NAMA DOSEN : MERRA, SST., M.

Kes

MATA KULIAH : ASKEB GADAR MATERNAL NEONATAL II

SOAP

OLEH :

NAMA : SRIWATI LAUNI

NPM : 183112540120424
KELAS :K

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN
UNIVERSITAS NASIONAL
2019
 FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN

IDENTITAS

Nama : Risnawati Nama Suami : Salman

Usia : 37 tahun Usia : 38 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. H.Dahlan, Ragunan, Jakarta Selatan

KALA I

DATA SUBJEKTIF

Tanggal : 17 April 2019 Pukul : 07.00 WIB

Keluhan utama : Ibu mengatakan merasa mulas disertai sakit kepala dan nyeri ulu hati

sejak pukul 01.00 WIB. Keluar lendir bercampur darah

1. Riwayat menstruasi

Menarche : Usia 13 tahun, tidak dismenorhoe

HPHT : 25-07-2018

Siklus : 28 hari Lamanya : ± 7 hari

Banyakanya : 2-3 kali ganti pembalut

2. Riwayat perkawinan

Status menikah : menikah 2 kali

Pernikahan pertama : usia 21 tahun

Pernikahan kedua : usia 35 tahun

3. Riwayat kehamilan saat ini

Hamil muda : tidak ada

 Hamil tua : tidak ada

ANC 7x dibidan, teratur Imunisasi TT : 2 kali

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB PB Keadaan

n partus partus kehamilan persalinan persalinan anak
sekarang
1 1996 Bidan 38 mgu Spontan Bidan Tidak LK 2600 48 Sehat
ada gram cm
2 2016 Bidan 39 mgu Spontan Bidan Tidak PR 2500 46 Sehat
ada gram cm
3 Hamil saat ini

5. Riwayat penyakit yang lalu/ operasi

a. Pernah dirawat : tidak pernah

b. Pernah dioperasi : tidak pernah

6. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Kanker : tidak ada Kelainan bawaan : tidak ada

Epilepsy : tidak ada Hamil kembar : tidak ada

TBC : tidak ada Penyakit ginjal : tidak ada

Alergi : tidak ada Penyakit hati : tidak ada

Hipertensi : tidak ada Penyakit jiwa : tidak ada

7. Riwayat ginekologi

Infertilitas : tidak ada Kanker kandungan : tidak ada

Polip serviks : tidak ada Operasi kandungan : tidak ada

Infeksi virus : tidak ada Endometriosis : tidak ada

PMS : tidak ada Myoma : tidak ada

8. Riwayat kontrasepsi

Metode KB yang pernah digunakan : suntik 3 bulan Lamanya : 1 tahun

Efek samping : tidak ada Kepuasan : Puas

 Alasan berhenti memakai KB : ingin hamil

9. Riwayat kebiasaan sehari-hari/ makan/ minum/ psikososial

Pola makan sehari-hari : 3x porsi sedang

Minum : tidak minum alcohol, jamu serta kopi

Dukungan social : suami, orang tua, mertua serta keluarga yang lain

Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. TTV TD : 150/110 mmHg N : 78x/ menit

