncul

A 05/10/2021 DS : Harga Diri Rendah

Pasien mengatakan dirinya orang miskin, pasien
N mengatakan dirinya orang tidak punya, dan dia
A merasa malu bila di singgung di bagian
telinganya
L
DO :
I Pasien lesu
S Sedih, pandangan menoleh saat bicara, kontak
mata hilang, tidak percaya diri.
A

D
A
T
A
 Tanggal Data Masalah
Muncul

A 05/10/2021 DS: Waham

-Pasien mengatakan pernah menjadi orang
N terpandang eperti presiden,artis raja hewan
A ,dosen dan dukun.
-pasien mengatakan dengan penuh tato merasa
L jadi orang hebat tidak terkalahkan oleh siapapun.
I DO:
S -Ilusi drama dengan wahanya,saat ilusi drama
sulit diajaka komunikasi
A -px aktif untuk bercerita sinergik ,bersemangat
dan merasa hebat

D
A
T
A
ANALISA DATA IMPLEMENTASI