LAPORAN KASUS

Universitas Bhakti Kencana

 NAMA KELOMPOK

Hilda Al Fitriani 201FI01005

Hasna Shafa Huwaidah 201FI01012
Amalia Maulida 201FI01013
Nisa Lu Ulul Zanah 201FI01017
Ayu Widya Ristianti 201FI01030
Rida Anggraeni 201FI01036
 ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA
KEHAMILAN

Tanggal/Waktu : 17 Mei 2023, 10.00 WIB

Tempat : Puskesmas Rancaekek
Pengkaji : Hasna
DATA SUBJEKTIF
IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. H Nama Suami : Tn. J
Umur : 18 Tahun Umur : 20 Tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Sukarame RT 01 RW 18 Desa Cileunyi Kecamatan Cileunyi Kab.Bandung.
Status Kesehatan
Datang pada 17 Mei 2023 Jam 08.30
Keluhan : T.A.K
Riwayat Menstruasi
Siklus : 28 hari
Banyaknya : sehari 2-3 kali ganti pembalut
Dismenorhoe : Kadang-kadang
Lamanya : 5-7 Hari
Sifat darah : Encer dan sedikit menggumpal
Keputihan : Ada sesudah haid
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 07-09-2022
Taksiran Persalinan (TP) : 14-06-2023
Usia Kehamilan : 36 Minggu
Usia Kehamilan : 36 Minggu
Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada
usia kehamilan 4 bulan
Tanda-tanda bahaya kehamilan : Ibu tidak
merasakan pendarahan pervaginam,bengkak
pada muka dan tangan, sakit kepala yang
hebat
Obat yang dikonsumsi : Fe yang di berikan di
puskesmas
Kekhawatiran : Tidak ada
Keluhan :
Trimester 1 : Mual
Trimester 2 : Tidak ada
Trimester 3 : Sering BAK
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil ke: 1
Tahun: Hamil Sekarang
Umur Kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Tempat Persalinan
Keadaan Bayi (Hidup/Meninggal)
Riwayat kesehatan
a. Penyakit turunan : tidak ada
b. Penyakit menular : tidak ada
c. Riwayat kesehatan reproduksi : tidak pernah memakai KB
d. Imunisasi TT :2
Riwayat Sosial
Status perkawinan : Perkawinan yang pertama
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Ibu dan keluarga
menerima dengan senang hati terhadap kehamilan ini
Dukungan keluarga : Baik
Pengambil keputusan : Keluarga, Suami
Pola sehari-hari
Pola Nutrisi :
- Makan : 2-3x/hari,1porsi
- Minum : ±8 gelas/hari
Pola Eliminasi :
- BAK : ± 5-6 kali/hari
- BAB : 1 kali/hari
Pola istirahat : Tidur ± 8 jam/ hari
Pola Aktivitas : Selama kehamilan ibu masih melakukan aktivitas
seperti biasa namun tidak melakukan aktivitas yang berat.
Personal Hygiene
Mandi : 1-2 kali/ hari
Riwayat psikososial dan ekonomi : Ibu mengatakan dirinya cemas
dalam menghadapi persalinan namun, suami dan keluarga
mendukung sepenuhnya akan kehamilan ini. Perekonomian keluarga
ibu berada dikalangan menengah kebawah.
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Emosional : Stabil
Tanda-tanda Vital
TD : 113/63 mmHg RR : 20x/menit
N : 80 x/menit S : 36 ⁰C
Antropometri
TB : 148 cm BB Sebelum Hamil : 47 kg
BB sekarang : 54 kg LILA : 25 cm
IMT : (Berat Badan)/(Tinggi Badan)= 54/1,48²=24,65.
Kategori : Berat badan Normal
Pemeriksaan Fisik
Wajah : Normal, tidak ada edema, tidak ada closma gravidarum
Mata : Simetris, tidak juling, sclera putih, konjungtiva merah muda
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembengkakan
Payudara : Simetris, puting menonjol, tidak ada benjolan, kolostrum belum
keluar, tidak ada benjolan abnormal
Abdomen : Tidak ada luka bekas oprasi, tidak ada striae gravidarum, linea nigra
terlihat jelas
