PORTOFOLIO

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Zainab Almuhdah, S.Ked

H1AP20032

Penguji
dr. Deddy Fitri, Sp.OG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. YUNUS BENGKULU
2021
Kasus I VK
1. ANAMNESIS 27/05/2021
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. EN
Med.Rec/ Reg : 633509
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Desa Cahaya Negri, Sukaraja
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Apoteker
MRS : 27 Mei 2021 pukul 20.00

b. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 1 tahun

c. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 12 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari, teratur tiap bulan
Lamanya haid : 8 hari dengan 3x ganti pembalut/hari
Hari pertama haid terakhir : 21 Agustus 2020
Taksiran Persalinan : 28 Mei 2021
Kontrasepsi :-

d. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Hamil ini.

e. Riwayat Antenatal care :

Kontrol ke dokter spesialis kebidanan sebanyak 8 kali

f. Riwayat Penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)

1
 Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat operasi : (-)

g. Riwayat gizi/sosial ekonomi:

Sedang/sedang

h. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Mau melahirkan dengan keluar air-air sejak ± 12 jam
SMRS
Riwayat perjalanan penyakit :
± 12 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh keluar air-air yang
merembes dan disertai lendir darah, ibu juga mengeluh adanya rasa mules
yang hilang timbul, makin lama makin kuat, ketuban jernih, bau (-), riwayat
keluar darah lendir (+), riwayat keputihan (-), riwayat trauma (-), riwayat
post koital (-). Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih
dirasakan.

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present :
Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Berat badan : 64 kg
Tinggi badan : 157 cm
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
Suhu : 36,5oC

Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis(-/-), sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak ada
Thorax : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Status obstetri

2
 Ekstremitas : Edema pretibia (-/-), CRT < 2”

2. Status Obstetri:
a. Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xiphoideus (31 cm),
memanjang, punggung kanan, kepala U 4/5, His (2x/10’/30’’), hodge II,
DJJ 149 x/m, TBJ 2945 gram

b. Inspekulo:
Portio livide, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (+), cairan ketuban aktif,
jernih, bau (-), erosi (-), laserasi (-), polip (-)

c. Vaginal Toucher:
Mukosa licin, portio lunak, medial, eff 25%, Ø 1 cm, ketuban (-), jernih,
bau (-)

d. Tes Lakmus:
Merah menjadi Biru keunguan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium:
Hb : 11,5 gr/dl
Ht : 36 %
Leukosit : 11.600/mm3
Trombosit : 369.000 sel/mm3
Basofil : 3,0%
Eosinofil : 4,0%
Batang : 5%
Segmen : 73,0%
Limfosit : 13,0%
Monosit : 3,0%
HbsAg : Non reaktif
HIV : Non reaktif

3
 Swab antigen covid 19: Negatif

D. DIAGNOSIS:
G1P0A0 Hamil Aterm dengan Ketuban pecah dini 12 jam inpartu kala 1 fase
laten JTH Presentasi Kepala

E. PENGOBATAN
- Observasi TVI, DJJ, His
- Cek cross match
- Kosongkan kandung kemih
- Akselerasi drip oksitosin 10 IU dalam RL 500ml gtt x/menit
- Ceftriaxone IV 2x1 g
- Rencana Seksio Caesaria atau partus perabdominal (lahir neonatus hidup,
♂, 3500 gr, A/S 8/9)

F. LAPORAN OPERASI
Laporan Operasi
Pukul 20.30 WIB : Operasi dimulai.
Pukul 21.00 WIB : Lahir bayi laki-laki dengan BB 3200 gram, PB 51 cm, /LD
LK

/35 cm, APGAR Score 8/9 FT AGA.

36

Pukul 21.15 WIB : Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.

Pukul 21.30 WIB : Operasi selesai.
Instruksi post operasi:
‒ Observasi TVI dan perdarahan.
‒ Cek Hb post operasi.
‒ Kateter menetap 1x24 jam.
‒ IVFD RL + oksitosin 20 IU gtt xx/menit.
‒ Ceftriaxone 2x1gr iv.
‒ Metamizole 3x1gr iv.

4
G. PROGNOSIS
Ibu : Dubia
Janin : Dubia

5
 VK
Kasus II
1. Anamnesis 31/05/2021
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. MHP
Med.Rec : 643348
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Panorama, Bengkulu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Bengkulu
MRS : 6 Juni 2021 pukul 11.00 WIB

b. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 5 tahun

c. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 12 tahun
Lama haid : 5-7 hari
Siklus : 30 hari, teratur.
Hari pertama haid terakhir : 1 September 2020
Taksiran persalinan : 10 Juni 2021
Kontrasepsi : Belum pernah

d. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. 2012, ♂, aterm, normal, dokter, BBL 2600gr, sehat,
2. 2017, ♂ , aterm, normal, bidan, BBL 2700 gr, sehat,
3. 2019, abortus,
4. 2020, abortus,
5. Hamil ini

6
 e. Riwayat Antenatal Care:
Selama kehamilan pasien melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis
kebidanan sebanyak 5 kali.

f. Riwayat Penyakit dahulu:

- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat menjalani operasi (-)

g. Riwayat gizi/sosial ekonomi:

Baik/sedang

h. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Mau melahirkan dengan keluar air-air ± 48 jam SMRS.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 48 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan keluar air-air,
jernih, bau (-), riwayat mules-mules (+), riwayat keluar lendir darah (+),
riwayat keputihan (-), riwayat trauma (-), riwayat post coital (-). Pasien
mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Present :
Keadaan umum
- Kesadaran : compos mentis
- Berat badan : 63 kg
- Tinggi badan : 152 cm
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5oC

7
 Keadaan khusus
- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
- Toraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
- Abdomen : Status obstetri
- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-, CRT <2”

b. Status Obstetri:
Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri 32 cm (3jbpx), memanjang, punggung kanan,
presentasi kepala, penurunan sudah masuk PAP (ū 4/5), DJJ 143x/menit,
TBJ 3100 gram

Inspekulo : portio livide, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (+), cairan ketuban
tak aktif, bau (-), jernih, tes lakmus merah menjadi biru (+), E/L/P (-/-/-)

Pemeriksaan Dalam:
Vaginal toucher: Portio lunak, anterior, effacement 25%, Ø 1 cm, H I-II,
presentasi kepala, ketuban (-), penunjuk sulit dinilai

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (7 Januari 2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb : 11,5 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl

Hematokrit : 43% 37-47%

Leukosit : 9.600 mm3 4.000-10.000

mm3

Trombosit : 400.000 sel/ mm3 150.000-400.000)

