Long Case

G5P3A1 Hamil 38-39 Minggu Belum Inpartu Janin Tunggal Hidup Presentasi
Kepala dengan Ruptur Uteri Imminens + Riwayat SC 1 x

Disusun Oleh:

Ahmad Nazharuddin Lubis, S. Ked

H1AP20001

Penguji :

dr. Gita Dianty, Sp.OG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. YUNUS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HARAPAN DAN DOA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2022
 I. Anamnesis
1.1. Identitas
Nama : Ny. HD
No. MR : 10.24.05
Usia : 35 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Bumi Ayu 8 Perum Griya Makmur Mandiri Blok C 01,
RT /RW 010/002
MRS : Sabtu, 12 Juni 2021. jam 14.00 wib

1.2. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali dan lamanya 15 tahun, sebagai istri sah. Riwayat hubungan
seksual selain dengan suami disangkal.

1.3. Riwayat Reproduksi

Menarch : 12 Tahun
Siklus haid : 28 hari, haid teratur
Lama haid : 7 hari
Banyak haid : 2 kali ganti pembalut
Hari pertama haid terakhir : 21 Januari 2021
Taksiran persalinan : 10 Oktober 2021
Kontrasepsi : Suntik KB hormon per 3 bulan sekali selama 9
tahun diganti menjadi pil KB selama 1 tahun
setelah lahiran secara SC pada anak ke 4

1.4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan

Tabel 1.1. Riwayat Kehamilan/Melahirkan

Jenis
No. ♀/♂ Tahun Tempat Penolong Penyulit BBL (gr)
Persalinan

1. ♂ 2008 Normal Rumah Bidan - 2800 gr

2. ♀ 2013 Normal BPM Bidan - 2700 gr

3. Janin tunggal mati (usia kehamilan 30-31 minggu)

Plasenta
4. ♂ 2020 Normal RS dr. Sp.OG Previa 2700 gr
Totalis

5. Hamil Ini

1.5. Riwayat Antenatal Care (ANC)

Pasien mengaku melakukan Antenatal Care (ANC) hanya satu kali di
kehamilan 8 bulan bersama dokter spesialis dan awalnya pasien rencana akan
akan melakukan kontrol kehamilan kembali pada hari selasa tanggal 2 Juli 2022.
Pemeriksaan ANC terakhir didapatkan janin tunggal hidup presentasi kepala.

1.6. Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi

Riwayat gizi pasien cukup baik dan sosial-ekonomi masuk ke kelompok
menengah. Pasien tidak pernah mengonsumsi susu khusus ibu hamil selama
hamil. Makanan yang paling sering dikonsumsi pasien adalah ikan dan sayuran.
Kebutuhan cairan pasien juga umumnya tercukupi dengan minum ± 2 – 3 liter per
hari. Pasien hanya minum vitamin tambahan khusus ibu hamil pada usia
kehamilan delapan bulan saat setelah kontrol kehamilan bersama dokter spesialis.

1.7. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Tidak ada
Riwayat Asma : Tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada
Riwayat Epilepsi : Tidak ada
Riwayat Hipertiroid : Tidak ada
Riwayat Penyakit Ginjal : Tidak ada
Riwayat Hepatitis : Tidak ada
Riwayat HIV : Tidak ada
Riwayat Operasi : Operasi Sectio Caessaria 1 kali pada tahun
2020 dengan indikasi Plasenta Previa Totalis
 1.8. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada
Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
Riwayat Asma : Tidak ada
Riwayat Psikosa : Tidak ada

1.9. Anamnesis Khusus

Keluhan Utama:

Hamil cukup bulan, mau melahirkan dengan keluar air-air sejak 2 jam
SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang:

Pasien hamil cukup bulan (39 minggu) datang ke IGD RSHD bersama
keluarga dengan mengeluhkan keluar air-air dari kemaluan sekitar 2 jam SMRS.
Air-air bewarna putih bercampur lendir, tidak berbau, keluhan tidak disertai lendir
bercampur darah. Riwayat mule-mules (-), nyeri perut bagian bawah menjalar ke
pinggang (-), pusing (-), mual dan muntah (-), BAK (+) disertai nyeri sudah dalam
1 minggu terakhir tanpa disertai darah dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat
keputihan (-), riwayat coitus (+) 3 malam terakhir, riwayat terjatuh (-). Pasien
mangaku geraka janin masih dapat dirasakan.

