PORTOFOLIO

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Disusun Oleh
Junita Ekasti Sari, S.Ked
H1AP11030

Penguji
dr. H. Demsi, SpOG

BAGIAN/ DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH M.YUNUS BENGKULU
2016
STATUS
VK
 STATUS VK 1

I. REKAM MEDIS VK
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Des
Med.Rec/ Reg : 670532
Umur : 28 tahun
Alamat : Bentiring, Kota Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 03 Agustus 2016 Pukul 15.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 3 tahun

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 12 tahun
Siklus mens : 28 hari, teratur tiap bulan
Lamanya haid : 7 hari dengan 2x ganti pembalut/hari
Hari pertama haid terakhir : 03 Mei 2016
Taksiran Persalinan : 10 Ferbruari 2017
KB :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
 Hamil ini.

5. Riwayat Penyakit dahulu:

- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
 - Riwayat menjalani operasi (-)

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:

Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Perdarahan dari kemaluan
Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 5 jam SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluan, banyaknya 5x ganti pembalut.
Riwayat keluar jaringan seperti hati ayam (+), riwayat keluar jaringan seperti mata ikan
(-), riwayat trauma (-), riwayat minum obat atau jamu (-), riwayat urut-urut (+), riwayat
payudara tegang (+), riwayat mual muntah (-), riwayat post koital (+).Os mengaku
terlambat haid 3 bulan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 53 kg
- Tinggi badan : 148cm
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5oC
b. Keadaan khusus
Kepala : Muka pucat (-), konjungtiva anemis (-), skelera ikterik (-)
Thorax : Jantung: BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Paru: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Lihat status obstetri
Eksremitas : akral dingin (-), edema pretibia (-/-)
 2. Status Obstetri:
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 03 Agustus 2016 Pukul
15.30 WIB didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar, lemas, simetris, FUT 1/2 antara simpisis pubis dan pusat, massa (-),
nyeri tekan (-), TCB (-)
b. Pemeriksaan dalam.
Inspekulo : Portio livide, OUE terbuka, tampak jaringan di muara OUE, flour (-),
fluxus (+), darah tidak aktif, E/L/P (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium (03 Agustus 2016 )

 Darah rutin
- Hb: 10,4 gr/dl
- Ht: 31 %
- Leukosit:13.800 mm3
- Trombosit: 123.000 sel/mm3
 PT test (+)

USG : tampak gambaran hiperechoic kesan suatu sisa hasil konsepsi

D. Diagnosis:
Abortus inkomplit

E. Prognosis:
Ibu : Dubia

F. Tindakan
- Observasi TVI dan perdarahan
- IVFD RL xx gtt/menit
- Cek DR & CM
- Inj. Cefotaxime 1 gr IV
- R/ Kuretase
LAPORAN KURETASE

03.08.16  Tindakan dimulai

17.00 WIB  Penderita dalam posisi litotomi dan narkose

 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan

sekitarnya

 Kandung kemih dikosongkan

 Dilakukan pemasangan sims atas dan bawah

 Portio ditampakan secara avoe

 Portio dijepit dengan tenakulum pada arah jam 11

 Dilakukan sondase, didapatkan uterus Ante Fleksi 8 cm

 Dilakukan tindakan kuretase pada endometrium dan

didapatkan darah dan jaringan ±70 cc

 Setelah diyakini bersih dan tidak ada perdarahan,

tenakulum dilepaskan.

 Portio dibersihkan dengan kassa bethadine

17.30 WIB  Tindakan selesai

 STATUS VK 2

A. Rekam Medis VK
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama : Ny. Lil
Med.Rec/ Reg : 685377
Umur : 27 tahun
Alamat : Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 04 Agustus 2016 Pukul 05.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 2 tahun

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche :13 tahun
Siklus mens : 28 hari, teratur tiap bulan
Lamanya haid : 7 hari dengan 3x ganti pembalut/hari
Hari pertama haid terakhir : 18 November 2015
Taksiran Persalinan : 25 Agustus 2016
KB :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
Hamil ini.

5. Riwayat Penyakit dahulu:

- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
 - Riwayat menjalani operasi (-)

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:

Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Mau melahirkan dengan darah tinggi
Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 1 hari SMRS os berobat ke bidan, dan dikatakan darah tinggi, lalu os disarankan ke
RSMY. Riwayat perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul makin lama
makin kuat dan sering (+).Riwayat keluar air-air (-), riwayat keluar darah lendir (-),
riwayat darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat darah tinggi dalam keluarga (-), riwayat
sakit kepala (-), riwayat mata kabur (-), Riwayat mual muntah (-), riwayat nyeri
epigastrium (-).Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 62 kg
- Tinggi badan : 152 cm
- Tekanan darah : 160/110 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,2oC

2. Status Generalis
- Kepala : Konjungtiva anemia(-/-), skelera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-)
- Leher :Tekanan vena jugularis meningkat(-/-), pembesaran tiroid dan KGB(-
/-), bruit (-/-)
- Thorax : Jantung: BJ I-II regular, murmur(-/-), gallop(-/-)
Paru: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : Lihat status obstetri
 - Eksremitas : akral dingin (-/-), edeme pretibia (-/-), varises (-/-)

3. Status Obstetri:
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 04 Agustus 2016 Pukul
05.00 WIB didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar:
FUT 3 jbpx (31cm), letak janin memanjang, punggung janin sebelah kanan, bagian
terbawah janin kepala,HII, His 3x/ 10’/30”, DJJ 137x/menit, TBJ 2790 gr
b. Pemeriksaan dalam
Vaginal Toucher: portio lunak,medial, eff 100%, Ø 4cm, ketuban (+), HII, kepala,
penunjuk UUK kanan lintang

C. Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin
- Hb: 12,7 gr/dl(12-16 gr/dl)
- Ht: 35 % (40-54%)
- Leukosit:13.400 mm3(5000-10.000 mm3)
- Trombosit: 322.000 sel/mm3(150.000-400.000/mm3)
Urin: Protein 2+
IG: 5

