CASE

ICTERUS NEONATORUM

Disusun oleh :
Theresia Bintang
1015157

PEMBIMBING :
dr. Erma Charlotte

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKM
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2015
 IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : Bayi S

No. RM : 01.187.661
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 0 bulan
Datang dengan rujukan dari : dr. Christianus W. H. MSi. Med. Sp.A

Tanggal dirawat : 5 Februari 2015

Tanggal diperiksa : 7 Februari 2015

Ayah : Nama : Tn. R

Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Bojongloa No.69 Kelurahan Panjunan Kecamatan
Astana Anyar, Bandung

Ibu : Nama : Ny. C

Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jl. Bojongloa No.69 Kelurahan Panjunan Kecamatan
Astana Anyar, Bandung

1
I. ANAMNESIS

2. 1. Heteroanamnesis diberikan oleh Ibu penderita tanggal 7 Februari 2015

2. 2. Keluhan Utama : Kulit kuning

2. 3. Riwayat perjalanan penyakit :

S, bayi perempuan, usia 9 hari, pasien merupakan anak pertama,

lahir spontan pada usia kehamilan 34 minggu, persalinan ditolong oleh

dokter spesialis kandungan. Dari 3 hari setelah lahir sampai kemarin (usia 8

hari), tubuh terlihat kuning, Ibu pasien tidak tahu bagian mana yang

terlebih dahulu kuning, namun satu hari SMRS, hanya kedua telapak

tangan dan kaki yang tidak kuning. Pasien terlihat lemas dan jarang

menangis. Pasien masih mau menyusui dari ibunya. Ibu pasien menyangkal

adanya demam, kejang, batuk, pilek, mual, muntah, dan penurunan

keasaran. Menyangkal adanya trauma kepala sebelumnya, maupun trauma

saat persalinan. BAB dan BAK : dalam batas normal.

• RPK :(-) Ibu pasien tidak pernah melakukan transfusi darah, Riwayat
memelihara binatang peliharaan seperti ayam, kucing dikeluarga tidak
ada. Kedua orangtua tidak tahu golongan darah
• R. Kehamilan: Riwayat sakit kuning selama hamil tidak ada, ibu
penderita tidak meminum obat-obatan selama kehamilan
• UB: -

2. 4. Riwayat kehamilan dan persalinan :

Anak ke-1 dari 1 anak. Lahir hidup : 1 Lahir mati : - Abortus : -

Lahir prematur, lahir SC, ditolong oleh dokter

Komplikasi selama kehamilan : -

2
 Berat badan lahir : 2300gram

Panjang badan lahir :47cm

2. 5. Susunan keluarga

No. Nama Umur L/P Keterangan

1 Tn. R 23 tahun L Ayah, sehat

2. 6.
2 Ny. C 20 tahun P Ibu, sehat
Dasar Ulangan Anjuran
1.3BCG
By. S - 9 hari
- - P - Pasien
6. HIB -
2. DPT - - - - - - 7. MMR -
3. POLIO - - - - - - 8. Hep A -
4. Hep B 0 hari - - - - - 9. Cacar air -
5. Campak - - - -

Imunisasi

2. 7. Makanan
Usia 0 – sekarang : ASI ekslusif dan susu formula

2. 8. Penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu : -

2. 9. Penyakit keluarga
Asma : -

TBC : -

Ginjal : -

Penyakit darah : -

Peny. Keganasan : -

Kencing manis : -

3
II. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan umum

Kesadaran penderita : Compos Mentis (E = 4, M=6, V=5),

Kramer II

Keadaan sakit : Sedang

Posisi : Tidak terdapat letak paksa

3.2. Tanda vital

Nadi : 120x / menit , kualitas : regular, equal, isi cukup

Respirasi : 40x / menit , tipe : thorakoabdominal

Suhu : 36,4C ( aksiler )

SpO2 : 96%

3.3. Pengukuran

Umur : 0 bulan

Berat Badan : 2300 gram

Panjang Badan : 47cm

Lingkar kepala : 33 cm

Lingkar dada : 35 cm

Lingkar perut : 34 cm

Lingkar lengan atas : 7 cm

4
3.4. Pemeriksaan Sistematik

Kepala : Bentuk simetris, ubun-ubun lembut, sutura belum menutup.