HbsAg : Non reaktif Non reaktif

8
 HIV : Non reaktif Non reaktif

Antigen covid 19 : Negatif Negatif

4. Diagnosis:
G5P2A2 hamil Aterm dengan KPSW 48 jam Inpartu Kala I Fase Laten Janin
Tunggal Hidup Presentasi Kepala

5. Terapi
- Menjelaskan hasil pemeriksaan kondisi ibu dan janin baik, air ketuban
sedikit
- Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, DJJ dan His
- Evaluasi tanda-tanda inpartu
- IVFD RL + oksitosin 5 IU xv gtt/menit
- Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
R/ persalinan pervaginam

6. Laporan Observasi
Observasi
Pukul 11.00 WIB Drip oxytocin 5 IU xv gtt/menit
TD : 110/70 mmHg
HR : 70x/menit
HIS : 1/10’/20”
DJJ : 143x/menit
U: 3/5
VT : Portio lunak, anterior, eff 25%, Ø 1 cm, kepala, HI-II, dan
ketuban (-) dan penunjuk sulit dinilai.
A/ G5P2A2 Hamil Aterm dengan KPSW 48 jam Inpartu Kala 1 Fase
Laten Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala
Pukul 15.00 WIB Drip Oxytocyin 5 IU xv gtt/mnt

9
 TD : 120/80 mmHg
HR: 90x/mnt
DJJ : 152 x/menit
HIS : 3x/10’/40’’
U : 4/5
VT : Portio lunak, anterior, eff 75%, Ø 6 cm, kepala, HIII, ketuban (-)
dan penunjuk UUK kiri depan
A/ G5P2A2 Hamil Aterm dengan KPSW 48 jam Inpartu Kala 1 Fase
Aktif Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala
Pukul 17.45 WIB Drip Oxytocyin 5 IU xv gtt/mnt
TD : 120/75 mmHg
HR: 87x/mnt
DJJ : 148 x/menit
HIS : 4x/10’/50’’
U : 1/5
VT : Portio lunak, anterior, eff 100%, Ø 10 cm, kepala, H III-IV,
ketuban (-) dan penunjuk UUK kiri depan

10
7. Partograf

8. Laporan Persalinan
Laporan Persalinan
Minggu, 06 Juni 2021 (Pukul 18.10)
Pukul 18.10 WIB VT Ø lengkap, pasien ingin mengedan dan dipimpin

11
 untuk mengedan
Pukul 18.20 WIB Lahir neonatus perempuan BB 2900 gr, PB 49 cm, LK
31 cm, LD 32 cm, anus (+), APGAR 8/9 FT AGA.
Injeksi oksitosin 10 IU (i.m) segera setelah lahir dan
peregangan tali pusat terkendali
Pukul 18.30 WIB Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pendarahan
±200 cc, eksplorasi jalan lahir dan didapatkan rupture
perineum derajat 2.
Laserasi perineum derajat 2 di hecting.
Pukul 19.10 WIB Persalinan selesai
Instruksi post persalinan :
- Observasi TVI, kontraksi dan pendarahan
- IVFD RL + drip oksitosin 20 IU gtt xx/menit
- Ciprofloxacin 2x1 gr (IV)
- Asam mefenamat 3x1 (PO)
- Pasien boleh pulang setelah bisa BAK dan
mobilisasi

9. Prognosis:
Ibu : Dubia ad bonam
Janin : Dubia ad bonam

12
 VK
Kasus III
1. Anamnesis 2/06/2021
a. Identifikasi
Nama : Ny. RH
Med.Rec : 837636
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kebun Beler, Kota Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
MRS : 2 Juni 2021 Pukul 19.00 WIB

b. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lamanya 3 bulan

c. Riwayat Reproduksi
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 5 hari, banyaknya 2x ganti pembalut
Hari pertama haid terakhir : 5 Januari 2021
Taksiran persalinan : 12 Oktober 2021
Kontrasepsi : Tidak tahu

d. Riwayat Kehamilan / Melahirkan

1. Hamil ini

13
 e. Riwayat Antenatal Care
Kontrol kehamilan ke bidan 1x

f. Riwayat Gizi / Sosial Ekonomi

Sedang/rendah

g. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)

h. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Pendarahan berupa darah segar yang keluar dari
kemaluan 6 jam SMRS.
Riwayat perjalanan penyakit :
Pasien mengeluh pendarahan dari kemaluan berupa darah segar sejak 6
jam SMRS. Pasien hamil 21 minggu anak pertama. Pasien juga
merasakan nyeri di sekitar panggul, sesak napas, dan kepala pusing sejak
1 hari yang lalu. R/ perut mules yang menjalar ke pinggang (+), R/ keluar
air-air (-), R/keluar darah lendir (-), pasien mengaku hamil kurang bulan
dan gerakan anak dirasakan melemah.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Present:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm

14
 Tekanan darah : 108/73 mmHg
Nadi : 81x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5°C

Keadaan khusus
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik.
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Toraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Status obstetri
Ekstremitas : Edema pretibia -/-, CRT <2”

b. Pemeriksaan Obstetri
- Pemeriksaan luar
Tinggi fundus uteri sepusat (20 cm), massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-),
djj (I) 132x/m (II) 128x/m (III) 122x/m, his 3x/10’/40”, TBJ 800gr

- Pemeriksaan dalam
Inspekulo : portio livide, OUE terbuka, tampak jaringan plasenta di
muara OUE, fluor (-), fluxus (+) darah aktif, E/L/P (-)

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (2 Juni 2021)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 10,5 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl

Hematokrit 32% 37-47%

Leukosit 11.100 mm3 4.000-10.000 mm3

Trombosit 328.000 sel/ mm3 150.000-400.000sel/

mm3

15
 Basofil 1,0 0,0-1,0

Eosinofil 2,0 1,0-6,0

Batang 0 3-5

Segmen 83,0 35,0-70,0

Limfosit 10,0 20,0-45,0

Monosit 4,0 2,0-10,0

GDS : 71 <160 mg/dL

:
HIV : Non reaktif Non reaktif

HbsAg Non reaktif Non reaktif

Swab antigen Negatif (-) Negatif (-)

covid19

Indeks Tokolitik:
Kontraksi > 0
Ketuban pecah > 4
Perdarahan > 2
Pembukaan > 4
Total = 10 (Kontraindikasi Tokolitik)

Skor Zattuchini andros:

Paritas > 0
Masa gestasi > 2
TBJ> 2
Riwayat Presbo> 0
Station> 0
Pembukaan> 2
Hasil : 6 (Pervaginam)