Riwayat Perjalanan Penyakit Dahulu:

Pada tahun 2018 yang lalu pasien mengaku mengalami kegeguran dengan
usia kehamilan 8 bulan. Awalnya pasien mengalami perdarahan tiba-tiba saat
aktivitas. Pasien dibawa ke IGD RS DKT bengkulu untuk diberikan pertolongan.
Saat dilakukan pemeriksaan USG tidak ditemukan denyut jantung janin dan
gerakan janin sudah tidak ada dan dilakukan terminasi pada kehamilan pasien.
Pada 5 hari sebelumnya pasien mengaku terjatuh namun pasien tidak segera
memeriksaan kondisi kehamilan pasien.
Pada tahun 2020 pasien hamil dan rutin melakukan ANC ke dokter spesialis
dengan riwayat ANC rutin sebanyak 4 kali bersama dokter spesialis. Pada usia
kehamilan 8 bulan pasien didiagnosis mengalami plasenta previa oleh dokter dan
direncanakan untuk operasi Sectio Caessaria pada kehamilan. Setelah melahirkan
anak ke 3 pasien lanjut ber KB suntik sebanyak 1 kali dengan durasi selama tiga
bulan dan pasien mengganti menjadi KB pil selama satu tahun delapan bulan
sebelum pasien kembali hamil saat ini. Pasien mengaku tidak merencanakan hamil
dalam jangka waktu yang pendek dari kehamilan sebelumnya.
Pasien mengaku kehamilan saat ini tidak rutin melakukan kontrol kehamilan
dan hanya melakukan kontrol kehamilan sebanyak 1 kali saja bersama dokter
spesialis pada kehamilan 8 bulan dan pasien rencana kontrol kehamilan kembali
untuk kedua kalinya pada tanggal 2 juli 2022 bersama dokter spesialis, namun
pasien sudah mengeluhkan keluar air-air 2 jam SMRS. Air-air bewarna putih
bercampur lendir, tidak berbau, keluhan tidak disertai lendir bercampur darah.
Riwayat mule-mules (-), nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang (-),
pusing (-), mual dan muntah (-), BAK (+) disertai nyeri sudah dalam 1 minggu
terakhir tanpa disertai darah dan BAB tidak ada keluhan. Pasien direncanakan
operasi Sectio Caessaria dikarenakan memiliki riwayat SC 1 kali dengan jarak 1
tahun delapan bulan.

II. Pemeriksaan Fisik

1.10. Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 113 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,9⁰C
SpO2 : 98%
Berat badan : 69 kg
Tinggi badan : 157 cm

1.11. Status Generalisata

Kepala : Normocephali, tidak terdapat jejas, rambut tidak mudah
rontok, berwarna hitam.
 Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera tidak ikterik, dan
tidak ada edema palpebra

Hidung : Simetris, tidak ada deviasi, tidak ada sekret, tidak ada tanda-
tanda perdarahan, dan tidak ada nafas cuping hidung

Telinga : Tidak ada sekret dan tidak ada nyeri tekan di mastoid dan
tragus.

Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak pucat, mukosa bibir tidak kering,
tidak ada stomatitis, dan tidak ada ulkus.

Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid.

Thorax : Jantung dan paru dalam batas normal.

Abdomen : Status Obstetri

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Superior

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Inferior

1.12. Status Obstetri

Pemeriksaan obstetri tanggal 2 Juli 2022 didapatkan hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan Luar : TFU 3 jari di bawah prossesus xypoideus (33 cm),

memanjang, punggung kiri, bagian terbawah kepala,
sudah masuk PAP, U 5/5, DJJ 137 x/menit, TBJ 3100
gr (Rumus Johnson Toshack), HIS (-)

Leopold 1 Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah processus

xiphoideus (33cm), pada fundus ibu teraba lunak,
tidak melenting, bulat, kemungkinan bokong.

Leopold II Letak memanjang, pada perut bagian kanan

teraba keras memanjang yaitu puggung dan
disebelah kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil
janin yaitu ekstrimitas

Leopold III Pada perut bagian terbawah teraba bulat,

melenting, keras dan dapat digoyangkan,
 kemungkinan kepala , belum masuk PAP

Leopold IV Ttangan konvergen, kepala janin belum masuk

PAP U5/5

Pemeriksaan Dalam :
Vaginal Toucher : tidak dilakukan

III. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dilakukan tanggal 2 Juli 2022, didapatkan

Parameter yang diperiksa Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,2 g/dL 12,0–15,0 g/dL

Hematokrit 26 % 36–46 %

Leukosit 11.500 sel/mm3 4.000–10.000/mm3

Trombosit 229.000 sel/mm3 150.000–450.000/mm3

GDS 100 mg/dl 60-140 mg/dl

BT 03.00”

CT 03.55”

Rapid covid-19 Non reaktif Non reaktif

HBSAg Non reaktif Non reaktif

Cek HIV Non reaktif Non reaktif

IV. Diagnosis
G5P3A1 Hamil 38-39 Minggu Belum Inpartu Janin Tunggal Hidup Presentasi
Kepala dengan Ruptur Uteri Imminens + Riwayat SC 1 x

V. Penatalaksanaan
• Observasi Tanda vital ibu, DJJ dan HIS
• Pantau Kemajuan Persalinan
• R/ Persalinan Pervaginam
VI. Prognosis
Prognosis Ibu : Dubia at bonam