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tumbuh tipis.

Kulit : Ikterik (+), pucat (-), sianosis (-),

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+

Hidung : PCH -, sekret hidung -/-

Telinga : Sekret -/-

Mulut : Mukosa mulut basah dan bibir basah

Leher : KGB tidak teraba membesar, Warna kulit kuning

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi (-), warna kulit kuning

Palpasi : Pergerakan simetris kanan = kiri

Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat -, penjalaran -

Perkusi : -

Auskultasi : Bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Soepel, Hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi : Timpani

5
Genital : Perempuan, tidak ada kelainan

Anus dan rectum : Anus tidak ada kelainan, rektum tidak diperiksa

Anggota gerak/ekstremitas: Akral hangat, capillary refill < 2 detik

6
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia : Tanggal 5 Februari 2015

 Bi total : 15,42 mg/dL

 Bi Indirek : 14,22 mg/dL

 Bi Direk : 1,2 mg/dL

Kimia : Tanggal 6 Februari 2015

 Bi total : 12, 6 mg/dl

 Bi indirek : 12,1 mg/dl

 Bi direk : 0,5 mg/dl

Kimia : Tanggal 7 Februari 2015

 Bi total : 9,09 mg/dl

 Bi indirek : 8,68 mg/dl

 Bi direk : 0,41 mg/dl

IV. RESUME

S, bayi perempuan, usia 9 hari, pasien merupakan anak pertama, lahir

SC, prematur, persalinan ditolong oleh dokter kandungan dengan berat badan

lahir rendah (2300 gram). Dari 3 hari setelah lahir sampai kemarin (usia 8 hari),

tubuh terlihat kuning. Ibu pasien tidak tahu bagian mana yang terlebih dahulu

kuning, namun satu hari SMRS, hanya kedua telapak tangan dan kaki yang tidak

kuning. Pasien terlihat lemas dan jarang menangis. Pasien masih mau menyusui

dari ibunya. Ibu pasien menyangkal adanya demam, sesak, kejang, batuk, pilek,

mual, muntah, dan penurunan kesadaran. Juga menyangkal adanya trauma kepala

sebelumnya, maupun trauma saat persalinan. BAB dan BAK : dalam batas

normal.

• RPK :(-) Ibu pasien tidak pernah melakukan transfusi darah, Riwayat

memelihara binatang peliharaan seperti ayam, kucing dikeluarga tidak ada.

Kedua orangtua tidak tahu golongan darah

• R. Kehamilan: Riwayat sakit kuning selama hamil tidak ada, ibu penderita

tidak meminum obat-obatan selama kehamilan

• UB: -

Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran penderita : Compos Mentis (E = 4, M=6, V=5), Kramer III

Keadaan sakit : Sedang

Posisi : Tidak terdapat letak paksa

Nadi : 120x / menit , kualitas : regular, equal, isi cukup

Respirasi : 40x / menit , tipe : thorakoabdominal

Suhu : 36,4C ( aksiler )

SpO2 : 96%

Kepala : Bentuk simetris, ubun-ubun lembut, sutura belum menutup.

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tumbuh tipis.

Kulit : Ikterik (+) di daerah kepala, leher hingga abdomen, pucat (-),

sianosis (-),
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+

Hidung : PCH -, sekret hidung -/-

Telinga : Sekret -/-

Mulut : Mukosa mulut basah dan bibir basah

Leher : KGB tidak teraba membesar, warna kulit kuning

Thorax

Dinding Thorax / Paru

Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi (-), warna kulit kuning

Palpasi : pergerakan simetris kanan = kiri

Auskultasi : VBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba, kuat angkat -, penjalaran -

Perkusi : -

Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Soepel, Hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi : Timpani

Genital : Perempuan, tidak ada kelainan

Anus dan rectum : Anus tidak ada kelainan, rektum tidak diperiksa

Anggota gerak/ekstremitas: Akral hangat, capillary refill < 2 detik.