16
4. Diagnosis Kerja
G1P0A0 hamil 21 minggu dengan abortus insipiens inpartu kala 1 fase laten
JTH presentasi kaki + gawat janin

5. Terapi
- Observasi KU, TVI, pendarahan
- Cek labor darah rutin, dan cross match.
- IVFD RL gtt xx tetes/ menit
- Inform consent keluarga
- Persiapan tindakan (izin, alat, obat, darah)

R/ persalinan pervaginam

6. Laporan Observasi

Observasi
Pukul 16.00 WIB Drip Oxytocyin 20 IU xx gtt/mnt
TD : 110/70 mmHg
HR : 81x/menit
His : 2x/10/40”
DJJ : 132x/menit
VT : Portio lunak, posterior, eff 100%, Ø 7 cm, kepala, HI-
II, ketuban dan penunjuk sulit dinilai
Pukul 17.30 WIB Drip Oxytocyin 20 IU xx gtt/mnt
TD : 90/70 mmHg
HR: 81x/mnt
DJJ : 108 x/menit
His : 2x/10’/40’’
VT : Portio lunak, posterior, eff 100%, Ø 10 cm, kepala, HI-
II, ketuban dan penunjuk sulit dinilai.

17
7. Partograf

18
8. Laporan Persalinan
Laporan Persalinan
17.40 WIB
Ibu merasa ingin mengejan.
VT: Bukaan lengkap
Pasien dipimpin mengejan.
17.50 WIB
Bayi Lahir seperti kaki JK laki-laki BB : 500
gram,
Apgar 1/0 PT AGA berdasarkan kurva fenton
nafas bayi satu-satu, 2 menit kemudian bayi
dinyatakan meninggal dihadapan keluarga
pasien dan bidan jaga.
Dilanjutkan dengan peregangan tali pusat.
18.00 WIB
Plasenta dan selaput lahir lengkap (?)
Inj pitogin 1 amp im.
Inj RL drip pitogin 20 IU gtt 20tpm
Inj metergin im.

19
 Misoprostol 3 tab/rectal
Massase fundus
Perineum utuh, explorasi
Terapi:
- Cefadroxil 2x1 tab
- Asam mefenamat 3x1 tab
- Neurodex 1x1 tab

Cek Hb selesai tindakan

R/ USG konfirmasi

8.Prognosis
Ibu: dubia
Janin : dubia

VK
Kasus IV
1. Anamnesis 06/01/2019
a. Identitas
Nama : Ny. TL
Med. Rec. : 837673
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Panorama
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
MRS : 3 Juni 2021 pukul 14.30 WIB

b. Riwayat Perkawinan
Menikah 1x, lamanya 11 tahun.

20
c. Riwayat Reproduksi
Menarche : 14 tahun
Siklus Haid : Teratur, 30 hari
Lama Haid : 7 hari
Banyaknya : 3x ganti pembalut per hari
Nyeri haid : (-)
HPHT : 30 Agustus 2020
Taksiran Persalinan : 8 Juni 2021
Kontrasepsi : Pil KB selama 4 bulan

d. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
1. 2012, ♀, aterm, spontan, bidan, BBL 2800gr, sehat,
2012, ♀, aterm, spontan, bidan, BBL 2800 gr, sehat
2. Hamil Ini

e. Riwayat Antenatal Care

Kontrol kehamilan ke bidan dan dokter spesialis kebidanan sebanyak 5
kali

f. Riwayat Gizi / Sosial Ekonomi

Baik/Sedang

g. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat asma : Tidak ada.
- Riwayat hipertensi : Tidak ada.
- Riwayat penyakit jantung : Tidak ada.
- Riwayat diabetes mellitus : Tidak ada.
- Riwayat menjalani operasi : Tidak ada.

h. Anamnesis khusus
Keluhan Utama: mau melahirkan dengan hipertensi.

21
 Riwayat Penyakit Sekarang
+ 4 jam yang lalu pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke
punggung, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat disertai
keluar darah lendir. Riwayat trauma (-), Riwayat diurut-urut (-), Riwayat
minum obat/jamu (-), Riwayat keputihan (+), Riwayat post koital (-).
Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Present:
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 86 Kg
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi : 124 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Keadaan Khusus:
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Thoraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : lihat status obstetri
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, tidak terdapat edema

b. Status Obstetri
Pemeriksaaan Luar
Tinggi fundus uteri 3 jbpx (33cm), memanjang, punggung kanan, presentasi
kepala, U 3/5, his (3x/10’/20”), DJJ: 141 x/menit, TBJ: 3255 gr

Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher: Portio lunak, anterior, eff 50%, Ø 3 cm, presentasi kepala,
HII, ketuban (+), penunjuk ubun-ubun kecil kiri depan.

22
3. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Hasil
Pemeriksaan Nilai Normal

Urin warna Kuning muda Kuning muda-tua

Kejernihan urin Jernih Jernih

Protein urin + (positif) Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Epitel 2-5 Positif

Leukosit 2-4 1-6

Eritrosit 1-2 0-1

Silinder Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Jamur Negatif Negatif

4. Diagnosis
G2P1A0 hamil 39-40 minggu dengan PEB inpartu kala 1 fase laten JTH
Preskep.

5. Terapi

23
 ● Observasi TVI, DJJ, his
● Cek laboratorium darah rutin, urin rutin, kimia darah, crossmatch
● Stabilisasi 1-3 jam
● Inj. MgSO4 40% 4gr bokong kanan + 4gr bokong kiri IM
● Nifedipine 3x10 mg p.o.
● Inf. RL drip oksitosin 10 IU xx gtt/menit
● Kateter menetap
● R/ partus pervaginam (neonatus lahir hidup laki -laki, menangis spontan,
BBL 4200 gram, A/S 8/9, anus (+)

6. Follow Up
Follow up 03 Juni 2021
Pukul 15.15 WIB
O/ S/ Mules makin sering (+), lendir darah (+)
St. Present
KU : Baik A/ G2P1A0 Hamil Aterm dengan PEB Inpartu

Kesadara : Compos mentis Kala I Fase Aktif Janin Tunggal Hidup

n Presentasi Kepala
TD : 169/112 mmHg
Nadi : 101 x/menit P/
- Observasi KU, TTV ibu, his, dan DJJ
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,2°C

St. Obstetri
Pemeriksaan Luar :
TFU 36 cm, memanjang, kepala, U
3/5, punggung kanan, His
3x/10’/25”, DJJ : 137x/menit, TBJ :
3.875 gr.

