PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : PKC KOJA

Waktu : 04-03- 2021
Bidan : Selvia Febriyani

IDENTITAS
No. RM :- Nama : Tn. A
Nama klien : Ny. N Hubungan klien : Suami
Tgl Lahir / umur : 28 tahun Tgl Lahir / Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Jenis Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Karyawan
No. HP :- No. HP :-
Alamat Domisili : Kp mangga RT 3/9
Jaminan Kesehatan :-
1.

A. SUBJEKTIF

1. Riwayat kehamilan ini :

 Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
Kunjungan ulang, Ibu merasa sangat lelah hamil ini

 Riwayat Menstruasi
HPHT : 14-10-2020 Siklus: 28 hari
HTP : 23-07-2021

2. Riwayat immunisasi TT :
Status TT 1

3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini :

Suami, orang tua dan keluarga mendukung kehamilan ini.

4. Kualitas kebutuhan sehari-hari (hidrasi, nutrisi, eliminasi, istirahat) :

Makan 3 porsi sehari (nasi, sayur, lauk). Ibu jarang ngemil
Minum air putih 8 gelas sehari. Istirahat malam 6-7 jam sehari.
Bab dan bak tidak ada keluhan
 5. Pola pengambilan keputusan :
situasi sosial (JK, alokasi anggaran harian, dan rencana persalinan)
Pengambilan keputusan dilakukan bersama suami. Belum memiliki Jaminan Kesehatan.
Rencana bersalin belum diputuskan

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Anak
Tahun Tempat Jenis Komplikasi
No UK Keadaan Lama
Persalinan Persalinan/ Persalinan JK BB/PB
Penolong saat ini menyusui

1. Hamil ini

7. Riwayat penyakit/operasi/kespro/ginekologi :
 Riwayat kesehatan saat ini
Tidak ada
 Riwayat kesehatan lalu (sebelum hamil ini)
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, DM, asma

8. Riwayat alergi obat dan makanan

Tidak ada

9. Riwayat KB
Belum menggunakan KB

B. OBJECTIVE
1. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
2. Nadi : 79 x/menit
3. Pernafasan : 20 kali/menit (tidak tampak sesak)
4. Suhu : 36.8.˚C (febris atau afebris)
5. BB sebelum hamil : 63 kg
6. BB sekarang : 66 kg
7. Perubahan berat badan : naik
8. Tinggi Badan : 161 cm
9. Pemeriksaan fisik:
Kepala dan wajah : normal, tidak ada kelainan, wajah tidak pucat, tidak Oedema
Mata : Konjungtiva pucat, sklera putih
Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
Payudara : areola bersih, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
Abdomen : Tidak ada bekas operasi, linea nigra (+), stire gravidarum (-),
TFU sepusat, teraba ballotement
 Auskultasi : DJJ 140x/menit, teratur
Ekstremitas : kaki oedema kanan dan kiri (-)
Refleks Patella : (+) kiri dan kanan

Pemeriksaan penunjang :

Haemoglobin : 11,1 g/dl

HbsAg : NR

HIV : Negatif

Urin Protein : Negatif

Urin Reduksi : Negatif

ASSESSMENT
G1P0A0
usia kehamilan 20 minggu
janin tunggal hidup intrauterin Ballotement

PLAN
 Menginformasikan kondisi ibu
 Memberikan konseling:
- gangguan fisiologis pada kehamilan
- tanda bahaya kehamilan
 Jadwal kunjungan ulang

IMPLEMENTASI
1. Menginformasikan bahwa kehamilan berjalan normal, kondisi ibu dan janin baik
2. Memberikan dukungan kepada ibu untuk selalu berpikiran positif terhadap kehamilannya
3. Edukasi dengan memanfaatkan buku KIA tentang mempertahankan hidup sehat:
 - Kurangi melakukan pekerjaan berat, istirahat yang cukup. Libatkan suami/keluarga bila
pekerjaan rumah mulai terasa berat
- Mengingatkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan beragam tanpa ada
pantangan dan menambah porsi 1kali lebih banyak dari biasanya
- Pertahankan kebersihan diri
- Tanda-tanda bahaya kehamilan seperti gerakan janin berkurang, keluar darah dari
kemaluan, demam tinggi, dan bengkak pada tangan kaki dan wajah
- Cara menkonsumsi Fe preventif  1 jam sebelum makan, tidak diminum secara
bersamaan dengan kalsium
4. Membekali ibu 30 tablet besi @ 60 mg dan Vit K @ XXX dan menganjurkan ibu untuk
minum 1 tablet/hari
5. Mengingatkan ibu jika ada keluhan untuk segera ke tenaga kesehatan
6. Menyepakati kunjungan ulang 4 minggu lagi

Evaluasi
Evaluasi proses : Ibu menyimak dengan baik
Evaluasi hasil : Ibu bersedia melakukan saran yang diberikan. Dan menyepakati
kunjungan ulang pada bulan berikutya