Pemeriksaan laboratorium :

Kimia : Tanggal 5 Februari 2015

 Bi total : 15,42 mg/dL

 Bi Indirek : 14,22 mg/dL

 Bi Direk : 1,2 mg/dL

Kimia : Tanggal 6 Februari 2015

 Bi total : 12, 6 mg/dl

 Bi indirek : 12,1 mg/dl

 Bi direk : 0,5 mg/dl

Kimia : Tanggal 7 Februari 2015

 Bi total : 9,09 mg/dl

 Bi indirek : 8,68 mg/dl

 Bi direk : 0,41 mg/dl

V. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja: Icterus Neonatorum

VI. USUL PEMERIKSAAN

 Urinalisis rutin

 Hematologi : SADT, hitung jenis (untuk anemia hemolitik)

  Golongan darah Ibu dan rhesus ( untuk inkompatibilitas darah)

 USG Abdomen

 Elektrolit

VII. PENATALAKSANAAN

Fototerapi :

 Bayi dalam keadaan telanjang di dalam inkubator, mata di tutup dan

menggunakan popok.

 Jarak dari sumber cahaya paling efektif 20 cm

 Posisi bayi di ubah-ubah dalam 24 jam menjadi 3 posisi

 Tiap 2 jam suhu tubuh di ukur, suhu optimal 36,5-37,5oC

 Keseimbangan cairan & elektrolit di pantau.

 Timbang BB 2x/hari

 Pemberian ASI dihentikan sementara, diganti dengan susu formula atau

ASI yg di pompa.

 Kadar bilirubin diperiksa setiap 12-24 jam

 Diberikan minuman lebih10-15 mg/kgBB

 Monitor -> suhu tubuh, kekurangan cairan tubuh, masalah kulit (rash),

masalah pencernaan.
VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

 PEMBAHASAN

Icterus Neonatorum

Definisi

Icterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya

(membran mukosa) yang menjadi kuning akibat akumulasi / peningkatan kadar

bilirubin. Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh

ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang

berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar

bilirubin darah 5-7 mg/dl.

Epidemiologi dan Insidensi

 Hiperbilirunemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering

ditemukan pada bayi baru lahir.

 Lebih dari 85% bayi cukup bulan kembali dirawat dalam minggu pertama

kehidupan disebabkan oleh keadaan ini.

Etiologi

 Berdasarkan jenis bilirubin yang meningkat , dikenal 2 macam

hiperbilirubinemia :

o Unconjugated (indirect) hyperbilirubinemia

o Conjugated (direct) hyperbilirubinemia

 Etiologi Unconjugated hyperbilirubinemia :

o Fisiologis

o Anemia hemolitik

o Polisitemia

o Adanya darah pada jaringan /ekstravaskuler

o Gangguan dari proses konjugasi ; kerusakan parenkim hepar

o Breast feeding dan breast milk jaundice

o Kelainan metabolik : hipotiroid, galaktosemia

o Peningkatan sirkulasi enterohepatik

o Kelainan dan obat – obatan yang mengganggu ikatan bilirubin

terhadap albumin

 Etiologi Conjugated hyperbilirubinemia :

o Penyakit bilier ekstra hepatik : obstruksi bilier bisa karena adanya

batu atau Ca Caput pankreas

o Penyakit intra hepatik / kerusakan parenkim hepar : infeksi virus,

obat –obatan , sirosis hepatis

o Keadaan tertentu seperti syok hipovolemik

 Icterus fisiologis (pada neonatus) dapat terjadi karena :

o Produksi bilirubin meningkat

o Defisiensi sementara enzim Glukoronil transferase

o Aktivitas enzim Glukoronil transferase belum sempurna

 o Defisiensi relatif Y protein sehingga uptake terganggu

o Peralihan peredaran darah fetal ke neonatal menyebabkan perfusi

hepar terganggu sehingga terjadi gangguan fungsi hepar

o Usus neonatus masih steril sehingga belum ada bakteri yang

mengubah bilirubin conjugated menjadi urobilinogen

o Peningkatan proses hemolisis dari eritrosit fetal

o Lebih tingginya sirkulasi enterohepatik pada bayi baru lahir

Klasifikasi

 Icterus neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi :

o Icterus neonatorum fisiologis

 90 % neonatus mengalami Transient Unconjugated

Hiperbilirubinemia

 Pada setiap bayi baru lahir , terutama bayi prematur, akan

terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek dalam serum

secara fisiologis , timbul dalam minggu pertama.

