DOKUMENTASI MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Nama Mahasiswa : Mega Ayu Astria Lokasi : PMB Muharomah

NIM : P3.73.24.4.22.124 Tanggal Asuhan : Senin, 05 September 2022 Jam 16.00 WIB

IDENTITAS
No. RM : 01 Nama : Tn. H
Nama klien : Ny. S.D Hubungan klien : Suami
Tgl Lahir / umur : 28 tahun Tgl Lahir / Umur : 31 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Jenis Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
No. HP : 089622928X No. HP :-
Alamat Domisili : Kp. Kupu RT 01 RW 03
Jaminan Kesehatan : BPJS

SUBJEKTIF

1. Riwayat kehamilan ini :

 Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
Ibu mengatakan ini kunjungan pertamanya di PMB Muharomah u nt u k pemeriksakan
kehamilan dan didampingi suami d e ng a n k e l u ha n mual, pusing serta tidak nafsu
makan.

 Riwayat Menstruasi
HPHT : 20 Juli 2022 Siklus: 28 hari
HTP : 27 April 2023 Lamanya: 5-7 hari

2. Riwayat immunisasi TT : Status T2

3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini :

Suami, orang tua dan keluarga mendukung kehamilan ini.

4. Kualitas kebutuhan sehari-hari (hidrasi, nutrisi, eliminasi, istirahat) :

Makan 2 kali sehari porsi sedikit dengan nasi, sayur, lauk. Minum air putih 1 L /hari. Istirahat
malam 6-7 jam sehari. Bab dan bak tidak ada keluhan

5. Pola pengambilan keputusan :

Situasi sosial (JK, alokasi anggaran harian, dan rencana persalinan)
Pengambilan keputusan dilakukan bersama suami. Sudah memiliki Jaminan Kesehatan.
Rencana bersalin di PMB Muharomah

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Anak
Tahun Tempat Jenis Komplikasi
No Persalinan UK Persalinan/ Persalinan Keadaan Lama
JK BB/PB
Penolong saat ini menyusui
1 2018 38-39 PMB/Bidan Spontan - p 2900/48
Sehat 18 Bulan
2 2022 Hamil ini

7. Riwayat penyakit/operasi/kespro/ginekologi :
 Riwayat kesehatan saat ini
Tidak ada
 Riwayat kesehatan lalu (sebelum hamil ini)
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, DM, asma

8. Riwayat alergi obat dan makanan

Tidak ada

9. Riwayat KB
Implan

OBJEKTIF
1. Tekanan Darah : 134/88 mmHg
2. Nadi : 88 x/menit
3. Pernafasan : 24 kali/menit (tidak tampak sesak)
4. Suhu : 36.5.˚C (febris atau afebris)
5. BB sebelum hamil : 54 kg
6. BB sekarang : 55 kg
7. LILA : 25 cm
8. Perubahan berat badan : naik
9. Tinggi Badan : 154 cm
10. IMT : 22,8 kg/m2 (ideal)
11. Pemeriksaan fisik
Kepala dan wajah : normal, tidak ada kelainan, wajah tidak pucat, tidak oedema
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera putih
Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
Payudara : areola bersih, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
Abdomen : TFU belum teraba, DJJ belum terdengar
Ekstremitas : kaki kanan dan kiri tidak oedema
Pemeriksaan penunjang : -

ANALISA
G2P1A0 usia kehamilan 6-7 minggu berdasarkan HPHT
Masalah : Mual, pusing
Kebutuhan : edukasi adaptasi fisik trimester 1