D. Diagnosis
G1P0A0 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif dengan preeklampsia janin tunggal
hidup presentasi kepala

E. Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin : Dubia

F. Tindakan
- Observasi TVI, his
- IVFD RL
- Nifedipine 3x10mg
- Cek laboratorium
 - R/ Partus pervaginam
- Evaluasi ̴ satgas gestosis
- R/ akselerasi dengan drip oksitosin setelah stabilisasi

LAPORAN PERSALINAN
Tanggal 04 Agustus 2016
Pukul 08.00 WIB M/ pimpin persalinan
Pukul 08.30 WIB Lahir neonatus hidup, ♂, BBL 2800 gr, PB 44 cm AS
8/9 FTAGA
Pukul 08.35 WIB Plasenta lahir lengkap

Pukul 13.00 WIB pasien pulang atas permintaan sendiri

 STATUS VK 3

A. Anamnesis VK
Autoanamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. NEL
Med.Rec/ Reg : 707845
Umur : 20 tahun
Alamat : Bumi Ayu
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 05 Juni 2016 pukul 12.10 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 1 tahun

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 15 tahun
Lama haid : 7 hari
Siklus : 30 hari, teratur.
Hari pertama haid terakhir : 5 September 2015
Taksiran persalinan : 12 Juni 2016
Kontrasepsi :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Hamil ini

5. Riwayat Penyakit dahulu:

- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat menjalani operasi (-)
 6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Habis melahirkan dengan plasenta tidak lahir.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 2 jam sebelum masuk rumah sakit, os melahirkan secara spontan bayi ♀ di bidan,
tidak disertai lahirnya tembuni. Darah keluar dari vagina terus menerus. Os lalu dirujuk
ke RSMY oleh bidan.

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 52 kg
- Tinggi badan : 162 cm
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
b. Keadaan khusus
- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
- Toraks : Jantung: gallop (-), murmur (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-).
- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-, refleksfisiologis +/+,
refleks patologis -/-
2. Status Obstetri:
Pada pemeriksaan obstetri didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar:
Tinggi fundus uteri sepusat, kontraksi sedang, nyeri tekan (-), massa (-), tanda cairan
bebas (-), tampak tali pusat dengan klem dari vagina.
 b. Pemeriksaan Dalam:
Inspekulo :
OUE terbuka, tampak tali pusat keluar dari muara OUE, flour (-), fluxus (+), darah
tak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-)
Vaginal toucher :
Portio lunak, OUE terbuka dengan tali pusat, teraba plasenta di muara OUE.

B. Pemeriksaan Penunjang (05 Juni 2016)

Darah Rutin
Haemoglobin : 12,7 gr/dl (12-16 gr/dl)
Haematokrit : 37 % (40-54%)
Leukosit : 14.100/mm3 (4.000-10.000/mm3)
Trombosit : 303.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)

C. Diagnosis:
P1A0 post partus spontan 2 jam (di luar) dengan HPP dini et causa retensio plasenta.

D. Prognosis:
Ibu : Dubia

E. Tindakan
- Observasi tanda vital ibu dan perdarahan
- IVFD RL + oksitosin 20 IU xxgtt/menit
- Injeksi Cefotaxim 1gr/12 jam intravena (skintest)
- Manual plasenta
 STATUS VK 4

A. Rekam Medis VK
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama : Ny. Sit
Med. Rec : 696683
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bengkulu
MRS : 03 Agustus 2016 Pukul 10.45 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lamanya 5 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 6 hari
HPHT : 17 November 2015
Taksiran persalinan : 24 Agustus 2016
KB : tidak menggunakan KB

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas

1. 2011, ♂, spontan, bidan, BBL 3000 gr, sehat, usian sekarang 4 tahun
2. hamil ini
5. Riwayat Antenatal care
Kontrol kehamilan ke bidan sebanyak 3 kali

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi

Sedang
7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)

B. Anamnesis Khusus
Keluhan utama :
Mau melahirkan.

Riwayat perjalanan penyakit :

+ 7 jam SMRS, Os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, hilang timbul
makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+), keluar air-air (-). Os
kemudian langsung ke RSMY. Os mengaku hamil cukup bulan dengan gerakan janin
masih dirasakan.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tipe badan : atletikus
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 150 cm
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5°C

2. Status Generalis
Kepala : Konjungtiva dekstra sinistra tidak anemis, sklera dekstra sinistra
tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak ada
 Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur tidak ada, gallop tidak
ada
Paru-paru : Suara napas vesikuler, normal, ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada
Puting Susu:Menonjol, bersih, ASI (+)
Abdomen : Massa (-), Nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, bekas luka
operasi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas : Tidak ada edema pretibia

3. Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan obstetri saat masuk Rumah Sakit tanggal 03 Agustus 2016 pukul 10.45 WIB
didapatkan:
a. Pemeriksaan luar :
Tinggi fundus uteri 3 jbpx (30cm), letak janin memanjang, punggung di sebelah kanan,
bagian terbawah janin kepala,Ʉ2/5, His 4x/10’/45”, DJJ 150x/menit, dan TBJ
2635gram.
b. Pemeriksaan dalam :
Vaginal toucher : Portio lunak, anterior, eff 100%, Ø8 cm, kepala, Hodge III, Ketuban
(-), jernih, bau (-), UUK kanan depan

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
-
E. Diagnosa kerja
G2P1A0 Hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif JTH Preskep.