Palpasi leopold
Leopold 1 : Teraba bagian bulat tidak melenting
Leopold 2 : Teraba bagian besar, keras, panjang disebelah kanan perut ibu
Leopold 3 : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting sebagian besar kepala
sudah masuk PAP
Leopold 4 : Divergent
TFU : 28 cm
TBJ : (28-12) x 155 = 2,480 kg
DJJ : 146 x/menit
Ekstremitas : Tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek patella (+)
Genetalia : Tidak ada Varises, tidak ada bekas luka, tidak ada pengeluaran cairan.
Anus : Tidak ada hemoroid
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 13,3 gr/DL
Protein Urin : Negatif
HbsAg : Negatif
HIV/Aids : Negatif
Shypilis : Negatif
ANALISA
G1P0A₀ hamil 38 minggu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
PENATALAKSANAAN
Memberitau hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa kondisi ibu dan janin dalam
keadaan baik
Memberitahu ibu tentang pola nutrisi yang baik selama masa kehamilan, seperti
mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang, makanan yang tinggi akan
sumber karbohidrat seperti nasi dan jenis umbi-umbian, protein seperti daging,
ikan dan telur dan vitamin serta mineral dari sayuran hijau dan buah.
Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan yaitu mual muntah sampai
tidak mau makan, demam tinggi, bengkak pada kaki tangan dan wajah, keluar air
ketuban sebelum waktunya, keluar darah melewati jalan lahir dan janin dirasakan
kurang bergerak dibandingkan sebelumnya, jika ibu mengalami hal itu maka
segera hubungi tenaga kesehatan. Ibu mengerti dan akan melakukannya dirumah.
Memberitahu ibu Menjelaskan kepada ibu bahwa sering buang air kecil (BAK),
merupakan ketidaknyamanan pada kehamilan TM III seperti yang sudah di
jelaskan pada saat usia kehamilan ibu 36 minggu, yaitu sering BAK disebabkan
karena pembesaran rahim dan kepala janin yang semakin turun menekan
kandung kemih, cara mengatasinya dengan kurangin minum pada malam hari
dan perbanyak minum pada siang hari jika sering BAK mengganggu tidur ibu,
dan ibu tidak perlu khawatir karena hal tersebut merupakan suatu keadaan
yang fisiologis. ibu mengerti tentang ketidaknyamanan yang sedang
dialaminya merupakan suatu keadaan yang normal.
Menganjurkan ibu untuk sering melakukan aktivitas atau gerakan ringan
seperti jalan santai tiap pagi dan sore untuk membantu meregangkan otot-
otot panggul dan perineum. ibu mengerti dan bersedia melakukan
aktivitas/gerakan ringan yang telah dianjurkan
Memberikan KIE pada ibu tentang Program Perencanaan Pencegahan
Komplikasi pada Persalinan (P4K) meliputi tempat dan penolong bersalin,
transportasi, uang, donor darah, pendamping persalinan serta pengambilan
keputusan. Evaluasi: ibu memahami penjelasan yang diberikan, serta ibu
telah memutuskan untuk bersalin di Puskesmas Rancaekek DTP, penolong
bidan, transportasi motor pribadi, dan biaya secara mandiri dan
menggunakan asuransi kesehatan (BPJS) , Menganjurkan ibu untuk
melakukan kunjungan ulang satu minggu sekali di Puskesmas Rancaekek
DTP atau jika ada keluhan. ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
di Puskesmas Rancaekek DTP seminggu sekali.
Memberitahukan persiapan persalinan dan tanda tanda persalinan. Ibu
mengerti dan sudah siap dengan perlengkaan persalinan
 ASUHAN KEBIDANAN MASA PERSALINAN
KALA I FASE AKTIF

(PUKUL 09.00 WIB)