S : 36,8 ̊ C P : 18x/menit

BB : 63 Kg Kenaikan berat badan selama hamil 9 Kg

2. Pemeriksaan fisik

a. Muka : tidak pucat, tidak oedema, dan tidak ada chloasma gravidarum

b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterus

c. Dada : mamae : membesar dan simetris

Benjolan : tidak ada Papila mamae : menonjol

Areola : hiperpigmentasi Pengeluaran : colostrum

d. Abdomen

 Inspeksi

Membesar dengan arah : memanjang, linea nigra, striae abicans

Luka bekas operasi/ SC : tidak ada

Gerakan janin : ada

  Palpasi

Leopold I : TFU : pertengahan pusat-px (mc Donald : 30 cm

Teraba satu bagian besar, kurang bundar, lunak, tidak

melenting

 Leopold II : Kanan : teraba 1tahanan keras memanjang

Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin

 Leopold III : Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting

 Leopold IV : Sejajar bagian terendah janin sudah masuk PAP : 3/5

 TBJ : (30-12) X 155 ± 10% = 2790 ± 10%

 HIS : 4x/10’/ 45” kuat, teratur, relaksasi positif

 Auskultasi : puntum maximum : 1 tempat, kuadran kanan bawah pusat ibu

DJJ : 148x/menit , kuat dan teratur

e. Ekstremitas

Atas : simetris, tidak oedema

Bawah : Simetris, oedema, tidak ada varises

Reflex patella : Positif

f. Anogenital

 Vulva/ vagina : tidak ada pembengkakan, tidak ada varises

 Pengeluaran : Lendir bercampur darah

 Periksa dalam

Portio : Lunak

Penipisan : tipis

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : Positif

Penunjuk : UUK kanan depan

 Penurunana kepala : H II+

3. Pemeriksaan penunjang

Darah : Hb : 12, 6 gram % Gol. Darah : A/+

Urine : protein +2 reduksi : negatif

USG : JPKTH 38 minggu

ASSASMENT

G3P2A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif dilatasi maksimal dengan pre eklamsia

berat, janin tunggal, hidup, intra uterine, presentasi kepala

PLANNING

1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu dalam masa persalinan,

ibu dan keluarga mengerti

2. Melakukan informed choncent kepada suami untuk melakukan tindakan persalinan,

suami menandatangani informed choncent

3. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu, ibu makan dan minum

4. Melakukan observasi KU, TTV, HIS, DJJ, hasil terlampir dalam partograf

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter SPOG untuk melakukan tindakan :

Advice : - Pemasangan Kateter

- Pemasangan infus RL oksitosin

- Pemberian nifedipine 10mg, sublingual

- Pemberian MgSO4 4gr melalui bolus

- Skin test ceftriaxone dan dilanjutkan dengan pemberian ceftriaxone 2gr

melalui bolus

- Pemeriksaan darah lengkap (Hb, HT, trombosit, leukosit, gol.darah)

- Pemeriksaan urine lengkap

6. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi, mengambil nafas panjang melalui hidung dan

dikeluarkan lewat mulut bila mulas, ibu mengangguk

7. Mempersiapkan alat-alat dan obat (partus set, hecting set, APD lengkap, alat resusitasi),

alat dan obat sudah disiapkan

8. Memberitahu keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi, pakaian ibu

dan bayi sudah disiapkan

9. Menilai kemajuan persalinan

KALA II

DATA SUBJEKTIF

Tanggal : 17 April 2019 Pukul : 08.30 WIB

Keluhan : ibu mengatakan keluar air-air yang tidak dapat ditahan, mulas yang semakin sering

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : composmentis

3. TTV TD : 150/110 mmHg N : 85x/ menit

S : 36,8 ̊ C P : 22x/menit

4. Abdomen

a. Palpasi : 5x/10’/ 45” kuat, teratur, relaksasi positif

b. Auskultasi : puntum maximum : atas simpysis

DJJ : 150x/menit , kuat dan teratur

5. Anogenital

 Vulva/ vagina : vulva membuka, tekanan pada anus, perineum menonjol

 Pengeluaran : Lendir bercampur darah disertai ketuban

 Periksa dalam

Portio : tidak teraba

 Pembukaan : 10 cm

Ketuban : negative

Penurunana kepala : H IV

Bagian terendah : kepala

ASSASMENT

G3P2A0 hamil 38 minggu Inpartu kala II dengan PEB, janin tunggal, hidup, intrauterine,

presentasi belakang kepala

PLANNING

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan saat ini bahwa pembukaan sudah

lengkap, ibu memberi respon baik

2. Memberitahu suami untuk mendampingi dan memberi dukungan pada ibu . suami

mendampingi ibu

3. Memberikan pilihan posisi persalinan kepada ibu, ibu memilih posisi setengah duduk

4. Mengajarkan kepada ibu yeknik relaksasi, mengambil nafas panjang melalui hidung dan

dikeluarkan lewat mulut bila mulas, ibu mengangguk

5. Memakai APD dan mendekatkan alat yang akan digunakan, APD sudah terpakai dan alat

sudah didekatkan

6. Memimpin persalinan saat ada his dengan bantuan alat

7. Mengobservasi DJJ saat tidak ada his, DJJ dalam keadaan normal

8. Menolong persalinan sesuai APN, mekanisme persalinan terlampir

Pukul : 09.30 WIB

Bayi lahir spontan, menangis ada suara rintihan, nafas tidak teratur, warna kulit kemerahan,

tonus otot tangan dan kaki yang bergerak.