Pemeriksaan Dalam :
VT : Portio lunak, media, Ø 5 cm,

24
 kepala, ketuban (+), HII, eff 75%,
penunjuk SSL.

Follow up
03 Juni 2021 (Pukul 16.30 WIB)
O/ S/ Mules makin sering (+), lendir darah (+)
St. Present
KU : Baik A/ G2P1A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase

Kesadara : Compos mentis Aktif Janin Tunggal Hidup Presentasi

n Kepala dengan PEB
TD : 162/110 mmHg
Nadi : 102 x/menit P/
- Observasi KU, TTV ibu, his, dan DJJ
RR : 23 x/menit
- Persalinan pervaginam
Suhu : 36,3°C

St. Obstetri
Pemeriksaan Luar :
TFU 36 cm, memanjang, kepala, U
1/5, punggung kanan, His
4x/10’/45”, DJJ : 141x/menit, TBJ :
3.875 gr

Pemeriksaan Dalam :
VT : Portio lunak, anterior, Ø
lengkap, kepala, ketuban pecah
spontan, H-IV, eff 100%, penunjuk
UUK.

7. Partograf

25
6. Laporan Persalinan
Laporan Persalinan

26
 Kamis, 03 Juni 2021 (Pukul 16.30)
Pukul 16.30 WIB VT Ø lengkap, pasien ingin mengedan dan dipimpin
untuk mengedan
Pukul 16.45 WIB Lahir neonatus laki-laki BB 4.200 gr, PB 51 cm, LK 33
cm, LD 36 cm, APGAR 8/9 FT AGA.
Injeksi oksitosin 10 IU (i.m) segera setelah lahir.
Pukul 16.55 WIB Plasenta dan selaput lahir lengkap.
Laserasi perineum derajat 2 di hecting.
Pukul 17.10 WIB Tindakan selesai
Instruksi post persalinan :
- IVFD RL drip pitogin 20 IU gtt xx/menit
- Injeksi MgSO4 40% 10 cc/6 jam (i.m)
- Cefadroxil 2x500 mg (p.o)
- Paracetamol 3x500 mg (p.o)
- Neurodex 2x1 (p.o)
- Metildopa 3x250 mg (p.o)

6. Prognosis
● Ibu : bonam
● Janin : bonam

VK

27
Kasus V
1. Anamnesis 25/05/2021
a. Identitas
Nama : Ny.WF
Med.Rec : 635570
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Bengkulu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
MRS : 25 Mei 2021

b. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, lamanya 4 tahun sebagai istri sah.

c. Riwayat Reproduksi
Menarche :13 tahun
Siklus haid : Teratur, 28 hari
Lamanya haid : 4-5 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
HPHT : 18 Agustus 2020
TP : 25 Mei 2021
Kontrasepsi : belum pernah

d. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
1. 2018, ♂, aterm, seksio caesarea, dokter, BBL 3200gr, sehat,
2. 2019, ♀ , aterm, seksio caesarea, dokter, BBL 3500 gr, sehat,
3. Hamil ini

e. Riwayat Antenatal Care

28
 Kontrol kehamilan ke bidan dan dokter spesialis kebidanan sebanyak 3
kali

f. Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi

Baik/sedang

g. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat asma : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat penyakit jantung : (-)
- Riwayat diabetes mellitus : (-)
- Riwayat menjalani operasi : (-)

h. Anamnesis Khusus
Keluhan utama: mau melahirkan dengan mules-mules dan riwayat SC 2x
Riwayat perjalanan penyakit:
+ 3 jam SMRS pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang,
hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar air-
air(-), riwayat keluar darah lendir (-), riwayat keputihan (+), riwayat
trauma (-), riwayat post koital (+). Pasien pergi ke bidan kemudian dirujuk
ke RSMY. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih
dirasakan.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 147cm
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
Pernafasan : 20 x/menit

29
 Suhu : 36,4°C
Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Thoraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : status obstetri
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, tidak terdapat edema

b. Status Obstetri
Pemeriksaaan Luar
Tinggi fundus uteri 3 jbpx (32cm), memanjang, punggung kanan,
bagian terbawah janin kepala, U 5/5, his (-), DJJ: 146 x/menit, TBJ:
3255 gr

Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher: Portio lunak, posterior, eff 0%, Ø kuncup, H I-II,
selaput ketuban (+), penunjuk belum dapat dinilai.

3. Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium tanggal 24 Mei 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb : 10,6 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl

Hematokrit : 33% 37-47%

Leukosit : 12.500 mm3 4.000-10.000

mm3

Trombosit : 314.000 sel/ mm3 (150.000-

400.000)

HbsAg : Non reaktif Non reaktif

HIV : Non reaktif Non reaktif

30
4. Vaginal Birth After Caesarea (VBAC) Score :
Usia < 40 tahun : 2, riwayat persalinan pervaginam tidak ada : 0, alasan SC
sebelumnya terdapat penyulit DKP : 1, penipisan < 25%: 0, pembukaan
serviks < 4 cm : 0
Total Skor VBAC : 3 (Interpretasi: angka keberhasilan pervaginam 59-
60%)

5. Diagnosis Kerja
G3P2A0 hamil aterm dengan riwayat Seksio caesarea 2x belum inpartu JTH
preskep.

6. Terapi
- observasi tanda vital ibu, djj, his
- cek darah rutin, kimia darah, crossmatch
- IVFD RL xx gtt/menit
R/ Sectio caesarea
(lahir neonatus hidup laki-laki, SC, BBL 3400 gram, A/S 8/9)

7. Laporan Operasi

Laporan Operasi
25 Mei 2021, Pukul 10:00 WIB
Pukul 10:00 WIB Operasi dimulai
Lahir neonatus hidup laki-laki dengan berat 3400 gram, PB 50
Pukul 10:30 WIB
cm, LK 34 cm, LD 33 cm, APGAR Score 8/9 FT AGA
Pukul 11:00 WIB Dilakukan tubektomi pada kedua tuba
Pukul 11:30 WIB Operasi selesai
P/ Instruksi post operasi
- IVFD RL + drip oksitosin 10 IU gtt xx/ menit

31
 - Ceftriaxone 2x1 IV
- Metamizole 3x1 IV

6. Prognosis
Ibu : bonam
Janin : bonam

32
 BANGSAL
Kasus I
1. Anamnesis 08/06/2021
a. Identitas
Nama : Ny. MD
Med.Rec : 837796
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Air Biku, Muko-muko
Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Batak
MRS : 8 Juni 2021, Pukul 01.05 WIB

b. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, lamanya 5 tahun sebagai istri sah.