Tanggal pengkajian : 22 Mei 2023
tempat pengkajian :PONED Puskesmas Rancaekek
pengkaji : Ayu Widya Ristianti
I. DATA SUBJEKTIF
1. identitas pasien
Ibu Suami
Nama : Ny.H Tn. J
Umur : 20-10-2005 15-7-2003
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Kp. Sukarame 1/18
2. Ibu datang mengeluh mules mules dan sudah keluar lendir bercampur darah
3. riwayat hamil sekarang
HPHT : 07-09-2022 ANC : 7x (2 kali dokter, 5 kali bidan)
TP : 14-05-2023 Usia kehamilan: 39 minggu
Status TT : TT 1
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik kesadaran :Composmentis
emosi : baik
tanda-tanda vital
tekanan darah : 110/70 mmHg respirasi : 22x/menit
nadi : 85 x/menit
suhu : 36,7
pemeriksaan fisik
a. Mata
- konjungtiva : merah muda - sclera :putih
b. Dada
- Payudara : Simetris - Putting : Menonjol/bersih
c. Abdomen
- Leopod 1 : teraba bagian lunak tidak melenting di daerah fundus yaitu bokong
- Leopod 2 : teraba keras memanjang disebelah kiri ibu yaitu punggung bayi dan
teraba bagian kecil disebelah kiri ibu yaitu bagian ekstremitas bayi
- Leopod 3 : teraba keras, bulat dan melenting yaitu kepala bayi dan pada saat
digoyangkan kepala sudah masuk PAP (tidak bisa digoyangkan)
- Leopod 4 : divergen
- tfu : 28 cm - djj : 138 x/menit
d. ekstremitas
- oedem : tidak ada - reflex patella : (+/+)
e. pemeriksaan dalam
- vulva/vagina : T.A.K - portio : Tipis lunak
- pembukaan : 5 cm - ketuban : Utuh
- presentasi : Kepala - Posisi : Ubun-ubun kecil kanan depan
- Penurunan kepala : station 0 - Molase : 0
f. pemeriksaan penunjang
Hb : 13,3 g/dl Sypilis :negative
Protein Urin : negatif HIV/Aids : negatif
HbsAg : negatif Antigen test : non reaktif
III. ANALISA
G1P0A0 gravida 38 minggu inpartu kala I fase aktif janin hidup tunggal intrauterine
presntasi kepala
PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu sudah dala waktu persalinan
pembukaan 5 cm dan secara keseluruhan kondisi ibu dan janin dalam batas normal. ibu
mengerti dan sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. menganjurkan kepada suami atau keluarga untuk memberikan support dan dukungan
mental kepada ibu agar semangat dalam menjalani proses persalinan. suami atau keluarga
bersedia untuk memberikan dukungan dan support mental kepada ibu.
3. menganjurkan ibu untuk makan dan minum di sela-sela kontraksi agar menambah energi
saat mengenjan. ibu bersedia untuk makan atau minum
4. menganjurkan ibu untuk miring kiri. dan ibu mengerti
5. melakukan masase atau pijatan lembut dengan sedikit ditekan atau seperti mengusap-
usap pada titik nyeri (bagian punggung) ibu untuk mengurangi nyeri karena kontraksi.
masase sudah dilakukan dan ibu merasa nyeri karena kontraksi. masase sudah dilakukan
dan ibu merasa nyeri kontraksi berkurang.
6. mengajari ibu untuk melakukan relaksasi dengan cara menarik nafas panjang
melalui hidung dan di hembuskan melalui mulut, bermanfaat mengurangi nyeri saat
ada kontraksi. ibu mengerti dan dapat melakukan relaksasi dengan benar.
7. menyiapkan alat partus set
8. mengobservasu ibu selama kala 1
Observasi kala I
Pukul Nadi Djj Kontraksi Keterangan
09.00 82 138 4x10’x45” TD: 110/78
NADI : 82x/menit Respirasi : 22 x/menit
Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : T.A.K Pembukaan : 5 cm Presentasi : kepala
Portio : Tipis Ketuban : + Posisi : ubun-ubun kecil kanan
Penurunan kepala : station 0 Molase : 0
09.30 82x/menit 140 x/menit 5x10’x45”
10.00 85 x/menit 140 x/menit 5x10’x45”
Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : T.A.K Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm Ketuban : +
