PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : PMB Neneng Fatimah,S.Tr.Keb

Waktu : 07-10-2020
Bidan : Selvia Febriyani

IDENTITAS
No. RM :- Nama :P
Nama klien :F Hubungan klien : Suami
Tgl Lahir / umur : 21-07-1994/24th Tgl Lahir / Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Jenis Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. HP : +6221789xxxx No. HP : 0821798xxx
Alamat Domisili : Grand permata
Golongan darah :0
Jaminan Kesehatan : Tidak Ada

A. SUBJECTIVE

1. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama

Ibu baru saja melahirkan anaknya 4 jam lalu, ibu masih merasa mulas dan lemas

2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan bayi

No. Tanggal UK Tempat Jenis Penyulit Anak Menyusui
Lahir Bersalin/ Partus JK BB LH/LM Keadaan
Penolong sekarang
1. 2020 Aterm PMB/Bidan Normal Tidak P 3000 LH Sehat Menyusui
Ada gram

3. Lama Persalinan
 Lama Kala 1 : 1 jam 30 menit
 Lama Kala 2 : …. Jam 35 menit
 Lama Kala 3 : …. jam 5 menit
 Lama Kala 4 : 2 Jam … menit

4. Riwayat Penyakit/Operasi Yang Lalu

 Tidak ada riwayat penyakit
5. Riwayat Alergi makanan atau obat
Tidak ada
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
7. Riwayat dan rencana kontrasepsi
Ibu Belum Menggunakan Kb
8. Pemenuhan Kebutuhan selama nifas
Nafsu makan baik, eliminasi tidak ada masalah, istirahat cukup
9. Riwayat Psikososial (sosial support)
Ibu senang atas kelahiran bayinya, suami dan keluarga sangat mendukung dan membantu
untuk merawat bayinya serta ibu akan ASI eksklusif

B. OBJECTIVE
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
3. Nadi : 80x/menit
4. Pernafasan : 22x/menit
5. Suhu : 36,6oC
6. Kepala : bersih, tidak ada odema dan rambut tidak rontok
7. Wajah : tidak tampak pucat, tidak odema, tidak ada cloasmagravidarum
8. Mata : sklera tidak kuning, konjungtiva tidak pucat, tidak odema kelopak mata
9. Hidung : tidak ada polip tidak ada serumen
10. Mulut : bersih, gigi tidak berlubang, bibir tidak pecah-pecah, tidak ada
serumen, tidak bengkak pada tonsil
11. Leher : tidak tampak pembengkakan pada kelenjar tiroid dan getah bening
12. Payudara : ada pembesaran, putting susu menonjol, aerola hiperpigmentasi, tidak
teraba benjolan, tidak nyeri tekan, terdapat colostrum
13. Abdomen : tidak tampak luka bekas operasi, TFU2 jari bawah pusat, kontraksi
baik, kandung kemih kosong.
14. Genetalia : tampak bersih, tidak ada odema, perineum grade 2 tidak odema, lochea
rubra, pengeluaran darah tampak 1 penuh pembalut maternitas),
15. Ektremitas : tidak ada odema, tidak varises
16. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan

C. ASSESMENT
P1A0 Nifas 4 jam
D. PLAN
Informasi, edukasi dan terapi
1. KIE tentang perawatan luka jahitan perineum, tanda bahaya nifas, posisi menyusui yang
baik, perawatan bayi baru lahir, ASI eksklusif
2. Kesepakatan kunjungan ulang

LEMBAR IMPLEMENTASI
(untuk rawat inap/sampai klien pulang)
 Waktu Kegiatan Paraf Petugas
(Tanggal/Pukul
)
07/10/2020 Informasi Selvia febriyani
19.15 1. Menginformasikan kondisi ibu bahawa ibu dan
bayi dalam keadaan baik
Edukasi
2. KIE perawatan luka jahitan perineum agar
cepat kering dengan memenuhi kebutuhan
nutrisi dan gizi seimbang, makan-makanan
tinggi protein seperti daging, telur, ikan dan
kacang-kacangan serta buah-buahan dan
sayuran hijau. Merawat luka jalan lahir dengan
menjaga personal hygiene dengan cara
membasuh luka jalan lahir dari depan ke
belakang degan air bersih lalu keringkan.
3. KIE tanda bahaya nifas yaitu pandangan kabur,
sakit kepala hebat pendarahan abnormal,
bengkak wajah kaki dan tangan
4. KIE posisi menyusui yang baik, dada bayi
bertemu dengan perut ibu aerola sebagian
masuk ke mulut bayi, pastikan hidung bayi
tidak tertutupi oleh payudara ibu.
5. KIE perawatan bayi baru lahir yaitu
ibu/keluarga untuk menjaga kehangatan bayi,
menyusui bayinya setiap 2 jam sekali atau bayi
terasa haus dengan ASI ekslusif tanpa
pendamping ASI atau susu formula dan
perawatan tali pusat
6. KIE tentang tanda bahaya Nifas

Kesepakatan
7. Melakukan kunjungan nifas ketiga pada tanggal
14 Oktober 2020 atau jika ada keluhan

Evaluasi Proses : Ibu terkesan memahami saran yang diberikan dan bersedia
mematuhinya.
Evaluasi Hasil : Pada kunjungan yang akan datang