 Icterus timbul pada hari ke 2 – 5, kemudian menurun, dan

menghilang pada hari ke 7 – 10

 Kadar bil. Unconjugated : 6 – 10 mg/dL

o Icterus neonatorum patologis

 Ikterus timbul pada 24 jam pertama

 Peningkatan kadar bilirubin serum > 5 mg/dL/hari

  Bilirubin total serum mencapai > 17 mg/dL pada bayi yang

mendapat ASI

 Kadar bilirubin direk > 2mg/dL

 Ikterus disertai oleh :

 Defisiensi enzim G6PD

 Berat lahir < 2000 gram

 Masa gestasi 36 minggu

 Asfiksia, Hipoksia, Sindrom gawat nafas pada

neonatus

 Infeksi

 Trauma lahir pada kepala

 Hipoglikemia

 Hiperosmolaritas darah

 Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan

(aterm) atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan

(prematur)

Faktor Resiko

 Ikterus timbul < 24 jam pertama

 Inkompatibilitas darah ( coomb test positif)

 Usia kehamilan < 38 minggu

 Penyakit – penyakit hemolitik

  Ikterus/ transfusi tukar pada bayi sebelumnya

 Hematoma sefal

 Ras asia timur, bayi laki – laki, usia ibu < 25 tahun

 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

 Infant diabetic mother, makrosomia

 Polisitemia

Patogenesis dan Patofisiologi

 Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus.

o Pada likuor amnion yang normal dapat

ditemukan bilirubin p a d a kehamilan 12 minggu,

kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu.

o Pada inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam

cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya

hemolisis.

o Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat  pada obstruksi

usus fetus.

o Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum

diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui

mukosa saluran nafas dan s aluran cerna.

o P roduks i bilirubin pada fetus dan neonatus diduga

s ama   bes arnya tetapi kes anggupan hepar mengambil

bilirubin dari s irkulas i s angat terbatas.

o Demikian pula kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan

demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk

bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu

dan diekskresi oleh hepar ibunya.

o Dalam keadaan fis iologis tanpa gejala pada hampir

s emua neonatus dapat terjadi akumulas i  bilirubin

indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa

ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada

masa neonatus.

o Pada masa janin hal ini dis eles aikan oleh hepar ibunya,

tetapi pada mas a neonatus hal ini

berakibat  penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus.

o Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau

bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis

atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau

kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek

dalam darah dapat meninggi.

o Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada

kadar albumin dalam serum.

o Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah

sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang

bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena

bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melewati

 BBB. Inilah yang menjadi das ar pencegahan ‘kern

icterus ’ dengan  pemberian albumin atau plasma.

Patogenesis Ikterus :

Mekanisme Mekanisme
Hepatobilier Hematologi

Intrahepatic Extrahepatic Hemolytic

Obstructive jaundice Obstructive jaundice Jaundice

 Kerusakan Obstruksi Lisis eritrosit ↑

Hepatoseluler duct.biliaris
 Obstruksi pada (cholestasis)
canaliculi biliaris
Konjugasi terganggu
karena kapasitas pada
hepatosit , Bi masuk ke
Ekskresi Bilirubin ↓ Akumulasi Bi peredaran darah
Conjugated, masuk ke
peredaran darah

Conjugated &
Unconjugated
Conjugated Unconjugated
Hyperbilirubinemia
Hyperbilirubinemia Hyperbilirubinemia

Deposit bilirubin di jaringan

(ikterus)

 Gilbert’s Syndrome : Defek yang kompleks dalam proses pengambilan

bilirubin dari plasma , sehingga menyebabkan kenaikan Bilirubin

unconjugated. Dapat dengan mudah dibedakan dengan hepatitis, yaitu tes

 faal hati normal, tidak terdapat empedu dalam urine, dan fraksi bilirubin

indirek yang dominan.