Presentasi : kepala Posisi : ubun-ubun kecil kanan depan
Penurunan kepala : station +4 Molase : 0
10.30 85 x/menit 142 x/menit 5x10’x45” Ketuban di amniotomi pukul 10.30 WIB
11.00 85 x/menit 143 x/menit 5x10’x45”
Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : T.A.K Portio : tidak teraba Penurunan kepala : 0
Pembukaan 10 cm Ketuban : – Molase : 0
Presentasi kepala Posisi : ubun-ubun kecil kanan
KALA II
Tanggal pengkajian : 22-05-2023 jam pengkajian : 11.00 WIB
tempat pengkajian : PONED Puskesmas Rancaekek
I. Data subjektif
Ibu mengeluh mules yang semakin sering dan ingin mengedan
II. Data objektif
1. pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. pemeriksaan abdomen
Djj : 138x/menit Kontraksi :4x45 detikx10 menit Perlimaan : 2/5
3. pemeriksaan dalam
V/V : T.A.K ketuban : di amniotomi pukul 10.30 WIB
Pembukaan : 10 cm portio : Tidak teraba
prsentasi : kepala molase : 0 station : +4
III. Analisa
G1P0A0 Inpartu kala II janin hidup tunggal intrauterine presentasi belakang kepala
IV. Penatalaksanaan
1. memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap (10 cm)
2. mengajarkan ibu cara mengedan yang benar, yaitu apabila ada kontraksi ibu
silahkan menarik napas panjang dari hidung, ditahan kemudian mengejan, mata
tidak boleh tertutup, menundukan kepala melihat ke perut, dagu menempel pada
dada, tidak boleh bersuara saat mengejan, kedua tangan berada pada
selangkangan paha dan ditarik kearah dada. ibu bisa mengejan dengan benar.
3. menganjurkan ibu miring kiri hingga kroning 5-6 cm di depan vulva, saat sudah
kroning lalu posisikan ibu secara litotomi
4. memastikan kelengkapan alat
5. memimpin ibu meneran
6. Setelah kepala 5-6 cm di depan vulva dilakukan episiotomi
7. melakukan APN
8. bayi lahir spontan pukul 11.55 WIB jenis kelamin perempuan, BB: 2,145
cm, PB: 49 cm, LK: 30 cm, menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus
gerakan aktif
9. mendokumentasikan semua tindakan. dokumentasi sudah dilakukan
KALA III
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengelus masih terasa mules-mules dan senang karena bayi sudah
keluar
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik kesadaran : Composmentis
tanda-tanda vital
tekanan darah : 96/68 mmHg suhu : 36,5
nadi : 82 x/menit respirasi : 20 x/menit
pemeriksaan fisik
abdomen
fundus : tidak terdapat bayi kedua kandung kemih : kosong
TFU : 2 jari dibawahpusat
tanda pelepasan tali pusat : uterus tampak globuler, tali pusat memanjang
dan adanya semburan darah
genetalia : terdapat tali pusat didepan vulva pendarahan : normal
III. ANALISA
P1A0 inpartu kala III
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa tidak ada janin
kedua dan akan disuntikan oksitosin 10 IU pada paha kanna bagian luar
untuk membantu melahirkan plasenta. ibu mengerti dan bersedia
disuntik oksitosin.
2. menyuntikan oksitosin menggunakan spuit 3 cc dosis (10IU), secara IM
pada paha kanan bagian luar. oksitosin sudah disuntikan
3. melakukan jepit tali pusat, memegang tali [usat sekitar 5 cm, mengklem
tali pusat kea rah ibu 3 cm dana kea rah bayi 2 cm, menggunting dengan
tangan kiri melindungi perut bayi kemudian mengikat tali pusat
menggunakan klem tali pusat, setelah itu bayi diletakan di perut ibu untuk
IMD selama 1 jam jepit potong tali pusat sudah dilakukan
4. melakukan PTT (peregangan tali pusat terkendali), memajukan klem 5-10
cm di depan vulva, tangan dorsokranial, terdapat tanda-tanda pelepasan
tali pusat seperti semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang,