PERENCANAAN ASUHAN

No. Tujuan Rencana Asuhan Rasionalisasi Indikator

Asuhan Keberhasilan
1. Pada kunjungan Beritahu ibu dan Agar ibu dan keluarga TTV dan kondisi
pertama keluarga mengenai mengerti kondisinya saat dalam batas normal
diharapkan ibu kondisi ibu saat ini ini
2. mengerti Beri edukasi tentang Agar ibu mengetahui dan Ibu mengerti kondisi
kehamilan adaptasi fisik trimester tidak cemas mengenai yang dihadapi
trimester 1, 1 dan perkembangan adaptasi fisiologis
rencana asuhan janin selama trimester 1 trimester 1
 3. yang akan Motivasi ibu untuk Agar nutrisi tetap Ibu tetap makan dan
diberikan makan sedikit (porsi terpenuhi dan menu tidak lemas, dan janin
selama kecil) tapi sering, disesuaikan dengan berkembang optimal
kehamilan, dimakan dalam kondisi kemampuan ibu untuk
mengatasi hangat dan bantu makan.
keluhan yang memilih menu yang
dirasakan ibu. sesuai dengan ibu.
4. Beri dukungan kepada Agar ibu tetap tenang Ibu tenang dan dapat
ibu dan memotivasi ibu dan tidak cemas merencanakan
untuk berpikir positif kehamilan dengan
baik.
5. Rencanakan untuk Untuk mendeteksi risiko Hasil pemeriksaan
pemeriksaan gangguan kehamilan laboratorium normal
laboratorium darah dan dapat mengatasi
lengkap dan urine risiko.
6. Beri vitamin asam folat Untuk memenuhi Kondisi janin baik dan
dan vitamin B6 dan kebutuhan asam folat anggota tubuh serta
menjelaskan prosedur selama kehamilan, dan organ janin terbentuk
meminumnya. vitamin B6 untuk sempurna.
mengatasi mual
7. Beritahu kunjungan Untuk memantau kondisi Ibu rutin
ulang 1 bulan lagi atau kehamilan memeriksakan
apabila ibu ada keluhan. kehamilannya.

CATATAN IMPLEMENTASI ASUHAN

Hari, Tanggal, Keterangan Paraf/Nama Petugas

Jam
Senin, 05 1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu Mega Ayu Astria
September 2022 saat ini bahwa kondisi ibu baik, tanda-tanda vital
16.00 s/d 16.30WIB normal, dan tidak ada kelainan. (ibu mengerti
kondisinya dan merasa senang)
 TD : 134/88 mmHg N : 88 x/menit
R : 24 kali/menit S : 36,5 ˚C
BB : 55 kg TB : 154 cm
LILA : 25 cm
2. Memberikan edukasi tentang adaptasi fisik trimester 1
merupakan hal yang normal akibat hormone kehamilan
dan akan menghilang seiring bertambahnya usia
kehamilan, keluhan dapat diatasi dengan istirahat yang
cukup, makan sedikit tapi sering, makan makanan yang
ibu suka dalam kondisi hangat. Ibu mengerti dan
bersedia melakukannya.
3. Memotivasi ibu untuk makan sedikit (porsi kecil) tapi
sering, dimakan dalam kondisi hangat dan bantu
memilih menu yang sesuai dengan ibu. Ibu mengerti
dan bersedia melakukannya. Ibu tidak ingin makan nasi
sehingga karbohidrat diganti dengan kentang, singkong,
dll. Protein bisa apapun namun dengan bumbu yang
tidak terlalu kuat. Ibu bisa makan sayur dan buah
apapun.
4. Beri vitamin asam folat dan vitamin B6 dan
menjelaskan prosedur meminumnya. Ibu bersedia
 meminumnya secara rutin.
5. Membuat perjanjian dengan ibu untuk kontrol ulang 1
bulan lagi atau apabila ada keluhan. Ibu bersedia datang
untuk kontrol ulang.
6. Melakukan pendokumentasian. Sudah dilakukan.

EVALUASI ASUHAN
Hari, tanggal, jam Subjektif Objektif Asessment Planning
Senin, 05 Ibu mengatakan Ibu tampak tenang G2P1A0 hamil 6-7 1. Rencanakan untuk
September 2022 sudah mengerti dan senang minggu. pemeriksaan
16.00 s/d 16.30 WIB dengan laboratorium darah
penjelasan yang lengkap dan urine.
diberikan dan 2. Kunjungan ulang 1
bulan lagi atau
akan berusaha
apabila ada
melakukan keluhan.
sesuai anjuran.