F. Prognosis
Ibu : bonam
Janin : dubia ad bonam

G. Terapi
- Observasi TVI, His, DJJ
- IVFD RL
 - Cek Lab DR, UR, CM
- R/ partus pervaginam

H. Laporan Persalinan
03.08.2016
Pukul 11.00 Ibu tampak ingin mengedan kuat
- Pimpin persalinan
- dilakukan episiotomi mediolateralis
Pukul 11.30 Bayi lahir spontan ♀, BB/PB 2700gram/47 cm,
LK/LD 30/29 cm, A/S 8/9 FTAGA
Pukul 14.35 Plasenta lahir lengkap
M/ hecting luka + kassa betadine
Pukul 15.00 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 STATUS VK 5

A. Anamnesis VK
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama : Ny. Pen
Med.Rec : 696716
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Simpang Kandis Bengkulu
MRS : 04 Agustus 2016 pukul 15.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 2 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 11 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 7 hari
Hari pertama haid terakhir : 06 November 2015
Taksiran persalinan : 13 Oktober 2016
KB :-

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care

Kontrol hamil ke dokter3x

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi

Sedang
 7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Hamil kurang bulan dengan perdarahan pervaginam
Riwayat perjalanan penyakit :
± 2 jam SMRS, os mengeluh keluar darah dari kemaluan. Warna darah merah segar, ±
2 kali ganti celana dalam, R/ perut mules yang menjalar ke pinggang (-), R/ keluar air-
air (-), R/ trauma (-), R/ post coital (-), R/ minum obat/jamu (-). 1 minggu yang lalu
Os kontrol kehamilan ke praktek dokter dan dikatakan letak plasenta menutupi jalan
lahir. OS mengaku hamil kuramg bulan dan.gerakan janin masih dirasakan

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
Tipe badan : Piknikus
Berat badan : 69 kg
Tinggi badan : 158 cm
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36°C
b. Keadaan khusus
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak
ada
Toraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Striae albican (-), Linea nigra (-)
Ekstremitas : Edema pretibia -/-
 2. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 04 Agustus 2016 pukul 15.30
WIB didapatkan :
Pemeriksaan luar :
Tinggi fundus uteri 1 jari atas pusat (27cm), letak janin memanjang, punggung di
sebelah kiri, bagian terbawah janin kepala, Ʉ 5/5, His (-), DJJ 138x/menit, dan TBJ
2170 gram.

Pemeriksaan dalam :
Inspekulo: Portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+) darah tak aktif, erosi (-
), laserasi (-), polip (-).

Vaginal Touchertidak dilakukan

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
o Hb : 11.7 g/dl
o Leukosit : 11.500
o Ht : 33%
o Trombosit : 267.000/mm3

D. Diagnosa kerja
G1P0A0 Hamil 30 minggu belum inpartu dgn HAP e.c Plasenta Previa Totalis JTH
Presentasi Kepala

E. Prognosis
Ibu : Dubia
Janin : Dubia

F. Terapi
Ekspektatif
- Observasi KU, TVI, DJJ, perdarahan
- IVFD RL gtt xx gtt/menit
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam IV
- Nifedipin 4x10 mg
- Dexametason 1x12 mg (2 hari)
- Cek lab DR
- Bedrest total
STATUS
BANGSAL
 STATUS BANGSAL 1

KASUS 1 BANGSAL

A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama : Ny. Sil
Med.Rec/Reg : 710987
Umur : 24 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kota Bengkulu
MRS : 11 Agustus 2016 pukul 19.45 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, lamanya 4 bulan

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 4 hari
Hari pertama haid terakhir : 16 Juni 2016
Taksiran persalinan : 23 Maret 2017
KB : tidak menggunakan kontrasepsi

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
1. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal Care

Kontrol hamil ke bidan 1 kali

6. Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi

Sedang
 7. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Hamil muda dengan mual muntah berlebihan
Riwayat perjalanan penyakit :
+ 1 hari SMRS, Os mengeluh mual muntah yang berlebihan , lebih dari 10x/hari.
Muntah apa yang dimakan/diminum sehingga os tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari. Nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+), sakit kepala (+),
nyeri ulu hati (+). R/ payudara tegang (+), os mengaku terlambat haid dan hamil 3
bulan. Os lalu dibawa ke RSMY oleh keluarganya.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Tipe badan : piknikus
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,7°C
b. Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak
ada
Toraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Lihat status ginekologi
Ekstremitas : Edema pretibia -/-
 2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 11 Agustus 2016 pukul
19.45 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, fundus uteri tidak teraba, ballotement eksterna (+), massa (-),
nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 16,3 g/dl
Leukosit : 10.500/mm3
Hematokrit : 48 %
Trombosit : 333.000
Gula darah sewaktu : 97 mg/dl
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 0,8 mg/dl
Natrium : 137 mmol/l
Kalium : 2,8 mmol/l
Benda Keton urin : ++

USG :
Tampak usia kehamilan 9 minggu

D. Diagnosa kerja
G1P0A0 Hamil 9 minggu dengan Hiperemesis gravidarum grade II janin tunggal hidup
intrauterin.

E. Terapi
- Observasi KU, tanda vital, dan mual muntah
- IVFD RL : D 5% , 1 : 1 gtt xx tetes/ menit
- Neurobion 1 x 1 ampul
- Inj Ondansteron 3 x 1 ampul (IV)
- Inj Ranitidine 2 x 1 ampul (IV)
- Asam folat 200 mcg/24 jam
 R/ cek Darah rutin dan urin (benda keton)
G. Follow Up
12-08-2016 S : mual berkurang, muntah (-) M/
07.00 WIB Status Present -Observasi keadaan
KU : sedang TD : 120/70 mmHg umum, Tanda vital
Kesadaran : CM Nadi : 100x/mt dan mual muntah
RR : 20x/mt Suhu : 36,50 C
Keton urin: Pemeriksaan luar :
++ Abdomen datar, lemas, simetris, T/
fundus uteri tidak teraba, Nyeri tekan IVFD RL : D 5% , 1 :
(+) di ulu hati, tanda cairan bebas (-), 1 gtt xx tetes/menit
massa (-) Neurobion 1 x 1
ampul
D/ G2P1A0 Hamil 9 minggu dengan Inj Ondancetron 3 x 1
Hiperemesis gravidarum grade II ampul (IV)
Inj Ranitidine 2 x 1
ampul (IV)
Asam folat 200
mcg/24 jam
13-08-2016 S : Tidak ada keluhan T/
07.00 WIB Keadaan umum pasien baik, Pasien Ondancetron tab 4
boleh pulang mg/12 jam
Ranitidine 50 mg tab/
12 jam
Asam folat 200 mcg/
24 jam
KASUS 2 BANGSAL