perubahan uterus menjadi globuler. plasenta lahir spontan kesan lengkap
pukul 12.00 WIB.
5. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir selama 15 detik,
dengan cara masase lembut pada perut bagian bawah searah jarum jam,
 (kntraksi keras), masase uterus dilakukan
6. melakukan pengecekan plasenta dengan kassa, sisi maternal lengkap (20 kotiledon).
pengecekan plasenta sudah dilakukan (plasenta lengkap)
KALA IV
I. DATA SUBJEKTIF
ibu mengeluh masih mules mules setelah persalinan
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik kesadaran : Composmentis
tanda-tanda vital
tekanan darah : 96/68 mmHg respirasi : 20
nadi : 82 x/menit suhu : 36,5
pemeriksaan fisik abdomen
TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi : keras
kandung kemih : kosong genetalia : terdapat luka laserasi derajat II
pendarahan : normal
III. ANALISA
P1A0 INPARTU KALA IV
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Ibu mengetahuinya
2. Mengecek Perdarahan. Sudah dilakukan pengecekan perdarahan,
perdarahan yang keluar ± 150 cc
3. Mengecek laserasi jalan lahir dengan menggunakan kassa. Terdapat
laserasi jalan lahir derajat II dan telah dilakukan Hecting
Memberitahu ibu bahwa terdapat laserasi jalan lahir derajat II (grade II) dan
akan dilakukan penjahitan perenium dengan diberikan anastesi lokal (lidocain
2%). Ibu bersedia dilakukan penjahitan luka perenium,lalu dilakukan
penjahitan luka perenium derajat II yaitu (mukosavagina, kulit dan jaringan
perinium), menggunakan benang,melakukan anastesi menggunakan lidocain,
lalu menjahit dengan teknik satu-satu dari bagian dalam hingga ke
permukaan perenium dan bagian luar (kulit) dengan teknik subkutikuler.
Menjahit luka perenium sudah dilakukan.
5. Membersihkan tubuh ibu dari sisa darah dan cairan ketuban dengan air dtt,
membantu ibu menggunakan pembalut di celana, memakai baju bersih dan
menggunakan jarik. Ibu sudah merasa nyaman karena telah dibersihkan dan
sudah menggunakan pakaian bersih
Mengajarkan ibu masase uterus selama 15 detik. Ibu mengerti dan dapat
melakukan masase uterus
7. Memastikan kontraksi uterus dan mengajari ibu atau keluarga cara
melakukan masase uterus, yaitu, tangan ibu atau keluarga di letakkan pada
perut bagian bawah ibu kemudian mengusap (pijatan lembut) searah jarum
jam selama 15 detik.
8. Kontraksi keras, ibu mengerti dan dapat melakukan masase uterus dengan
benar
9. mendekontaminasi alat-alat yang telah digunakan kedalam larutan
enzymatic dan memuang sampah pada tempatnya
10. mendekontaminasi alat sudah dilakukan dan sampah telah di buang pada
tempatnya
11. Cuci tangan 6 langkah. Cuci tangan 6 langkah telah dilakukan
12. Melakukan pendokumentasi tindakan dan melengkapi
partograf.Dokumentasi telah dilakukan dan partograf sudah dilakukan
13. melakukan pemantauan kala IV selama 2 jam post partum yaitu,
setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu
jam ke dua Pemantauan dua jam post partum telah dilakukan.
observasi kala IV
Jam ke Waktu Tekanan darah Nadi Suhu Tinggi fundus uteri Kontraksi
uterus Kandung kemih perdarahan
1 12.15 96/68 mmHg 82 36 2 jari dibawah pusat Keras kosong Normal
12.30 96/68 mmHg 82 2 jari dibawah pusat Keras Kosong Normal
12.45 96/68 mmHg 82 2 jari dibawah pusat Keras Kosong Normal
13.00 96/68 mmHg 82 2 jari dibawah pusat Keras Kosong Normal
2 13.30 115/98 mmHg 82 36 2 jari dibawah pusat Keras Kosong Normal
14.00 120/70 mmHg 82 2 jari dibawah pusat keras Kosong Normal
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU
LAHIR

Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2023

Tempat Pengkajian : Poned Puskesmas Rancaekek
Pengkaji : Amalia Maulida
1. DATA SUBYEKTIF
Identitas
Nama : By Ny H
Tanggal/jam lahir : 22 mei 2023/ Pukul 11.55 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Riwayat Persalinan :
Tanggal 22 mei 2023 Jam 11.55 Bayi lahir spontan langsung menangis Apgar skor
10/10 diruang VK PONED RANCAEKEK.jenis kelamin perempuan ,berat badan
2145,panjang badan 49 cm,lingkar kepala 30 cm.
DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik c. Warna kulit : Kemerahan
b. Tangisan : Menangis Kuat d. Tonus otot : Kuat
Tanda-tanda vital
a. Nadi : 140x/menit b. Suhu :36,5 c. Respirasi : 50x/menit
3. ANALISA :
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 menit
PENATALAKSANAAAN :
1. Melakukan penilaian APGAR skor pada bayi baru lahir 1 menit dengan hasil 10
2. Melakukan pemotongan tali pusat pada bayi baru lahir
3. Mengeringkan bayi dari air ketuban dan darah
4. Menjaga kehangatan bayi baru lahir 5. Melakukan IMD
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU
LAHIR USIA 1 JAM

Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2023

Tempat Pengkajian : Poned Puskesmas Rancaekek
Pengkaji : Amalia Maulida
1. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas pasien
1. Nama Orang Tua : By. Ny H 3. Tanggal Lahir/Jam : 22 mei 2023/ Pukul 11.55 WIB
2. Umur Bayi : 1 jam 4. Jenis Kelamin : perempuan
b. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama Ayah/Ibu : Tn. H / Ny. J 6. Pekerjaan : Buruh / IRT
2. Umur Ayah/Ibu : 20 Tahun / 18 Tahun 7. Alamat : Kp.Sukarame 1/18,Desa Cileunyi
3. Agama : Islam / Islam
4. Suku/Bangsa : Sunda / Sunda
5. Pendidikan : SMP / SMP
Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan maternal
a. Penyakit jantung : tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
b. Diabetes melitus : tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus
c. Penyakit ginjal : tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal
d. Penyakit hati : tidak mempunyai riwayat penyakit hati
e. Hipertensi : tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi
f. Penyakit kelamin : tidak mempunyai riwayat penyakit kelamin
g. RH atau isoimunisasi : tidak mempunyai riwayat RH atau isoimunisasi
h. Riwayat abortus : tidak mempunyai riwayat abortus
Riwayat Kesehatan Prenatal
a. Haid pertama haid terakhir : 07-09-2022
b. Ante Natal Care : 6 kali
c. Imunisasi TT : TT1
d. BB ibu : 69 kg
e. Keluhan TM I-III : Ibu mengeluh merasakan mual pada trimester 1, pada
trimester 2 ibu tidak ada keluhan, pada trimester 3 ibu mengeluh sering merasa
lelah
3. Riwayat Kesehatan Intra natal
a. Tanggal lahir : 22 Mei 2023
b. Tempat : Puskesmas Rancaekek
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : Normal
e. Penyulit : Tidak ada penyulit
f. Penggunaan obat selama persalinan : Oksitosin 10 IU,Fe 1x1,Paracetamol
3x1,Amoxilin 3x1,Vitamin A 1x1.
4. Riwayat post natal
a. APGAR score :
No. Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1. Denyut jantung 2 2 2
2. Usaha nafas 2 2 2
3. Tonus otot 1 2 2
4. Refleks 2 2 2
5. Warna kulit 2 2 2
Total 9 10 10
b. Trauma lahir : Tidak Ada
2. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : Baik 2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
a. Nadi : 130x/menit b.Respirasi : 51 x/menit c. Suhu : 36,7°c
4. Antropometri
a. Berat Badan : 2145 gram b. Panjang Badan : 49 cm c. Lingkar Kepala : 30
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Ubun-ubun : Normal,tidak cekung dan cembung
b. Caput sucsedaneum atau cephal hematoma : Tidak ada caput
2. Muka : Simetris
3. Mata : Simetris, tidak infeksi dan tidak ada kelainan
4. Hidung : Simestris, tidak ada secret dan tidak ad
kelainan
5. Telinga : Simetris, tidak tampak serumen dan tidak
ada kelainan
6. Mulut
a. Bibir/palatum : Tidak ada kelainan
b. Pemeriksaan bibir sumbing : Tidak ada
7. Leher : Tidak ada kelainan
8. Dada
a. Bentuk : Simetris
b. Putting susu : Tidak Transparan
c. Frekuensi nafas : Reguler,Rr 57 x /Menit
d. Klavikula : Tidak ada kelainan fraktur
e. Bunyi jantung : Reguler
9. Bahu : Tidak ada kelainan
10. Abdomen
a. Bentuk : Simetris
b. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis : tidak ada
c. Perdarahan tali pusat : tidak ada
d. Benjolan : tidak ada
11. Genitalia :Labia minora belum menutupi labia mayora,terdapat lubang uretra
12. Ekstremitas atas
a. Tangan dan Jari : Simetris dan Jumlah Jari Lengkap 5
b. Polidaktili : Tidak ada kelainan
c. Sindaktil : Tidak ada kelainan
13. Ekstremitas bawah
a. Tungkai dan Jari : Simetris dan Jumlah Jari Lengkap
14. Punggung/spina : Tidak ada spina bifida
15. Kulit
a. Verniks : Tidak ada kelainan d. Tanda-tanda lahir : Tidak ada
b. Warna : Merah muda
c. Pembengkakan : Tidak ada
d. Tanda-tanda lahir : Tidak ada
a. Reflek moro : Bayi terkejut ketika mendengar suara.
b. Reflek rooting : Bayi merespon dan menoleh kearah sentuhan dan
Membuka mulutnya untuk mencari putting
c. Reflek sucking : Bayi menghisap dengan baik pada saat menyusui
d. Reflek grasping : Bayi menggenggam ketika di berikan jari.
e. Reflek swallowing : Bayi bisa menelan dengan baik pada saat menyusui
f. Reflek Tonick neck : Bayi terdapat reaksi perubahan posisi bila disentuh
kepala ke satu sisi.