c. Riwayat Reproduksi
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : Teratur, 28 hari
Lamanya haid : 5-7 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
HPHT : 30 September 2020
TP : 6 Juni 2021
Kontrasepsi : Implant 3 bulan

d. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
1. 2018, laki-laki, BBL 3600 gram, aterm, seksio saecarea, DKP, dokter,
hidup
2. Hamil ini

33
 e. Riwayat Antenatal Care
Selama kehamilan pasien melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis
kebidanan sebanyak 3 kali.

f. Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi

Baik/Sedang

g. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat asma : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat penyakit jantung : (-)
- Riwayat diabetes mellitus : (-)
- Riwayat menjalani operasi : (+) SC tahun 2018

Follow Up
Tanggal 9 Juni 2021, Pukul 07:00 WIB
O/
St. Present S/ Nyeri pada luka operasi
KU : baik
Sens : compos mentis A/ P2A0 post SSTP a.i. disproporsi kepala
TD : 120/80 mmHg panggul, neonatus hidup laki-laki, 4200 gr,
Nadi : 82 x/menit Apgar score 8/9 FT AGA
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,50C P/
- Observasi keadaan umum, tanda vital,
St.Obstetri dan pendarahan
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi baik, - Latihan mobilisasi
pendarahan pervaginam tidak aktif, - IVFD RL gtt xx/menit
lokia (+) rubra, luka bekas operasi - Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
tertutup verban, tenang dan tidak - Metamizole 3x500 mg (IV)
tampak darah, edema pada puting
(-), inverted nipple (-), ASI (+) Prognosis

34
 Ibu: bonam
Hasil Laboratorium Janin: bonam
Hb : 8,8 gr/dl
Hematokrit : 29%
Leukosit : 10.700 mm3
Trombosit : 323.000 sel/ mm3
HbsAg : Non reaktif
HIV : Non reaktif
Antigen covid-19 : Non reaktif

35
 BANGSAL
Kasus II
1. Anamnesis 18/06/2021
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. DE
Med. Rec. : 838110
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Padang Serai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
MRS : 18 Juni 2021 Pukul 01:30 WIB

b. Riwayat Perkawinan
Kawin 2 kali, perkawinan sekarang lama 9 bulan, sebagai istri sah.

c. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus Haid : Teratur, 30 hari
Lama Haid : 5 hari
Banyaknya : 2 pembalut per hari
Nyeri haid : (-)
HPHT : 26 Oktober 2020
TP : 02 Juli 2021
Kontrasepsi : KB suntik setiap 3 bulan

d. Riwayat Kehamilan/ Melahirkan

1. 2013, perempuan, aterm, spontan, 2300 gram, bidan, umur sekarang 8
tahun.

36
 2. 2018, laki-laki, aterm, spontan, 1800 gram, bidan, umur sekarang 3
tahun.
3. Hamil ini

e. Riwayat Antenatal Care

Pasien melakukan pemeriksaan ke bidan sebanyak 3 kali.

f. Riwayat Gizi / Sosioekonomi

Sedang/sedang

g. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes melitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat operasi : (-)

2. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (18 Juni 2021 pukul 14.00 WIB)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hb : 10,8 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl

Hematokrit : 33% 37-47%

Leukosit : 15.000 mm3 4.000-10.000

mm3

Trombosit : 157.000 sel/ mm3 (150.000-

400.000)

Hitung Jenis

37
Basofil : 1,0 %

Eosinofil : 4,0 %

Batang : 0%

Segmen : 76,0 %

Limfosit : 16,0 %

Monosit : 3,0 %

Kimia Darah- Diabetes

Gula Darah : 79 mg/dL

Sewaktu

Fungsi Ginjal

Ureum : 16 mg/dL

Creatinin : 0,7 mmol/L

Imuno Serologi

HBsAg : Non reaktif

HIV : Non reaktif

Urinalisis- Makroskopis

Warna : Kuning Tua

Kejernihan : Jernih

Kimia

Protein Urin : Positif 3

Reduksi : Negatif

Urobilinogen : Negatif

38
 Bilirubin : Negatif

Keton : Negatif

Mikroskopis

Epitel : Positif

Leukosit : 2-5

Eritrosit : 0-1

Silinder : Negatif

Kristal : Negatif

Bakteri : Negatif

Jamur : Negatif

Follow Up
Tanggal 18 Juni 2021 Pukul 07.00 WIB

O/ S/ Habis melahirkan dengan pusing kepala, mata

St. Present berkunang-kunang dan kabur (+)
KU: sedang
Sens: CM A/ P3A0 post partus induksi a.i pre eklampsia berat dan
TD : 170/110 mmHg presbo dengan neonatus laki-laki, BBL 1800 g
Nadi : 123 x/menit
Napas : 25 x/menit P/
Suhu : 36,7 0C ● Obs TVI, perdarahan
SpO2: 96% ● IVFD RL gtt xx/menit
● Nifedipin 3x10mg PO
St.Obsetri ● MgSO4 6gr 40%/24jam IV
Abdomen lemas, simetris, ● Cefadroxil 2x500mg PO

39
FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan tak aktif, lochia
(+) rubra.
● Meloxicam 3x15mg PO
Prognosis
Ibu : Dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam

Tanggal 19 Juni 2021 Pukul 07.00 WIB

O/ S/ Habis melahirkan hari ke-2 dengan pusing kepala, mata

St. Present berkunang-kunang dan kabur (+) berkurang.
KU: sedang
Sens: CM
TD : 140/100 mmHg A/ P3A0 post partus induksi a.i pre eklampsia berat dan
Nadi : 102 x/menit presbo dengan neonatus laki-laki, BBL 1800 g
Napas : 22 x/menit
Suhu : 36,7 0C P/
SpO2: 98% ● IVFD RL xx gtt/m
● Cefadroxil 2 x 500 mg PO
St.Obsetri ● Meloxicam 3 x 7,5mg PO
Abdomen lemas, simetris,
FUT 2 jbpst, kontraksi baik, Keadaan ibu baik, ibu boleh pulang dengan obat pulang:
perdarahan tak aktif, lochia  Cefadroxil 2x500mg PO
(+) rubra.  Paracetamol 3x500 mg PO
 Metildopa 3x250mg PO
 Amlodipin 1x10 mg PO

40
 BANGSAL
Kasus III
1. Anamnesis 11/06/2021
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. TH
Med. Rec. : 742365
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Padang Kemiling
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Perawat
Suku Bangsa : Bengkulu
MRS : 11 Juni 2021 Pukul 08:00 WIB

b. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 10 tahun, sebagai istri sah.

c. Riwayat Reproduksi
Menarche : 13 tahun
Siklus Haid : Teratur, 28 hari
Lama Haid : 5-7 hari
Banyaknya : 2 kali ganti pembalut per hari
Nyeri haid : (-)
HPHT : 15 September 2020
Taksiran Persalinan : 22 Juni 2021
Kontrasepsi : Tidak ada

d. Riwayat Kehamilan/ Melahirkan

1. 2011, Abortus a.i Blighted Ovum
2. 2012, Abortus a.i KET
3. 2017, laki-laki, BBL 3500 gram, aterm, spontan, dokter, sehat.