A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identifikasi
Nama : Ny. Sur
Med.Rec : 696435
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Padat Karya
MRS : 09 Agustus 2016 pukul 07.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 31 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 7 hari
Hari Pertama Haid Terakhir : lupa
KB :-

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, spontan,Bidan,BBL 3500, ♂, sehat, nifas baik, umur 30 tahun
2. Aterm, spontan,Bidan,BBL 3000gr, ♀, sehat, nifas baik, umur 26 tahun
3. Aterm, spontan,Bidan,BBL 3300, ♂, sehat, nifas baik, umur 20 tahun
4. Aterm, spontan,Bidan,BBL 3000gr, ♀, sehat, nifas baik, umur 13 tahun

5. Riwayat Antenatal care

-
6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
 7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Perdarahan dari kemaluan
Riwayat perjalanan penyakit :
±3 bulan yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan bewarna merah segar,
banyaknya 4x ganti pembalut, bau (-). R/ post coital bleeding (+), R/ keputihan (+), R/
mens tidak teratur (+), R/ menikah usia muda (+) 17 tahun, R/ keluar gumpalan seperti
daging (-). BAB dan BAK biasa, nafsu makan menurun. Os kemudian dirujuk ke
RSUD Dr. M. Yunus.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Tipe badan : astenikus
Berat badan : 57 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
b. Keadaan khusus
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak ada
Toraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Lihat status Ginekologi
Ekstremitas : Edema pretibia -/-
 2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 09 Agustus 2016 pukul 07.30
WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, massa (-), Nyeri tekan (+),
tanda cairan bebas (-)
- Pemeriksaan dalam :
Inspekulo :
Portio tampak massa eksofitik, berdungkul, ukuran 5x4 cm, rapuh dan mudah
berdarah. Flour (-), Fluxus (+) darah aktif.
Vagina toucher :
Mukosa licin, portio teraba massa eksofitik berdungkul-dungkul, ukuran 5x4cm,
CUT  10 minggu, AP kanan/kiri lemas, CD tak menonjol

C. Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Hb : 7,1g/dl (12 – 18 g/dl)
Leukosit : 10.400/mm3 (5000 – 10.000 mm3)
Trombosit : 413.000/mm3 (200.000 – 500.000/mm3)
Hematokrit : 28 % (38-44%)

D. Diagnosa kerja
Ca Serviks susp Stadium IIIB + anemia sedang

E. Prognosis
Ibu : dubia

F. Terapi
- Observasi keadaan umum, tanda vital, dan perdarahan
- IVFD RL gtt xx tetes/menit
- Inj Asam traneksamat 3 x 1 ampul (IV)
- Cek darah rutin
- R/ Transfusi PRC
- R/ Rujuk
G. Follow up
10.08.2016 Keluhan: Keluar darah dari kemaluan (+) Th/
07.00 WIB - IVFD RL gtt xx/menit
Status Present - Inj Transamin 3x1
Hb: 8,9 gr/dl KU : sedang TD: 110/70mmHg amp
Kesadaran : CM Nadi : 79x/mt
RR : 20x/mt Suhu : 36,50C

PL: Abdomen datar, lemas, simetris, fundus

uteri tak teraba, massa (-), Nyeri tekan (-),
tanda cairan bebas (-), Pembesaran KGB
inguinal (-)

D/ Ca Cervix susp stadium IIIB

11.08.2016 Keluhan: Keluar darah dari kemaluan (+) Th/

07.00 WIB sedikit - Aff infus
- Asam Traneksamat
Status Present 3x1 tab
KU : Baik TD: 120/70mmHg
Kesadaran : CM Nadi : 80x/mt - Keadaan umum
0
RR : 21x/mt Suhu : 36,8 C pasien baik

PL: Abdomen datar, lemas, simetris, fundus - R/ Rujuk

uteri tak teraba, massa (-), Nyeri tekan (-),
tanda cairan bebas (-), pembesaran KGB
supraclavicula (-), inguinal (-)

D/ Ca Cervix susp stadium IIIB

KASUS 3 BANGSAL

A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Ade
Med.Rec/ Reg : 658728
Umur : 20 tahun
Alamat : Jln. Nangka 2, Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 15 Agustus 2016 Pukul 08.15WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 1 tahun

3. Riwayat Reproduksi:.
Menarche . : 13 tahun
Siklus mens : 28 hari, teratur tiap bulan
Lamanya haid .. : 8 hari dengan 2x ganti pembalut/hari
Hari pertama haid terakhir : 29 Februari 2015
Taksiran Persalinan . : 5 November 2016
KB :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
 Hamil ini.