3. ANALISA
Bayi baru lahir sesuai masa kehamilan usia 1 jam
PENATALAKSANAAN
a. Memberitahu ibu agar tetap menjaga suhu tubuh bayi ubtuk
mencegah hipotermi
b. Bayi telah diberikan vitamin K segera setelah lahir secara IM 1/3 paha
atas bagian luar sebelah kiri bayi untuk pencegahan perdarahan pada
otak bayi
c. Melakukan perawatan tali pusat
d. Menjaga kehangatan bayi
e. Telah diberikan salep mata tetrasiclin 1% untuk pencegahan infeksi
f. Berikan konseling tentang kehangatan bayi, pemberian ASI, perawatan
tali pusat dan tanda bahaya umum
 ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY H

Tanggal jam Pengkajian : 22 Mei 2023

Jam pengkajian : 14.00 WIB
Tempat pengkaji : PONED Rancaekek DTP
A. Data Subjektif Biodata
1.Identitas Pasien
Ibu Suami
Nama : Ny.H Tn. J
Umur : 18 Tahun 20 Tahun
Suku :Sunda Sunda
Agama: Islam Islam
Pendidikan: SMP SMP
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat :Kp. Sukarame RT 01 RW 18 Desa Cileunyi Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung.
2. Keluhan
Ibu mengatakan masih merasa mulas dan nyeri pada daerah vagina