41
 4. Hamil ini

a. Riwayat Antenatal Care

Pasien memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis kebidanan
sebanyak 9 kali.

b. Riwayat Gizi / Sosioekonomi

Sedang/sedang

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes melitus : (+) terkontrol ± 10 tahun
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat operasi : (-)

5. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium (11 Juni 2021 pukul 08:40 WIB)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb : 10,0 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl

Hematokrit : 30% 37-47%

Leukosit : 8.200 mm3 4.000-10.000

mm3

Trombosit : 277.000 sel/ mm3 150.000-400.000)

Gula darah : 217 <160 mg/dL

sewaktu

Ureum : 14 20-40 mg/dL

Creatinin : 0,8 0,5-1,2 mg/dL

42
 HBSAg : Negatif

Anti HCV : Negatif

HIV : Non Reaktif

Swab antigen : Non reaktif

covid 19

Follow Up
Jum’at, 11 Juni 2021

Pukul 20.00 WIB

O/ S/ Habis melahirkan anak ke-2

St. Present

KU : baik A/ P2A2 post partus induksi a.i. DM tipe 2

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg P/

Nadi : 83x/menit  Observasi TTV dan perdarahan

 IVFD RL + drip oksitosin 20 IU
Nafas : 20x/menit
xx gtt/menit
Suhu : 36,5ºC  Ciprofloxacin 2x500mg PO
 Meloxicam 2x7,5mg PO

St. Obstetri

Pemeriksaan Luar:

Abdomen datar, lemas, simetris, FUT 2

jbpst, kontraksi baik, perdarahan tak aktif,
lokhea (+) rubra.

43
 Sabtu, 12 Juni 2021

Pukul 07.00 WIB

O/ S/ Habis melahirkan anak ke-2

St. Present

KU : baik A/ P2A2 post partus induksi hari ke-2 a.i.

DM Tipe 2
Sens : CM

TD : 110/70 mmHg
P/
Nadi : 72x/menit
 Observasi TTV dan perdarahan
Nafas : 20x/menit
 IVFD RL + drip oksitosin 20 IU
Suhu : 36,5ºC xx gtt/menit
 Ciprofloxacin 2x500mg PO
 Meloxicam 2x7,5mg PO
St. Obstetri

Pemeriksaan Luar: Kondisi pasien baik, pasien boleh

Abdomen datar, lemas, simetris, FUT 2 pulang dengan obat pulang:

jbpst, kontraksi baik, perdarahan tak aktif,

 Ciprofloxacin 2x500mg PO
lokhea (+) rubra, vulva dan vagina tenang,
 Meloxicam 2x7,5mg PO
puting menonjol, ASI (+).

44
 BANGSAL
Kasus IV
I. Anamnesis
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. ES
Med.Rec. : 839627
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam

45
 Alamat : Bumi Ayu, Bengkulu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Bengkulu
MRS : 23 Juli 2021, pukul 21.00 WIB

b. Riwayat Perkawinan
Menikah 1x lamanya 10 tahun

c. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : Teratur, 30 hari
Lamanya haid : 5-7 hari
Banyaknya haid : 3 kali ganti pembalut/hari
HPHT : 14 Oktober 2020
TP : 21 Juli 2021
Kontrasepsi : Tidak ada

d. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
1. Abortus
2. 2012, laki-laki, BBL 2300 gram, aterm, spontan, bidan, sehat.
3. Abortus
4. Hamil ini
e. Riwayat Antenatal Care
Selama kehamilan pasien telah melakukan pemeriksaan ke dokter spesialis
kebidanan sebanyak 4 kali

f. Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi

Baik /sedang

g. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat asma : (-)

46
 - Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat penyakit jantung : (-)
- Riwayat diabetes mellitus : (-)
- Riwayat hipertiroid : (-)
- Riwayat HIV : (-)
- Riwayat menjalani operasi : (-)

5. Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium (23 Juli 2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,8 12,0 – 16,0 gr/dL

Hematokrit 33 40 – 54 %

Leukosit 10.600 4.000 – 10.000 mm3

Trombosit 269000 150.000 – 400.000 sel/mm3

HBSAg Negatif Negatif

HIV Non Reaktif

Follow Up
25 Juli 2021, Pukul 07:00 WIB

O/ S/ nyeri pada bekas operasi

St. Present

47
KU : baik A/ P2A2 post SSTP a.i. gagal induksi a.i
fase laten memanjang, neonatus hidup
Sens : CM
perempuan, 3100 gram, Apgar score 8/9
TD : 100/70 mmHg FT AGA

Nadi : 102x/menit

Nafas : 20x/menit

Suhu : 36,5ºC P/ - Observasi Keadaan Umum, Tanda

Vital dan perdarahan

- Latihan mobilisasi
St. Obstetri
- IVFD RL gtt xx/menit
PL: - Ceftriaxone 2 x 1g (IV)
- Metamizole 3x500mg (IV)
Tinggi FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan pervaginam tidak aktif, lochea
(+) rubra, luka bekas operasi tertutup
verban tenang dan tidak tampak darah,
edema pada puting (-), inverted nipple (-),
ASI (+)

Hasil Laboratorium

Tanggal 24 Juli 2021 Pukul 17.00 WIB

Hemoglobin: 10,2 g/dL

26 Juli 2021, Pukul 07.00

O/ S/ nyeri pada bekas operasi

St. Present

48
KU : baik A/ P2A2 post SSTP hari ke-2 a.i. gagal
induksi a.i fase laten memanjang,
Sens : CM
neonatus hidup perempuan, 3100 gram,
TD : 100/70 mmHg Apgar score 8/9 FT AGA