5. Riwayat Penyakit dahulu:

- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat menjalani operasi (-)
 6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Hamil kurang bulan dengan perut mulas
Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 1 hari SMRS os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul
makin lama makin kuat dan sering. Riwayat keluar air-air (-), riwayat keluar darah
lendir (+), riwayat post koital (+), riwayat perut diurut-urut (+). Os mengaku hamil
kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik.
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 64 kg
- Tinggi badan : 150 cm
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36 oC
b. Keadaan khusus
- Kepala : Konjungtiva anemia(-/-), skelera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-)
- Leher :Tekanan vena jugularis meningkat(-/-), pembesaran tiroid dan KGB(-/-), bruit
(-/-)
- Thorax : Jantung: BJ I-II regular, murmur(-/-), gallop(-/-)
Paru: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : Lihat status obstetri
- Eksremitas : akral dingin (-/-), edeme pretibia (-/-), varises (-/-)

2. Status Obstetri:
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 15 Agustus 2016 Pukul
08.15WIB didapatkan:
 a. Pemeriksaan Luar:
FUT 2 jari di atas pusat (22 cm), ballotement externa (+), His (-), DJJ 158 x/menit,
TBJ 1395 gr
b. Pemeriksaan dalam
VT: Portio lunak, posterior, eff 0%, Ø 1cm , ketuban dan penunjuk belum dapat
dinilai
 Indeks tokolitik=3

C. Pemeriksaan Laboratorium
 Darah rutin
 Hb: 10,7 gr/dl(12-16 gr/dl)
 Hematokrit: 30 % (40-54%)
 Leukosit: 9.100/mm3(5000-10.000 mm3)
 Trombosit: 418.000 sel/mm3(150.000-400.000/mm3)

D. Diagnosis:
G1P0A0 hamil 24 minggu dengan PPI JTH intrauterin

E. Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin: Dubia

F. Tindakan
- Konservatif
- Obs TVI, DJJ, tanda inpartu
- Cek lab DR
- Nifedipin tab 10 mg/6 jam PO
- Rencana USG
FOLLOW UP
16.08.2016 Kel: - Th/
07.00 WIB St. Praesens: - ObservasiTVI, DJJ,
KU : sedang tanda inpartu
Kes : CM - Nifedipin tab 10 mg/6
TD : 120/70 mmHg jam PO
N : 86x/menit
RR : 20x/menit Keadaan pasien baik,
S : 36,2°C pasien boleh pulang
St. Obstetri:
PL: FUT 2 jari di atas pusat (22 cm),
ballotement externa (+), His (-), DJJ
158 x/menit, TBJ 1395 gr

D/
G1P0A0 hamil 24 minggu belum inpartu
dengan PPI JTH intrauterine
KASUS 4 BANGSAL

A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. MIN
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ketahun
Med.Rec : 797052
MRS : 17 Agustus 2016 pukul 20.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 15 tahun

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : teratur
Lama haid : 6 hari
Hari pertama haid terakhir : Mei 2016
Kontrasepsi : suntik 1 bulan

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Aterm, spontan,Bidan,3100gr, ♀, sehat, nifas baik, umur 13 tahun
2. Aterm, spontan,Bidan,2800gr, ♂, sehat, nifas baik, umur 9 tahun
3. Aterm, spontan,Bidan,2800gr, ♂, sehat, nifas baik, umur 4 tahun
4. Hamil ini

5. Riwayat Penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi :-
Riwayat asma :-
Riwayat diabetes mellitus :-
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat Operasi :-
 6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Hamil muda dengan keluar darah dari kemaluan
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak ± 2 hari yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan, darah berupa
flek kecoklatan, menggumpal dan tidak berbau. Perdarahan diakui sedikat namun terus-
menerus. Riwayat keluar gumpalan darah seperti daging (-), riwayat trauma (-), riwayat
demam (-), mual muntah (-), Os mengaku perutnya terasa mules seperti ingin BAB,
riwayat BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os mengaku hamil 13 minggu.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tipe badan : Atletikus
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 148 cm
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,8°C
b. Keadaan khusus
- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pucat
- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
- Toraks : Jantung: gallop (-), murmur (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
- Abdomen : Lihat status obstetri
- Genitalia : dalam batas normal
- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-, refleksfisiologis +/+, refleks
patologis -/-, akral dingin
 2. Status Ginekologi:
Pemeriksaan Ginekologi tanggal 17 Agustus 2016 pukul 20.30 WIB didapatkan :
a. Pemeriksaan luar
Abdomen datar, lemas, simetris, nyeri tekan (-), massa (-), fundus uteri 2 jari di atas
simpisis, tanda cairan bebas (-)
b. Pemeriksaan dalam :
- Inspekulo: portio livide, ostium uteri eksterna tertutup, flour (-), fluxus (-), darah
tak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-).
- VT: Mukosa licin, portio lunak, OUE tertutup, nyeri goyang (-), CUT  12
minggu, AP kanan/kiri lemas, CD tak menonjol.

C. Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
- Haemoglobin : 12,5 gr/dl
- Hematrokrit : 35%
- Leukosit : 7.400/mm3
- Trombosit : 324.000/mm3

USG:
- Tampak GS (+) intrauterin
- Biometrijanin
BPD : 22 mm  12 minggu AC : 68 mm  12 minggu
HC : 74 mm  12 minggu FL : 10,2 mm 12 minggu
- Plasenta di corpus anterior
- Ketuban cukup
- -DJJ 133x/m
K/ Hamil 12 Minggu JTH intrauterin

D. Diagnosis:
Abortus Imminens

E. Tindakan
- Bedrest total
- IVFD RL xx gtt/m
 - Cygest 2x400 mg
- Asam folat 2x1 tab

FOLLOW UP
18.08.2016 S : darah flek (-) Terapi :
07.00 WIB O : St. Present: - Observasi tanda vital ibu
- Keadaan umum : sakit sedang - IVFD RLxx gtt/menit
- Kesadaran : compos mentis - Tirah baring
- Tekanan darah : 110/80 mmHg - Cygest 2x400 mg tab per
- Nadi : 98x/menit oral
- Pernapasan : 22x/menit - Asam folat 2x1 tab per oral
- Suhu : 36,1 °C
St. Ginekologi:
Pemeriksaan Luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, nyeri tekan
(-), massa (-), fundus uteri 2 jari di atas
simpisis, tanda cairan bebas (-).
A: Abortus Imminens
19.08. 2016 S : - Terapi :
07.00 WIB O : St. Present: - Tirah baring
- Keadaan umum : sakit sedang - Cygest 2x400 mg tab per
- Kesadaran : compos mentis oral
- Tekanan darah : 120/70 mmHg - Asam folat 2x1 tab per oral
- Nadi : 80x/menit - Keadaan umum pasien baik,
- Pernapasan : 20x/menit pasien boleh pulang
- Suhu : 36 °C
St. Ginekologi:
Pemeriksaan Luar :
Abdomen datar, lemas, simetris, nyeri tekan
(-), massa (-), fundus uteri 2 jari di atas
simpisis, tanda cairan bebas (-).
A: Abortus Imminens
KASUS 5 BANGSAL