JK : perempuan, A/S : 7, BB : 2700 gram, PB : 49 cm, LK : 32 cm, LD : 30 cm, LP : 28 cm,

Lila : 11 cm

KALA III

DATA SUBJEKTIF

Tanggal : 17 April 2019 Pukul : 09.35 WIB

Keluhan : Ibu mengatakan masih merasakan mulas, merasa haus, lapar dan lelah

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : composmentis

3. TTV TD : 140/90 mmHg N : 82x/ menit

S : 36,7 ̊ C P : 20x/menit

4. Abdomen

 Palpasi : tidak ada janin kedua

 TFU : sepusat

 Kandung kemih : kosong

5. Anogenital

Tanda-tanda pelepasan plasenta :

- Semburan darah tiba-tiba

- Tali pusat memanjang

- Uterus globuler

PPV : Darah ±100 cc, terlihat tali pusat didepan vulva

Perineum : Intake

ASSASEMENT

Ibu P2A0 inpartu kala III dengan PEB

PLANNING

1. Melakukan palpasi untuk menilai adanya janin kedua, tidak ada janin kedua

2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 anterolateral paha ibu, oksitosin sudah disuntikkan

3. Mengklem dan memotong tali pusat, tali pusat sudah dipotong

4. Menaruh bayi diatas perut ibu untuk dilakukan IMD, bayi sudah diatas perut ibu

5. Melakukan PTT bila sudah ada tanda-tanda pelepasan plasenta, terlihat tanda-tanda

pelepasan plasenta, adanya semburan darah tiba-tiba, uterus globuler dan tali pusat

memanjang

6. Melahirkan plasenta, plasenta lahir spontan pukul 09.45 WIB

7. Melakukan massage fundus selama 15 detik, massage sudah dilakukan kontraksi baik

8. Menilai perdarahan dan robekan jalan lahir, perineum utuh, tidak ada rupture

KALA IV

DATA SUBJEKTIF

Tanggal : 17 April 2019 Pukul : 14.00 WIB

Keluhan : Ibu mengatakan masih merasakan mulas dan lelah

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : composmentis

3. TTV TD : 140/90 mmHg N : 78x/ menit

S : 36,75̊ C P : 20x/menit

4. Abdomen

 Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat

 Kontraksi uterus : Baik

 Kandung kemih : Kosong

 5. Anogenital

 PPV : ±100 cc

 Perineum : Intake

ASSASEMENT

P2A0 Parturient Kala IV dengan PEB

PLANNING

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengetahui hasil

pemeriksaan

2. Merendam alat-alat dalam larutan klorin 0,5%, alat-alat sudah direndam

3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massage fundus, ibu dan keluarga mengerti

4. Membersihkan ibu dan tempat persalinan dari kotoran dan darah, ibu dan tempat

persalinan sudah dibersihkan

5. Melakukan observasi KU, TTV, Kontraksi uterus, Kandung kemih, TFU dan Perdarahan

setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua, hasil

observasi dalam partograf

6. Melakukan kolaborasi dengan dokter SPOG untuk terapi oral dan injeksi :

Advice : Th / oral : SF : 1x1

Asam mefenamat : 3x1

Amoxicillin : 3x1

Nifedipine : tiap 6 jam

Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu tidak boleh banyak minum, 1 hari hanya boleh

minum 1 botol air mineral 600 cc

Th / Inj (IV) : Vit.C : 400 mg (2 ampul)

MgSO4 6gr drip 28 tetes/ menit dalam 500 cc RL tiap

6 jam sampai 4 kolf

7. Mencuci semua alat yang sudah direndam larutan klorin, alat sudah dicuci

8. Melakukan KIE tentang tanda bahaya kala 4 (Ibu demam, suhu meningkat), Personal

hygiene : menjaga daerah kemaluan agar tetap bersih dan kering, pemberian ASI ekslusif

9. Melengkapi partograf, partograf terlampir