LAPORAN PERSALINAN

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Disusun Oleh :
Mutiara Syaflina
H1AP14026

Pembimbing :
dr. Dian Difla Riana, Sp.OG.

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD DR. M. YUNUS PROVINSI BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2019
 LAPORAN KASUS PERSALINAN SPONTAN

I. REKAM MEDIS
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identifikasi
Nama : Ny. L
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bengkulu
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Timur Indah, Kota Bengkulu.
No. MR : 809829
MRS : 29 Oktober 2019 Pukul 06.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lamanya 15 tahun sebagai istri sah

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 30 hari, teratur
Lama haid : 5 hari
HPHT : 10 Januari 2019
Kontrasepsi : Suntik 3 bulan, selama 2 tahun

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas

1. Laki-laki, aterm, spontan, di rumah, ditolong bidan, BB: 3200 gr, usia 13
tahun.
2. Laki-laki, aterm, spontan, di rumah bidan, ditolong bidan, BB: 3000 gr,
usia 7 tahun.
 3. Laki-laki, aterm, spontan, di rumah bidan, ditolong bidan, BB: 3000 gr,
usia 3 tahun.
5. Riwayat Antenatal care
Pasien kontrol kehamilan ke bidan sebanyak 5 kali. Kontrol ke dokter
kandungan 1 kali.

6. Riwayat Gizi dan Sosial Ekonomi

Baik

7. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Asma : (-)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Penyakit Jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)

B. Anamnesis Khusus
Keluhan utama :
Hamil cukup bulan, mules-mules, mau melahirkan.
Riwayat perjalanan penyakit:
Pasien hamil cukup bulan datang dengan perut mules-mules yang menjalar
ke pinggang hilang timbul semakin lama semakin kuat dan sering. Mules
sejak pukul 10 malam (8 jam SMRS). Pasien mengaku hamil cukup bulan
dengan gerakan janin sudah tidak dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Lalu
pasien pergi ke bidan untuk diperiksa dan menurut bidan, denyut jantung
janin lemah dan tidak beraturan. Riwayat keluar darah lendir (+), riwayat
keluar air-air (-), riwayat keputihan (+) terutama sejak 2 minggu yang lalu,
keputihan terasa gatal dan tidak berbau, riwayat post koital (-), riwayat perut
diurut-urut (+) 1 hari yang lalu oleh dukun bayi, riwayat minum obat atau
minum jamu (-), riwayat trauma (-), riwayat demam (-). Pasien pergi ke
bidan kembali, 2 jam SMRS. Menurut bidan denyut jantung janin tidak
terdengar dan segera menganjurkan pasien pergi ke IGD RSMY.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 150 cm
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 79x/ menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
2. Status Generalis
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Leher :Tekanan vena jugularis tidak meningkat, pembesaran tiroid
(-).
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-).
Paru : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (-)
Abdomen : Status obstetri
Ekstremitas : Tidak ada edema pretibia

3. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 29 Oktober 2019
pukul 06.00 WIB didapatkan :
a. Pemeriksaan luar :
Tinggi fundus uteri 4 jbpx (29 cm), letak janin memanjang, punggung
kanan, bagian terbawah janin kepala, penurunan kepala janin 3/5, His
3x10’45’’, DJJ (-), TBJ 2635 gr.

b. Pemeriksaan dalam:
Vagina toucher : Portio lunak, posterior, eff 80%, Ø 4 cm, bagian
terbawah kepala, Hodge II, ketuban (+), penunjuk UUK.
D. Pemeriksaan Penunjang (Tanggal 29 Oktober 2019 WIB)
Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,2 12,0-16,0 g/dl

Hematokrit 41 35-47 %
Leukosit 9.300 4.000-11.000 mm3
Trombosit 255.000 150.000-450.000 g/dl
HbsAg Non reaktif Non reaktif
HIV Non reaktif Non reaktif

E. Diagnosa kerja
G4P3A0 hamil 43 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal mati
presentasi kepala.
F. Prognosis
Ibu : Bonam
Janin : Malam

G. Terapi
 Observasi KU, TVI, His
 Evaluasi Partograf sesuai modifikasi WHO
 Cek darah rutin, kimia darah, dan cross match
 IVFD RL 20 tpm
 R/ Partus Pervaginam

H. Laporan Persalinan
Tanggal 29 Oktober 2019
- Pukul 07.30 WIB :
Ibu tampak ingin mengedan kuat, Ø lengkap, persalinan dipimpin.
- Pukul 07.35 WIB :
Lahir neonatus mati, laki-laki, BB 1500 gr, PB 39 cm, LK/LD : 27/26cm.
anus (+), ketuban hijau. Maserasi grade 1.
 - Pukul 07.45 WIB :
Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, BP 200 gr, PTP 30 cm,
diameter 15x15 cm, eksplorasi, perineum utuh, tidak ada laserasi, tindakan
selesai.
R/
 IVFD RL + Oksitosin 20 IU 20 tpm.
 Cefadroxil tab 2x500 mg p.o
 Asam Mefenamat tab 3x500 mg p.o
 Neurodex 1x1 tab po

I. Follow Up

Follow Up Tanggal 29-10-2019

Pukul 13.00 WIB
O/ S/
Status Present Habis melahirkan
KU : Baik
Sens : CM A/
TD : 130/80 mmHg P3A0 post partus spontan JTM.
Nadi : 84x/m
RR : 20x/m P/
Suhu : 36,50 C - Obs. KU, TVI, kontraksi,
perdarahan.
St. Obstetri - Cefadroxil tab 2x500 mg p.o
PL = FUT 3 jbpst, kontraksi - Asam Mefenamat tab 3x500
baik, perdarahan aktif (-),
mg p.o
lokhia (+) rubra.
- Neurodex 1x1 tab po.

KU pasien baik, pasien boleh

pulang