A. Anamnesis
Autoanamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. MDN
Med.Rec/ Reg : 72.61.24
Umur : 28 tahun
Alamat : Talang kering, Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 12 Agustus 2016 pukul 20.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 4 tahun

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche : 13 tahun
Siklus mens : 28 hari, teratur tiap bulan
Lamanya haid : 5 hari
Hari pertama haid terakhir : 27 Mei 2016
Taksiran Persalinan : 04 Maret 2017
Kontrasepsi :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. ♀,aterm, spontan, rumah, bidan, 3000 gram, sehat, 3 tahun
2. Hamil ini

5. Riwayat Penyakit dahulu:

- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat menjalani operasi (-)
 6. Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Keluar darah dari kemaluan.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

10 jam sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh keluar darah dari kemaluan,
warna merah ± 2 kali ganti celana dalam. R/ keluar gelembung seperti mata ikan (-), R/
keluar gumpalan darah seperti daging (+), R/ trauma (-), R/ diurut urut (-), R/ post
coital (+), R/ keputihan (-), R/ demam (-), R/ terlambat haid (+), R/ mual muntah (+),
R/ mules-mules (-), R/ payudara tegang (+). Os mengaku terlambat haid dan hamil 3
bulan.

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 70 kg
- Tinggi badan : 162 cm
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5oC
b. Keadaan khusus
- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
- Toraks : Jantung: gallop (-), murmur (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing (-).
- Abdomen : Lihat status obstetri
- Genitalia : Vulva edema (+)
- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-, refleksfisiologis +/+,
refleks patologis -/-
 2. Status Ginekologi:
Pada pemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 12 Agustus 2016 pukul
20.30 WIB didapatkan:
a. Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar, lemas, simetris, FUT 2 jari atas simpisis, massa (-), nyeri tekan (-),
tanda cairan bebas (-)
b. Pemeriksaan Dalam:
Inspekulo:
Portio livide, OUE terbuka, tampak jaringan di muara OUE, fluor (-), fluxus (+),
perdarahan tidak aktif, erosi (-) laserasi (-), polip (-).
Vaginal toucher:
Portio lunak, OUE terbuka 2 jari longgar, teraba jaringan di muara OUE, CUT  12
minggu, nyeri goyang (-), AP kanan/kiri lemas, CD tak menonjol.

B. Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin:
Haemoglobin : 11,2 gr/dl (12-16 gr/dl)
Haematokrit : 33 % (40-54%)
Leukosit : 10.900/mm3 (4.000-10.000/mm3)
Trombosit : 211.000/mm3 (150.000-400.000/mm3)

Pemeriksaan USG
Tampak gambaran hiperechoic kesan suatu sisa hasil konsepsi

C. Diagnosis:
Abortus inkomplit

D. Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin : Dubia

E. Tindakan
- Observasi tanda vital ibu, perdarahan
- Injeksi cefotaxim 1gr/12 jam intravena (skintest)
- Cek lab darah rutin, crossmatch
 - R/ kuretase

Laporan Operasi
Pukul 22.10 WIB
- Tindakan dimulai
- Penderita dalam posisi litotomi dan narkose
- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya
- Kandung kencing dikosongkan dengan kateter
- Dilakukan pemasangan sims atas dan sims bawah
- Portio ditampakkan secara avoe
- Dengan tenakulum dilakukan penjepitan portio pada pukul 11
- Dengan sondase didapatkan uterus antefleksi 9 cm
- Dilakukan kuretase pada endometrium dan didapatkan jaringan dan darah ± 80 cc
- Jaringan di PA kan
- Setelah diyakini bersih tidak ada jaringan dan perdarahan tenakulum dilepaskan
- Portio dibersihkan dengan kassa bethadine
Pukul 22.40 WIB
Tindakan selesai
Diagnosis pra tindakan : Abortus inkomplit
Diagnosis post tindakan : post kuretase atas indikasi abortus inkomplit

FOLLOW UP
12.08.2016 Instruksi Post Op
23.00 WIB - Observasi tanda vital dan perdarahan
- Cek Hb Post Op jika Hb < 8 gr/dL
lakukan transfusi sampai Hb ≥ 8 gr/dL
- Mobilisasi bertahap 24 jam post op
- Diet biasa setelah 4 jam puasa post op

T/
- IVFD RL drip antrain gtt xx tetes/menit
- Cefadroxil tab 500 mg/12 jam per oral
- Asam mefenamat tab 500 mg/8 jam per
 oral

D/ Post kuretase atas indikasi abortus

inkomplit
13.08.2016 S: - T/
07.30WIB O :Status Present - Observasi tanda vital ibu
KU : sedang TD : 110/70 mmHg dan perdarahan
Post kuret: Kesadaran : CM Nadi : 84x/mt - Aff infuse
Hb: 10,1gr/dl RR : 20x/menit Suhu : 36,70 C - Cefadroxil tab 500 mg/12
Ht: 29% Status Ginekologi jam per oral
Leu: 10.700 Pemeriksaan luar : - As. Mefenamat tab 500
Tro: 207.000 Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), mg/12 jam per oral
FUT tidak teraba, massa (-), tanda cairan - Neurodex tab/12 jam per
bebas (-),vulva tenang. oral

A:Post kuretase atas indikasi abortus Pasien boleh pulang

inkomplit
STATUS
POLI
 STATUS POLI 1
I. REKAM MEDIS POLI
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Dn
Med.Rec/ Reg : 662990
Umur : 31 tahun
Alamat : Air Sebakul
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 04 Juli 2016 Pukul 09.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 7 tahun

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche :14tahun
Siklusmens : 30hari, teraturtiapbulan
Lamanyahaid : 5haridengan 2x gantipembalut/hari
Haripertamahaidterakhir : lupa
TaksiranPersalinan :-
KB : Suntik KB 3 bulan

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
 Tahun 2010, ♂,Aterm, spontan, rumah,bidan,3.500gr,sehat, nifas baik
 Hamil ini.