Nadi : 84x/menit

Nafas : 20x/menit P/ - Observasi Keadaan Umum, Tanda

Suhu : 36,5ºC
St. Obstetri
PL: Tinggi FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan pervaginam tidak aktif, lochea
(+) rubra, luka bekas operasi tertutup
verban tenang dan tidak tampak darah,
edema pada puting (-), inverted nipple (-),
ASI (+)
Vital dan perdarahan
- Latihan mobilisasi
- IVFD RL gtt xx/menit
- Ceftriaxone 2 x 1g (IV)
- Metamizole 3x500mg (IV)
Keadaan umum pasien baik, pasien
boleh pulang dengan obat pulang:
‒ Cefixime 3x200mg PO
‒ Asam Mefenamat 3x500mg PO
‒ B Com C 2x1 PO

49
 BANGSAL
Kasus V
1. Anamnesis 08/06/2021
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. SM
Med. Rec. : 728096
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Timur Indah, Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Bengkulu
MRS : 08 Juni 2021, Pukul 03.00 WIB

b. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 1 tahun, sebagai istri sah.

c. Riwayat Reproduksi
Menarche : 13 tahun
Siklus Haid : Teratur, 30 hari
Lama Haid : 7 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut per hari
Nyeri haid : (-)
Kontrasepsi : Belum pernah

d. Riwayat Kehamilan/ Melahirkan

50
 1. 2019, perempuan, aterm, spontan, bidan, BBL 2300 gr, sehat
2. 2021, laki-laki, aterm, spontan, bidan, BBL 2600 gr, sehat

e. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : Tidak ada
Riwayat asma : Tidak ada
Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada

f. Riwayat Gizi / Sosioekonomi

Sedang/sedang

2. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (Tanggal 13 Juni 2021)
Hematokrit : 22 vol% (40-54%)
Hemoglobin : 6,8 g/dl (12-16 g/dl)
Leukosit : 6100 /mm3
Trombosit : 358.000/mm3
Antigen Covid-19 : Non Reaktif

Pemeriksaan USG
Hasil USG tanggal 12 April 2021

51
Hasil USG tanggal 24 Mei 2021

52
3. Diagnosis
A/ Hiperplasia Endometrium + mioma uteri

4. Laporan Operasi

Laporan Operasi
14 Juni 2021
Pukul Uraian pembedahan:
09.00  Operasi dimulai dengan diagnosis hiperplasia endometrium
WIB Dilakukan:
‒ Debulking
‒ HTSOB
Jaringan di PA-kan.

Pukul
Operasi selesai
11.00
Instruksi post operasi:
WIB
‒ Observasi KU dan TTV
‒ Puasa hingga BU (+)
‒ Ciprofloxacin 2x1 gr IV
‒ Ketorolac 3x1 amp IV
‒ Pronalges supp 1x1
‒ OMZ 2x1 p.o

Follow Up

Follow Up
Selasa, 15 Juni 2021 Pukul 07.00 WIB

53
O/ S/ Nyeri pada luka bekas operasi
St. Present
KU : Sakit sedang A/ Post HTSOB hari ke-1 a.i.
Sens : Compos mentis Hiperplasia Endometrium + mioma
TD : 130/70 mmHg uteri
Nadi : 82 x/menit
RR : 24 x/menit P/
Suhu : 36,9°C  IVFD RL gtt xx/menit
 Transfusi 2 kolf
St. Ginekologi  Ceftriaxone IV 2x1
Pemeriksaan luar :  Ketorolac IV 3x1
Abdomen datar, simetris, lemas, luka  Omeprazole IV 2x1
tertutup perban, massa (-), nyeri tekan
 Pronalges supp 1x1
(+), TCB (-)
 Nucral syr po. 3x1
 Inbumin po. 3x1
 Becom C po. 1x1

Follow Up
Selasa, 16 Juni 2021 Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Nyeri perut di daerah operasi
St. Present
KU : Sakit sedang A/ Post HTSOB hari ke-2 a.i.
Sens : Compos mentis Hiperplasia Endometrium + mioma
TD : 110/80 mmHg uteri
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit P/

Suhu : 36,7°C  IVFD RL gtt xx/menit

 Ceftriaxone IV 2x1
St. Ginekologi  Ketorolac IV 3x1
Pemeriksaan luar :  Omeprazole IV 2x1
Abdomen datar, simetris, lemas, luka

54
tertutup perban, massa (-), nyeri tekan  Pronalges supp 1x1
(+), TCB (-)  Nucral syr po. 3x1
 Inbumin po. 3x1
 Becom C po. 1x1

Follow Up
Selasa, 16 Juni 2021 Pukul 07.00 WIB
O/ S/ Nyeri perut di daerah operasi sudah
St. Present berkurang
KU : Sakit sedang
Sens : Compos mentis A/ Post HTSOB hari ke-3 a.i.
TD : 110/80 mmHg Hiperplasia Endometrium + mioma
Nadi : 72 x/menit uteri
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,3°C P/
 IVFD RL gtt xx/menit
St. Ginekologi  Ceftriaxone IV 2x1
Pemeriksaan luar :  Ketorolac IV 3x1
Abdomen datar, simetris, lemas, luka  Omeprazole IV 2x1
tertutup perban, massa (-), nyeri tekan  Pronalges supp 1x1
(+) berkurang, TCB (-)
 Nucral syr po. 3x1
 Inbumin po. 3x1
 Becom C po. 1x1

Keadaan umum pasien baik. Pasien

boleh pulang siang hari ini dengan obat

55
 pulang :
 Asam Mefenamat 3 x 1 po
 Cefadroxil 2 x 1 po
 Neurodex 1 x 1 po
 Sukralfat 3 x 1 po

POLI
Kasus I
1. Anamnesis 30/06/2021
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. NH
Med.Rec : 657741
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Kebun Geran Kota Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 1 tahun, sebagai istri sah

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 11 tahun
Siklus menstruasi : 30 hari, teratur tiap bulan

56
 Lamanya haid : 4-5 hari dengan 2-3x ganti pembalut/hari
Hari pertama haid terakhir : 13 November 2020
Taksiran Persalinan : 20 Agustus 2021
Kontrasepsi :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care :

Pasien memeriksakan kehamilan sebanyak 9 kali dengan dokter spesialis
kandungan. Sejak minggu kehamilan ke-24, pasien sudah terdiagnosis
plasenta previa.

