PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN KONTRASEPSI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM

PROFESI
JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : BPM Bd Neneng Fatimah,S.Tr.Keb

Waktu : 05-10-2020
Bidan : Bidan Selvia Febriyani
Pembimbing Lahan :-

IDENTITAS
No. RM : - Nama : Tn. E
Nama Klien : Ny. A Hubungan : Suami
Klien
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 29 tahun
Tanggal Lahir/ : 26 tahun Agama : Islam
Umur
Agama : Islam Jenis : SMA
Pendidikan
Jenis Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan
Pekerjaan : IRT No. HP : 08778113*****
Alamat Domisili : Graha Sepatan
No. HP : 08137844****
Golongan Darah : -
Jaminan Kesehatan : umum

A. SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Kunjungan ulang KB 1 Bulan

2. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 03 Oktober 2020
Menarche : 14 tahun
Lama : 7 hari
Siklus : 28 hari
Keluhan : Tidak ada keluhan
3. Riwayat Obstetri
Anak yang pernah dilahirkan : 2
Anak hidup :2
Abortus :0

4. Riwayat Kesehatan
Ibu merasa tidak memiliki penyakit serius begitupun dengan keluarganya.

5. Riwayat KB sebelumnya
Ibu menggunakan KB suntik 1 bulan

B. OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda- tanda Vital :
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 ℃
BB : 61 kg
TB : 159 cm
Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak pucat, tidak oedema
Mata : Simetris, Tidak tampak anemis dan ikterik.
 Leher : Tidak teraba adanya pembengkakan
Dada : Tidak dilakukan pemeriksaan. Tidak ada keluhan
Abdomen : Tidak tampak luka bekas operasi. Tidak tampak adanya
pembesaran perut. Tidak teraba benjolan/ massa. Tidak terdapat nyeri tekan.
Anogenetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan. Tidak ada keluhan
Ekstremitas : Tidak oedema. Reflek patella kanan (+) dan kiri (+)

C. ASSASSMENT
Diagnosa : P2A0 akseptor KB suntik 1 Bulan

D. PLAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan
2. Melakukan tindakan pelayanan KB
3. Kunjungan ulang

IMPLEMENTASI
LEMBAR CATATAN IMPLEMENTASI ASUHAN
Hari,
Tanggal, Asuhan Yang Diberikan Paraf
Jam
Minggu, 1. Menginformasikan kepada ibu hasil Selvia
pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa Febriyani
05-10-
kondisi ibu dalam batas normal.
2020
2. Inform Consent kepada ibu untuk melakukan
pukul:
penyuntikan KB suntik 3 bulan dan
13.30 WIB
menjelaskan bahwa tidak akan langsung
menstruasi setelah penyuntikan pertama kali
saja karna menyeimbangkan hormon kembali
butuh waktu, tergantung dari masing masing
individu.
 3. Persiapan pasien dan lingkungan untuk
mengurangi rasa takut dan cemas kepada
pasien saat di suntik
4. Menjaga privasi pasien
5. Melakukan penyuntikan KB suntik 1 bulan
(cyclofem) di bokong kiri ibu secara IM
6. Berdiskusi kepada ibu untuk control sewaktu-
waktu jika ada keluhan atau efek samping
/komplikasi
7. Membuat kesepakatan bersama ibu untuk
kunjungan ulang 1 bulan lagi pada tanggal 03-
11-2020

Evaluasi proses :

▪ Ibu paham dan berusaha menanggapi saran

• Ibu Memahami kondisinya saat ini