 Crigler-Najjar Syndrome : Adanya keadaan defisiensi enzim glukoronil

transferase, sehingga konjugasi terganggu. Ada dua tipe yaitu tipe 1

(komplit) ditandai hiperbilirubinemia yang berat dan tipe 2 (inkomplit)

ditandai dengan hiperbilirubinemia yang kurang berat.

 Dubin –Johnson Syndrome dan Rotor Syndrome : terjadi gangguan

transfer dan ekskresi bilirubin konjugasi ke saluran bilier.

Etiologi

Hemolisis ↑ pada : Def. sementara Ez. Def. Relatif Gang. Fungsi usus masih
 Inkompatibiltas Glukoronil Protein Y Hepar / fungsi steril
darah transferase hepar yang
 Def. enzim G6PD belum matang
 Sepsis
 Perdarahan tertutup

Gangguan uptake dan konjugasi Enzim Beta glukoronidase

di hepar belum ada

Ekskresi
menurun
Bilirubin
Indirek ↑

Gangguan Kadar > 20 mg/dL

transportasi

Masuk ke otak
Kadar albumin rendah

Komplikasi : kern icterus

Bayi Prematur (tuli ,kejang , kematian)

Kuning pada sklera, kulit,

dan membran mukosa lain
 Ikterus/jaundice

Gejala Klinik

 Gejala utamanya adalah kuning pada sklera mata, kulit dan membran

mukosa lainnya

 Dapat pula disertai gejala –gejala :

o Dehidrasi

o Pucat : berkaitan dengan anemia hemolitik

o Trauma lahir : sefalhematom , perdarahan tertutup lainnya

o Pletorik (penumpukan darah ) : polisitemia yang disebabkan karena

keterlambatan memotong tali pusat , atau bati KMK

o Letargik dan gejala sepsis lainnya

o Petekiae : berkaitan dengan infeksi kongenital, sepsis, dan

eritroblastosis

o Mikrosefali : sering berkaitan dengan infeksi kongenital, anemia

hemolitik, penyakit hati

o Hepatosplenomegali

Pemeriksaan Penunjang

 Penentuan kadar bilirubin secara :

o Visual

o Kramer
 o Bilirubin serum

 Hematologi : SADT, hitung jenis (untuk anemia hemolitik)

 Golongan darah Ibu dan rhesus ( untuk inkompatibilitas darah)

 Coomb Test (direk)

 Enzim G6PD

Penatalaksanaan

Fototerapi :

 Bayi dalam keadaan telanjang di dalam inkubator, mata di tutup dan

menggunakan popok.

 Jarak dari sumber cahaya paling efektif 20 cm

 Posisi bayi di ubah-ubah dalam 24 jam menjadi 3 posisi

 Tiap 2 jam suhu tubuh di ukur, suhu optimal 36,5-37,5oC

 Keseimbangan cairan & elektrolit di pantau.

 Timbang BB 2x/hari

 Pemberian ASI dihentikan sementara, diganti dengan susu formula atau

ASI yg di pompa.

 Kadar bilirubin diperiksa setiap 12-24 jam

 Diberikan minuman lebih10-15 mg/kgBB

 Monitor -> suhu tubuh, kekurangan cairan tubuh, masalah kulit (rash),

masalah pencernaan.

Transfusi tukar :
  Bermanfaat mengganti eritrosit yang terhemolisis, dan membuang antibodi

yang menyebabkan hemolisis

 Sangat bermanfaat, tapi efek samping dan komplikasinya harus

diperhatikan

 Macam – macam transfusi tukar :

o Double volume

o Iso volume

o Partial exchange

Komplikasi

 Kern Ikterus