PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : Puskesmas Bantargebang

Waktu : 19 September 2023

IDENTITAS
Nama klien : Ny. O Nama : Tn. B
Tgl Lahir / umur : 29 tahun Hubungan klien : Suami
Agama : Islam Tgl Lahir / Umur : 30 tahun
Jenis Pendidikan terakhir : SMP Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Jenis Pendidikan terakhir : SMA
Alamat Domisili : Ciketingudik Pekerjaan : Buruh
Jaminan Kesehatan : KIS Faskes BTG

A. SUBJEKTIF
1. Riwayat kehamilan ini :
• Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
Ibu datang dengan tujuan untuk melakukan pemeriksaan ulang dan ibu mengatakan
bahwa saat ini ia merasa nyeri pinggang
• Riwayat Menstruasi
HPHT : 10-032023, TP : 17-10 2024, Siklus Haid : 31 hari
2. Riwayat immunisasi TT : Status TT3
3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : Suami mendukung kehamilan dan ini
adalah kehamilan yang diinginkan, hanya saja suami tidak dapat ikut untuk melakukan
ANC karna sedang kerja.
4. Psikososial klien : Ibu sangat menjaga kehamilannya, dan mengatakan bahwa ia senang
dengan kehamilannya saat ini.
5. Kualitas kebutuhan sehari-hari (hidrasi, nutrisi, eliminasi, istirahat) :
 Makan 3x sehari dengan lauk pauk beragam, sayur, dan nasi, dengan porsi sedang. Ibu
sering makan selingan 2x sehari. Minum air ±2L perhari. Aktivitas ibu melakukan
pekerjaan rumah tangga (dibantu oleh suami dan anak). BAB dan BAK tidak ada keluhan
6. Pola pengambilan keputusan (situasi sosial (JK, alokasi anggaran harian, dan
rencana persalinan)) :
Pengambilan keputusan dilakukan bersama dengan suami, anggaran persalinan sudah
dipersiapkan saat hamil, namun ibu berencana untuk bersalin di puskesmas, kartu JKN ibu
aktif.
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Anak
Tahun Tempat Jenis
No UK Keadaan Lama
Persalinan Persalinan/ Persalinan Komplikasi JK BB/PB
saat ini menyusui
Penolong

1 2023 Hamil ini

8. Riwayat penyakit/operasi/kespro/ginekologi : Ibu tidak memiliki riwayat penyakit

tertentu termasuk penyakit seputar masalah kesehatan reproduksi, ataupun penyakit yang
dapat diturunkan, tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
9. Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal
10. Riwayat KB : Ibu menggunakan KB suntik, namun sudah melepas KB sejak tahun lalu.
11. Birthplan : Belum direncanakan

B. OBJECTIVE
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Baik, ibu tampak tenang

2. Tanda – tanda vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
 Pernafasan : 18 kali/menit (tidak tampak sesak)
Suhu : 36.7˚C (afebris)
3. Antropometri
TB : 158 cm
BB sekarang : 68,6 kg
Kenaikan total BB : 5 kg
IMT : 27,4 kg/m2 (overweight)
4. Pemeriksaan fisik:
Abdomen :
• Inspeksi : Tidak terdapat luka bekas operasi, tampak striae gravidarum dan
linea nigra
• Leopold 1 : Teraba bulat, lunak (bokong)
TFU : 28 cm TBJ : 2.635 gr
• Leopold 2 : Teraba tahanan, keras, memanjang pada bagian kiri ibu, dan teraba
bagian kecil janin pada bagian kanan ibu
• Leopold 3 : Teraba bulat, keras, melenting (kepala) belum masuk PAP
• Leopold 4 : Konvergen, 5/5
Auskultasi : DJJ 146 x/menit
Ekstremitas : akral hangat, terdapat oedema di ekstemitas kiri bawah, refleks patella pada
ekstremitas bawah (+)
5. Pemeriksaan penunjang : Belum dilakukan pemeriksaan Lab

ASSESSMENT
• G1P1A0, usia kehamilan 31 minggu
• Janin tunggal hidup intra uterine
• TTV ibu dalam batas normal kondisi janin dalam batas normal
• Ibu dengan oedema
• Belum periksa lab

PLAN
• Menginformasikan hasil interpretasi pemeriksaan pada ibu
• Memberikan konseling tentang keluhan sakit pinggang yang dialami ibu
• Mendiskusikan rencana birthplan dengan ibu
• Melakukan rujukan internal pemeriksaan lab
• Memberikan konseling mengenai diet nutrisi dengan ibu

Implementasi:

Waktu Keterangan Paraf/nama

(Tgl/Waktu) petugas
19/09/23 1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini Lifia Maulida
ibu telah berada di trimester ketiga dengan usia kehamilan Salsabila
34 minggu, ibu dan janin dalam kondisi baik, dan terdapat
pembengkakan di kaki ibu
2. Memberikan KIE pada ibu mengenai sakit pinggang yang
dirasakannya merupakan hal yang fisiologis, mengingat
janin semakin membesar dan hal ini mempengaruhi
struktur tulang ibu. Ibu dapat mengatasinya dengan
memperbaiki postur ibu saat duduk dan jalan dan
melakukan senam hamil. Selain itu, ketika ibu duduk
diupayakan agar kaki tidak menggantung agar tidak
bengkak, dan ibu diharapkan tidur dengan posisi kaki
yang lebih tinggi
3. Mendiskusikan rencana birthplan dengan ibu dengan
merencanakan siapa yang akan mendampingi ibu saat
bersalin, ibu ingin bersalin dimana, posisi mengejan
seperti apa yang ibu inginkan, harapan ibu terhadap
provider, dengan apa ibu menuju tempat bersalin,
persiapan apa saja yang telah ibu lakukan, dan rencana
menjarakkan ke anak selanjutnya ingin yang seperti apa?
4. Melakukan rujukan internal pemeriksaan lab untuk
pemeriksaan darah lengkap
 5. Memberikan konseling mengenai diet nutrisi dengan ibu
agar taksiran berat janin tidak semakin bertambah agar
proses persalinan pervaginam dapat berlangsung dengan
minim trauma perineum, dengan mengurangi porsi nasi,
namun dengan lauk yang lebih banyak, dan menghindari
konsumsi makanan yang mengandung tinggi gula
6. Ibu diingatkan untuk kontrol kembali 1 bulan

EVALUASI
Evaluasi proses: Ibu dapat memahami penjelasan dan bertanya sesekali, serta ibu tertarik dalam
merencanakan persalinannya
Evaluasi hasil: Ibu bersedia melakukan arahan yang diberikan, rencana birth plan ibu adalah
sebagai berikut :
1. Ibu ingin ditemani selama proses persalinan oleh suaminya, lalu anaknya akan diasuh oleh
neneknya
2. Ibu berencana bersalin di PKM Bantargebang
3. Posisi mengejan yang diinginkan adalah jalan – jalan dan litotomi seperti lahiran
sebelumnya
4. Harapan ibu provider dapat mengarahkan ibu dengan baik dan sabar
5. Ibu akan menuju tempat bersalin menggunakan motor
6. Persiapan yang akan dilakukan oleh ibu adalah mengepel jongkok, senam hamil, dan
kompres serta masase perineum
7. Ibu ingin menjarakkan anak kembali dengan menggunakan Implan
Untuk hasil pemeriksaan lab didapatkan hasil sebagai berikut :
Hb: 12 gr/dL HIV : NR Protein urine : Trace Goldar : B+
Hbsag : Neg Sifilis : Neg GDS : 135