5. Riwayat Penyakit dahulu:

 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM dan asma disangkal
 6. Riwayat gizi/social ekonomi:
Sedang

7. Anamnesis Khusus
Keluhanutama:
Hamil dengan keluar darah dari jalan lahir.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 1 hari SMRS os mengeluh perdarahan sedikit, warna merah segar. 1 X ganti celana
dalam basah. R/ keluar jaringan seperti daging (-), R/ keluar jaringan seperti mata ikan
(-), R/ terlambat haid ± 3 bulan. R/ mual muntah (-), R/ diurut urut(-), R/ post coital (-),
R/ nyeri perut (-). Os mengaku hamil 3bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

B. PemeriksaanFisik
1. Status Present :
a. Keadaanumum
- Kesadaran : kompos mentis
- Beratbadan : 55 kg
- Tinggibadan : 155 cm
- Tekanandarah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 37,5oC
b. Keadaankhusus
- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
- Toraks : Jantung: gallop (-), murmur (-)
Pulmo: vesikuler (+) normal,
- Abdomen : Lihat status obstetri
- Genitalia : Vulva edema (+)
- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-, refleks
fisiologis +/+, reflekspatologis -/-
 2. Status Ginekologi
Pada pemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 04 Juli 2016 pukul 09.00
WIB didapatkan :
a. PemeriksaanLuar:
Abdomen datar, lemas, simetris, FUT 2 jari atas simfisis, massa (-), nyeri tekan (-),
tanda cairan bebas (-)

C. Pemeriksaan USG
- JTH intrauterine
- BPD 17 mm setara kehamilan 12 minggu
- ketuban cukup, plasenta corpus anterior, pulsasi (+)

Kesan hamil 12 minggu JTH intrauterin

D. Diagnosis:
Abortus imminens

E. Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin: Dubia

F. Pengobatan
1 Asam folat tablet 2x 1 per oral
2 Cygest supp. 1x1 per oral
3 Edukasi
 STATUS POLI 2

I. REKAM MEDIS POLI

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Ln
Med.Rec/ Reg : 705731
Umur : 30 tahun
Alamat :Pasar Melintang
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
MRS :05 Juli 2016 Pukul 10.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 8tahun

3. Riwayat Reproduksi:
Menarche :14 tahun
Siklus mens : 30 hari, teratur tiap bulan
Lamanya haid : 5 hari dengan 2x ganti pembalut/hari
Hari pertama haid terakhir : 18 Januari 2016
Taksiran Persalinan : 25 Oktober 2016
KB :-

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
 Tahun 2010, ♂,Aterm, spontan, rumah,bidan,2600gr,sehat, nifas baik
 Hamil ini.

5. Riwayat Kontrasepsi :
Pasien sebelumnya pernah menggunakan KB suntik 1 bulan.
 6. Riwayat Penyakit dahulu:
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM dan asma disangkal
7. Riwayatgizi/sosialekonomi:
Sedang
8. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : Kontrol kehamilan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit ingin mengontrol kehamilan. Tidak ada keluhan selama
kehamilan. Os mengaku hamil 6 bulan.

9. Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien.
Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 58 kg
- Tinggi badan : 150 cm
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5oC
b. Keadaan khusus
- Kepala : Konjungtiva anemia(-/-), skelera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-)
- Leher :Tekanan vena jugularis meningkat(-/-), pembesaran tiroid dan KGB(-
/-), bruit (-/-)
- Thorax : Jantung: BJ I-II regular, murmur(-/-), gallop(-/-)
Paru: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : Lihat status obstetri
- Eksremitas : akral dingin (-/-), edeme pretibia (-/-), varises(-/-)
 2. Status Obstetri:
a. PemeriksaanLuar:
Abdomen tampak cembung,simetris, lemas, fundus uteri 2 jari atas pusat, balotement
eksterna (+), nyeri tekan (-)

C. PEMERIKSAAN USG
- JTH intrauterine
- BPD 62 mm setara kehamilan 24 minggu
- HC: 226 mm setara kehamilan 24 minggu
- AC: 202 mm setara kehamilan 24 minggu
- FL : 46 mm setara kehamilan 24 minggu
- DJJ (+)
-Ketuban cukup
-Plasenta corpus anterior

E. DIAGNOSIS:
G2P1A0 Hamil 24 minggu JTH intrauterine

F. Pengobatan
Asam folat 1x1 tablet per oral
 STATUS POLI 3

I. REKAM MEDIS POLI

A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identifikasi
Nama : Ny. An
Med.Rec : 652030
Umur : 26 tahun
Suku bangsa : Serawai
Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT
Alamat : Hibrida Kota Bengkulu
MRS : 06 Juli 2016, 10.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 2 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 7 hari
Hari Pertama Haid Terakhir : 24 Juni 2016
Taksiran Persalinan : 14 September 2016
KB :-

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care

Kontrol ke bidan kandungan 2 kali

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi

Sedang
 7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayatdarah tinggi : (-)
Riwayatasma : (-)
Riwayatkencing manis : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Kontrolkehamilan
Riwayat perjalanan penyakit :
Os datang ke poli kebidanan dengan kontrol kehamilan anak pertama.Selama
kehamlan os tidak pernah mengeluhkan keluhan apa-apa.R/mules-mules (-), R/
keluar darah lendir (-), R/ diurut-urut (-), R/ trauma (-), os mengaku hamil kurang
bulan dan gerakan bayi masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 153 cm
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,7°C
b. Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak
ada
Toraks : Jantung, dan paru dalam batas normal
Ekstremitas : Edema pretibia -/-
 2. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan obstetri pada saat kontrol ke poli kebidanan tanggal 06 Juli 2016,
pukul 10.10 WIB didapatkan :
- Pemeriksaan luar: tinggi fundus uteri 4 jari bawahprossesusxiphoideus (26 cm),
letak janin memanjangpunggungkanan, bagian terbawah kepala, penurunan
kepala 5/5, His (-),DJJ 133x/mnttaksiran berat badan janin 2015 gram.