6. Riwayat Penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi : Tidak ada
Riwayat asma : Tidak ada
Riwayat diabetes mellitus : Tidak ada
Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada

7. Riwayat gizi/sosial ekonomi:

Sedang / sedang

8. Riwayat alergi: Dermatitis Kontak

9. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : kontrol kehamilan
Riwayat perjalanan penyakit :
Pasien datang ke poli kebidanan ingin mengontrol kehamilan. R/ keluar
lendir darah (-), R/ perut mules yang menjalar ke pinggang (-), R/ keluar air-

57
 air (-), R/ minum obat/jamu (-), dan R/ post koital (-). Pasien mengaku
hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present :
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : kompos mentis
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 162 cm
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6oC

b. Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis(-/-), sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak ada
Thorax : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Status obstetri
Ekstremitas : Edema pretibia (-/-)

2. Status Obstetri:
Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri 3 jbpx (32 cm), memanjang, punggung kiri, bagian
terbawah janin kepala, U 5/5, his (-), DJJ 142x/menit, TBJ 2945 gram
a. Leopold I : tinggi fundus uteri 3 jbpx (32 cm), teraba bagian janin bulat,
besar, lunak dan tidak melenting.
b. Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sisi kiri ibu. Teraba
bagian kecil-kecil di sisi kanan ibu.
c. Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan melenting
d. Leopold IV : Bagian terendah belum masuk Pintu Atas Panggul

58
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan USG

Kesan : Hamil 37 minggu JTH Presentasi Kepala

D. DIAGNOSIS
G1P0A0 hamil 37 minggu belum inpartu Janin Tunggal Hidup Presentasi
Kepala

E. PENGOBATAN
Pasien dipulangkan dan diminta kembali 10 hari kemudian apabila belum ada
tanda-tanda inpartu.

E. PROGNOSIS
Ibu : Dubia et bonam
Janin : Dubia et bonam

59
 POLI
Kasus II
1. Anamnesis 02/07/2021
a. Identifikasi
Nama : Ny. VO
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Bengkulu
Alamat : Desa Pekalongan, Ujung Mas
Med.Rec : 833990

a. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, lamanya 2 tahun, sebagai istri sah

60
b. Riwayat Reproduksi
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 7 hari, banyaknya 2-3x ganti pembalut
Hari pertama haid terakhir : 07 November 2020
TP : 14 Agustus 2021
KB : tidak ada

c. Riwayat Kehamilan / Melahirkan

1. Hamil ini

d. Riwayat Antenatal Care

Kontrol kehamilan di dokter sebanyak 8 kali. Sebanyak 6 kali dengan
dokter spesialis kebidanan dan 2 kali dengan bidan. Hasil Antenatal care
didapatkan janin mengalami Hidrocephalus.

e. Riwayat Gizi / Sosial Ekonomi

Sedang /sedang

f. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : Tidak ada
Riwayat asma : Tidak ada
Riwayat diabetes mellitus : Tidak ada
Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
Riwayat operasi : Operasi usus e.c corpus alienum

g. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : kontrol kehamilan dengan dugaan hidrocephalus
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien datang ke poli kebidanan ingin mengontrol kehamilan. Pasien
merupakan rujukan dari RS Curup dengan hydrocephalus. Riwayat mual
muntah (-), riwayat perut mules (-), riwayat keluar air-air (-), riwayat

61
 keluar darah lendir (-), riwayat diurut-urut (-), riwayat trauma (-). Pasien
mengaku hamil cukup bulan.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Present:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 73 kg
Tinggi badan : 152 cm
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 107x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,6°C

Keadaan khusus:
Kepala : normochepali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Thoraks : Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : status obstetri
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, tidak terdapat edema

b. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri 3 jbpx (31 cm), memanjang, punggung kanan,
bagian terbawah janin kepala, U 5/5, his (-), DJJ 140x/menit, TBJ 2790
gram
a. Leopold I : tinggi fundus uteri 3 jbpx (31 cm), teraba bagian
janin bulat, besar, lunak dan tidak melenting.
b. Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sisi kanan ibu.
Teraba bagian kecil-kecil di sisi kiri ibu.

62
 c. Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan melenting
d. Leopold IV : Bagian terendah belum masuk pintu atas panggul

c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG

Kesan: Hamil 37-38 minggu Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala dengan
hydrocephalus

3. Diagnosis Kerja
G1P0A0 Hamil 37-38 minggu belum inpartu janin tunggal hidup presentasi
kepala dengan hydrocephalus

4. Terapi
Rawat jalan menunggu Inpartu

5. Prognosis
Ibu: Bonam
Janin: Bonam

63
 POLI
Kasus III
1. Anamnesis 04/08/2021
a. Identitas
Nama : Nn. MF
Med.Rec : 840012
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : M. Yamin, Curup
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan :-
Suku bangsa : Rejang

b. Riwayat Perkawinan:

64
 Belum menikah

c. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : Teratur, 28 hari
Lamanya haid : 7-8 hari
Banyaknya : 5x ganti pembalut/hari
Hari Pertama Haid Terakhir : 30 Juli 2021
Kontrasepsi : Tidak ada.

d. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
-

e. Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi

Sedang/Sedang

f. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat diabetes mellitus : Tidak ada
- Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
- Riwayat Operasi : Tidak ada

g. Anamnesis Khusus
Keluhan utama: Pasien mengeluhkan nyeri perut di bagian bawah kiri
sejak 6 hari yang lalu.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien mengeluhkan nyeri perut di bagian bawah kiri sejak 6 hari yang
lalu. Pasien sebelumnya telah mengeluhkan nyeri perut bagian bawah kiri
sejak sebulan yang lalu namun semakin memberat sejak 6 hari terakhir.
Pasien juga mengeluhkan lemas. ± 1,5 tahun yang lalu pasien mengalami

65
 demam dan lemas selama 3 bulan. Pasien juga mengeluhkan nyeri ketika
haid, mual dan muntah (+). Pada sebelum haid pasien juga merasa puting
payudaranya terasa nyeri (+). R/ pemakaian KB (-), R/ terlambat haid (-),
R/ trauma (-), R/ payudara tegang (-). Pasien sebelumnya pernah ke klinik
di Curup dan dikatakan suspek kista ovarium

2. Pemeriksaan Fisik
b. Status Present :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 165 cm
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5oC

Keadaan Khusus:
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Thoraks : Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : status obstetri
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, tidak terdapat edema

c. Status Obstetri:
Pemeriksan Luar: Abdomen datar, lemas, simetris, massa (-), FUT 2 jari
atas simfisis pubis, NT (+), TCB (-).

c. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan USG transabdominal didapatkan:

66
 Kesan: Susp. Kista Endometriosis

3. Diagnosis
Suspek Kista Endometriosis

4. Terapi
 Inj. Tapros 1x1
 Cal 95 1x1 tab PO
 B com Zet 1x1 PO
R/ suntik Hormon 3x kemudian Pro Kemoterapi

5. Prognosis:
Dubia et bonam

67
68