1.Riwayat Kehamilan Sebelumnya

Hamil Ke Tahun Umur Kehamilan Jenis Persalinan Penolong Persalinan Tempat Persalinan
Keadaan Bayi
1. 2023 9 bulan Sponta bidan PONED
Hidup
1.Riwayat Persalinan
Tanggal Persalinan : 22 Mei 202 Jam : 11.55 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
BB/PB : 2145 gram / 49cm
Jenis Persalinan : spontan
Tempat Bersalin : PONED Puskesmas Rancaekek DTP
5. Riwayat KB
Jenis KB yang digunakan : - Lama Penggunaan : - Keluhan : -
Penyakit Kronis/Berat yang di derita klien : Tidak ada
Penyakit Kronis/Berat yang di derita keluarga terdekat : Tidak ada
6. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan : 1 kali/ hari jenis makanan : Nasi , lauk pauk , sayuran
Makanan pantangan : Tidak Ada Minum : 4 gelas
Jenis minuman : Air putih
b. Pola Aktivitas
Ibu sudah bisa berjalan sendiri untuk BAK ke kamar mandi, dan ibu sudah bisa menggendong
bayinya. Dan menyusui bayi nya.
a. Riwayat Eliminasi
1) BAK
: Sudah BAK 2 kali Keluhan : Tidak ada keluhan
2) BAB : Belum BAB Sejak setelah melahirkan
BAB terakhir : Kemarin sebelum melahirkan
7. Personal hygiene sudah mengganti pembalut
8. Keaadan psikologis
a. Kelahiran ini diinginkan oleh keluarga
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Emosional : Stabil
Tanda Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/65 mmHg Respirasi : 22 x/menit
Nadi : 82 x/menit Suhu : 36.3˚C
2. Pemeriksaan Fisik
a.Pemeriksaan kepala dan leher
Wajah : Simetris dan tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva merah muda dan sklera putih
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidakada pembengkakan kelenjar getah bening
b. Pemeriksaan payudara
Bentuk : Simetris, tidak ada pembengkakan Asi : sudah ada pengeluaran colostrum
Putting susu : menonjol dan bersih Aerola : berwarna gelap
a.Abdomen
Bekas luka : Tidak terdapatbekas luka operasi Kandung Kemih : Kosong
TFU : 2 jari di bawah pusat Kontraksi : keras
b.Ekremitas
- Atas
Oedema : tidak ada oedema
Kuku :pendek,bersih berwarna merah muda
- Bawah
Oedema : tidak ada oedema Reflex patella : positif (+) / (+)
Kuku : berwarnamerah muda Tanda Homan : Negatif (-)
Varises : tidak terdapat varises
e. Genetalia
Oedema :Tidak ada oedema
Luka Perineum :Terdapat luka laserasi, jahitan masih basah dan bersih.
Lochea : rubra
Pendarahan : Normal
f. Anus : tidak terdapat hemoroid
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Antigen : negatif
A.Analisa
P1A0post partum 2 jam
A.Penatalaksanaan
a.Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keaadan baik, ibu terlihat baik,
tenang dan bahagia.
b. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules yang ibu alami merupakan hal yang
normal, karena rahim yang keras dan mules berarti rahim sedang berkontraksi yang dapat
mencegah terjadinya perdarahan pada masa nifas.
c. Memberitahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa laktasi bisa
terpenuhi seperti makan sayuran, buahbuahan, ikan dan minum susu dan zat gizi yang
banyak untuk membantu melancarkan produksi ASI.
d. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar yaitu dagu bayi menempel pada payudara ibu,
mulut bayi terbuka lebar dan menutupi areola mammae.
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik tidak hanya kepala dan leher.
e. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif kepada bayinya tanpa makanan
tambahan lainya selama minimal 6 bulan.
f. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, perawatan tali pusat,
menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.
g. Mengajarkan ibu untuk melakukan senam nifas hari pertama yang meliputi latihan pernafasan,
latihan pergerakan kaki dan gerakan senam kegel ,untuk membantu memulihkan kondisi otot-otot di
area perut dan panggul, sehingga dapat mengurangi rasa pegal dan nyeri otot setelah melahirkan.
h. Memberikan konseling dengan menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan vulva hygiene caranya
dengan mengganti pembalut setiap 4 jam sekali atau jika sudah terasa penuh untuk seger mengganti
pembalut dan membersihkan daerah genetalia sesudah BAB dan BAK agar mencegah genetalia tetap
kering, tidak lembab dan tidak ada pertumbuhan bakteri sehingga tidak terjadinya infeksi.
i. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas, seperti nyeri kepala hebat, perdarahan berlebih
dan mata berkunang-kunang. Apabila ibu mengalami tanda bahaya masa nifas tersebut segera datang
ke fasilitas kesehatan terdekat.
j. Memberikan terapi farmakologi berupa obat-obatan secara oral
• Paracetamol 500 mg 3X1
• Amoxicillin 500 mg 3X1
• Ferrous Sulfat (SF) 1X1
• Vitamin A 1X1
 n

Terimakasih