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
- Tampak JTH preskep
- Biometrijanin
BPD : 78 mm  30 minggu AC : 263 mm  30 minggu
HC : 274,5 mm  30 minggu FL : 58,2 mm  30 minggu
- Plasenta di corpus anterior
- Ketuban cukup
- -DJJ 133x/m
K/ Hamil 30 Minggu JTH Preskep

D. Diagnosa kerja
G1P0A0 Hamil 30 minggu, belum inpartu JTH presentasi kepala

E. Prognosis
Ibu : dubia
Janin : dubia
F. Terapi
- Asam folat 1x1 tab
 STATUS POLI 4

I. REKAM MEDIS POLI

A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identifikasi
Nama : Ny. Bt
Med.Rec : 682729
Umur : 26 tahun
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : IRT
Alamat : Simpang kandis Kota Bengkulu
MRS : 07 Juli 2016, 10.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 5 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 7 hari
Hari Pertama Haid Terakhir : 17 November 2015
Taksiran Persalinan : 24 Agustus 2016
KB :-

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care

Kontrol ke bidan kandungan 2 kali

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi

Sedang
 7. Riwayat penyakit dahulu
Riwayatdarah tinggi : (-)
Riwayatasma : (-)
Riwayatkencing manis : (-)
Riwayatpenyakitjantung : (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Kontrol kehamilan
Riwayat perjalanan penyakit :
Os datang ke poli kebidanan dengan kontrol kehamilan anak pertama.Selama
kehamilan os tidak pernah mengeluhkan keluhan apa-apa.R/mules-mules (-), R/
keluar darah lendir (-), R/ diurut-urut (-), R/ trauma (-), os mengaku hamil belum
cukup bulan dan gerakan bayi masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 153 cm
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,7°C
b. Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak
ada
Toraks : Jantung, dan paru dalam batas normal
Ekstremitas : Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan obstetri pada saat kontrol ke poli kebidanan tanggal 07 Juli 2016,
pukul 10.10 WIB didapatkan :
 - Pemeriksaan luar: tinggi fundus uteri 4 jari bawahprossesusxiphoideus (26 cm),
letak janin memanjangpunggungkanan, bagian terbawah kepala, penurunan
kepala 5/5, His (-),DJJ 133x/mnttaksiran berat badan janin 2015 gram.

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG
- Tampak JTH preskep
- Biometrijanin
BPD : 86,4,mm  34 mingguAC : 298 mm  33 minggu
HC : 295 mm  33 mingguFC : 65 mm  33 minggu
- Plasenta di corpus anterior
- Ketuban cukup -DJJ 133x/m
K/ Hamil 33 Minggu JTH Preskep

D. Diagnosa kerja
G1P0A0 Hamil 33 minggu, belum inpartu JTH presentasi kepala

E. Prognosis
Ibu : dubia
Janin : dubia
F. Terapi
- Asam folat 1x1 tab
 STATUS POLI 5

I. REKAM MEDIS POLI

A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identifikasi
Nama : Ny. Si
Med.Rec : 710945
Umur : 37 tahun
Suku bangsa : Rejang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kota Bengkulu
MRS : 09 Juli 2016, 10.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 8tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 30 hari, teratur
Lama haid : 7 hari
Hari Pertama Haid Terakhir : 01 Oktober 2015
Taksiran Persalinan : 08 Juli 2016
KB : Suntik 3 bulan selama 3 tahun, sejak 2 tahun lalu tidak
menggunakan alat kontrasepsi

4. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Aterm, spontan,Bidan,♀, 3000 gr,sehat, nifas baik, umur 6 tahun
2. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care

Kontrol ke bidan2 kali, kontrol kedokter kandungan 1 kali
 6. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang

7. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat kencing manis : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat operasi : (-)

7. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Hamil cukup bulan
Riwayat perjalanan penyakit :
Os datang ke poli kebidanan dengan kontrol kehamilan anak kedua.Selama kehamlan
os tidak pernah mengeluhkan keluhan apa-apa.R/mules-mules (-), R/ keluar darah
lendir (-), R/ diurut-urut (-), R/ trauma (-), os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan
bayi masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 153 cm
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 81x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,7°C
b. Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat,
Toraks : Jantung, dan paru dalam batas normal
Ekstremitas : Edema pretibia -/-
 2. Pemeriksaan Obstetri
- Pemeriksaan luar: tinggi fundus uteri 4 jari bawah prossesus xiphoideus (26 cm),
letak janin memanjang punggung kanan, bagian terbawah kepala, penurunan
kepala 5/5, His (-),DJJ 133x/mnt taksiran berat badan janin 2015 gram.

C. Pemeriksaan Penunjang
- Tampak JTH preskep
- Biometri janin
BPD : 96 mm  40 minggu AC : 362 mm  40 minggu
HC : 340 mm  40 minggu FL : 76 mm  40 minggu
- Plasenta di corpus anterior
- Ketuban cukup
- -DJJ 133x/m
K/ Hamil 42 Minggu JTH Preskep

D. Diagnosa kerja
G2P1A0 Hamil 40 minggu, belum inpartu JTH presentasi kepala

E. Prognosis
Ibu : dubia
Janin : dubia

F. Terapi
- Dirawat di Rumah Sakit M. Yunus