Prognosis Bayi : Dubia

VII. Laporan Operasi

Laporan Operasi

Sabtu, 2 Juli 2022

Operasi dimulai
Pasien dalam posisi terlentang dalam spinal anastesi, dilakukan
Pukul 18.00 WIB tindakan aseptic dan antiseptic pada daerah operasi dan sekitarnya
Dilakukan insisi pfanensteil di segmen bawah rahim, lapisan
abdomen ditembus secara tajam dan tumpul tampak perlengketan,
dan tampak uterus sebesar usia kehamilan
SBR diinsisi elips, diperluas, amniotomi keruh, bayi dilahirkan.
Lahir neonatus jenis kelamin laki-laki
BBL 3495 gram PB : 50 cm, LK/LD 33/34 APGAR Score 7/8 FT
AGA
Pukul 18.30 WIB
Plasenta lahir lengkap cavum uteri dieksplorasi dan dibersihkan
Perdarahan dirawat dan SBR dijahit all layer dengan PGA no. 1
Setelah diyakini tidak ada perdarahan, cavum abdomen dicuci
dengan NaCl
Peritoneum dijahit jelujur, fascia dijahit jelujur festoon, subkutan
dijahit terputus, kulit dijahit subkutikuler
Luka operasi ditutup opsite
Kontraksi baik, perdarahan aktif diaproksimasikan
Operasi selesai
Perdarahan ±350 cc
Pukul 19.30 WIB Intruksi post operasi:
- Observasi KU, TVI, kontraksi dan perdarahan
- Cek labor 6 jam post operasi
- IVFD RL gtt xx/mt
 - Inj Ceftriakson 2x1 gr IV
- Inj Asam Traneksamat 3x1 IV
- Methylergometrin 2x1 IV
- Transfusi PRC 1 kolf

VIII. Laporan Follow-Up Ibu

Follow up 6 jam Post Operasi

Minggu,3 Juli 2022

O/ S/ Nyeri luka post operasi

Status Present (+),Mobilisasi (-) ,mual (-), muntah
(-), flatus (-), ASI (-), BAK melalui
Keadaan umum : Tampak sakit
kateter, BAB (-).
sedang

Kesadaran : kompos mentis

A/ P4A1 post SSTP a.i Ruptur Uteri
Tekanan darah : 122/83 mmHg.
Imminens + Riwayat SC 1x
Nadi : 76 kali/menit.

Pernapasan : 20 kali/menit.
P/
Suhu : 36,9 C. o
‒ Observasi KU, TV, dan
perdarahan
Status Obstetri ‒ IVFD RL gtt xx/menit
Pemeriksaan Luar: ‒ Inj ceftriaxon 2x1 IV
Abdomen datar, lemas, simetris, TFU 2 jari ‒ Inj Asam Traneksamat 3x1 IV
di bawah pusat, kontraksi uterus baik, lochia ‒ Inj Methyl ergometrin 3x1 IV
(+) rubra sebanyak 20cc, vulva vagina
tenang, luka operasi tertutup opsite, tidak ‒ Inj Dexketopren 3x1 IV
ada rembesan darah, push (-), terpasang ‒ Transfusi PRC 1x250cc
kateter dengan urin bag ±600 cc.

Hasil laboratorium 6 jam Post operasi

Hemoglobin : 10,9 gr/dL

Hematokrit : 31%
 Leukosit : 21.300/ul

Trombosit : 271.000/ul

Follow up

Senin, 4 Juli 2022

O/ S/ Nyeri luka post operasi berkurang,

Status Present Mobilisasi (+) miring kanan kiri dan
berjalan , flatus (+), mual (-), muntah
Keadaan umum : Tampak sakit
(-), ASI (-), BAK (+), BAB (-).
sedang

Kesadaran : kompos mentis

A/ P4A1 post SSTP a.i Ruptur Uteri
Tekanan darah : 100/70 mmHg.
Imminens + Riwayat SC 1x
Nadi : 65 kali/menit.

Pernapasan : 19 kali/menit.
P/
Suhu : 36,4oC.
‒ Observasi KU, TV, dan
perdarahan
Status Obstetri ‒ IVFD RL gtt xx/menit
Pemeriksaan Luar: ‒ Inj ceftriaxon 2x1 IV
Abdomen datar, lemas, simetris, TFU 2 jari ‒ Inf metronidazole 3x1
di bawah pusat, kontraksi uterus baik, lochia ‒ Vit C 500mg 1x1 PO
(+) rubra sebanyak 10cc, vulva vagina
tenang, luka operasi tertutup opsite, tidak ‒ Inbumin 2x1 PO
ada rembesan darah, push (-). ‒ Paracetamol 500mg 3x1 PO

IX. Follow-Up Bayi

Tanggal / Jam Lahir 2 Juli 2022 / 18.30 WIB

Jenis Kelamin Laki-laki
Berat Badan 3495 gram
Panjang Badan 50 cm
LK/LD 33/34
APGAR Score 7/8 PT AGA