PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : TPMB Rini Hartini, S.Tr.Keb

Waktu : 10 September 2023

IDENTITAS
Nama klien : Ny. Y Nama : Tn. F
Tgl Lahir / umur : 28 tahun Hubungan klien : Suami
Agama : Islam Tgl Lahir / Umur : 27 tahun
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Jenis Pendidikan terakhir : SMA
Alamat Domisili : Jatimekar 4/17 Pekerjaan : Buruh
Jaminan Kesehatan : JKN

A. SUBJEKTIF
1. Riwayat kehamilan ini :
• Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
Ibu datang karena merasakan keputihan yang berwarna putih dan tidak gatal, selain itu
ibu mulai merasakan kencang – kencang sesekali
HPHT : 4 Desember 2022, TP : 11 – 09 - 2023, Siklus Haid : 28 hari
2. Riwayat immunisasi TT : Status TT4
3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : Kehamilan ini merupakan kehamilan yang
tidak direncanakan karena kebobolan, namun suami dan keluarga tetap mendukung dan
menerima kehamilan ibu
4. Kualitas kebutuhan sehari-hari (hidrasi, nutrisi, eliminasi, istirahat) : Makan 3x sehari
dengan nasi dan lauk pauk beragam, disertai sayur dan buah, porsi sedang. Minum air putih
±3L/hari. Istirahat malam cukup sekitar 6 – 7 jam, tidur siang sekitar 1 jam. BAB tidak ada
keluhan, BAK sering, ibu rutin mengganti celana dalam ketika lembab
 5. Pola pengambilan keputusan : situasi sosial (JK, alokasi anggaran harian, dan
rencana persalinan)
Pengambilan keputusan dilakukan bersama dengan suami, ibu berencana bersalin
menggunakan JKN yang terlah dipersiapkan, dan rencana persalinan di PMB Rini Hartini,
S.Tr.Keb, dengan kamar kelas 3. Kendaraan motor, dan pendonor telah disiapkan.
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
No Tahun UK Tempat Jenis Anak
Persalinan Persalinan/ Persalinan Komplikasi J BB/PB Keadaan Lama
Penolong K saat ini menyusui
1 2012 Aterm PMB/Bdn Spontan - L 3200 Sehat 1th 6 bln
2 2020 Aterm PMB/Bdn Spontan - P 3500 Sehat 2 th
3 2022 Hamil ini

7. Riwayat penyakit/operasi/kespro/ginekologi : Ibu mengatakan bahwa ia tidak memiliki

riwayat penyakit tertentu seperti hipertensi, diabetes, jantung, ataupun masalah kesehatan
reproduksi. Ibu tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.
8. Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal
9. Riwayat KB : Ibu menggunakan MAL (namun tidak direct breastfeeding)

B. OBJECTIVE
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Tampak stabil
2. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 115/77 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 21 kali/menit (tidak tampak sesak)
Suhu : 36.5˚C (afebris)
3. Antropometri
BB sekarang : 74 kg
 Kenaikan total BB : 6 kg
IMT sebelum hamil : 27,5 kg/m2 (Overweight)
4. Pemeriksaan fisik
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Payudara : tidak ada massa, putting susu menonjol, pengeluaran kolostrum (+)
tampak hiperpigmentasi areola
Abdomen :
• Inspeksi : Tidak terdapat luka bekas operasi, tampak linea nigra
• Leopold 1 : Teraba bulat, lunak
TFU : 31 cm TBJ : 2.945 gr
• Leopold 2 : Teraba tahanan, keras, memanjang pada bagian kiri ibu, dan teraba
bagian kecil janin pada bagian kanan ibu
• Leopold 3 : Teraba bulat, keras, sudah masuk PAP
• Leopold 4 : Teraba divergen, 4/5
Auskultasi : DJJ 151 x/menit
Genetalia eksterna : Tampak adanya fluor albus (warna putih, tidak berbau), belum ada
lendir darah
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedema, refleks patella pada ekstremitas bawah (+)
Pemeriksaan penunjang :
1. Pemeriksaan Laboratorium 15 Agustus 2023
• Hb : 12,4 gr/dl
• Protein urine : negative
• HIV : Non reaktif
• HbsAg : Non reaktif
• Sifilis : Non reaktif
2. Pemeriksaan USG terakhir pada tanggal 1 September 2023 dengan hasil interpretasi
dokter GA38w3d, TP 15 September 2023, ICA cukup, plasenta letak fundus, EFW
2.850gr

ASSESSMENT
• G2P1A0, usia kehamilan 39 minggu
 • Janin tunggal hidup presentasi kepala
• TTV ibu dalam batas normal, DJJ janin dalam batas normal
• Fluor albus fisiologis

PLAN
• Menginformasikan hasil assesment kepada ibu dan keluarga
• Memberikan edukasi tentang persiapan persalinan, pencegahan rivalry sibling, keputihan,
dan nutrisi
• Melibatkan suami dalam persiapan persalinan

Implementasi:
Waktu Keterangan Paraf/nama
(Tgl/Waktu) petugas
10/10/23 1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini ibu Lifia
dan janin berada dalam kondisi baik dan stabil Maulida
2. Mengingatkan pada ibu untuk melakukan persiapan Salsabila
persalinan mulai dari mengenali tanda persalinan seperti
kontraksi yang makin kuat dan makin lama dan keluar lendir
darah, menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi, serta
menyiapkan surat yang dibutuhkan meliputi fotokopi BPJS
ibu, fotokopi suami dan istri.
3. Mengimbau ibu untuk melakukan :
- Gerakan yang mempercepat penurunan janin dan
pembukaan jalan lahir dengan :
a) Gerakan mengepel jongkok, berdiri dan jongkok
kembali, naik turun tangga
b) Jalan – jalan setiap pagi dan yoga
- Menjelaskan pada ibu dan suami mengenai masase
perineum untuk meminimalisir robekan
- Mengajarkan teknik relaksasi pernapasan ketika ibu
mengalami kontraksi sebagai bentuk latihan
 4. Mengingatkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
dengan melanjutkan makan 3 kali sehari, hanya saja ibu
dihimbau untuk mengurangi konsumsi makan – makanan
manis/tinggi gula, dan ibu dianjurkan untuk memakan
makanan yang dapat merangsang kontraksi seperti kurma,
nanas, dan pisang.
5. Menjelaskan pada ibu bahwa keluhan keputihan yang
dirasakannya merupakan keputihan yang masih bersifat
normal atau fisiologis, hal ini dapat terjadi karena perubahan
hormone yang terjadi dalam tubuh ibu, utamanya saat
menjelang persalinan, ibu diminta untuk tetap menjaga vulva
hygienenya
6. Mengingatkan ibu untuk mewaspadai tanda bahaya
persalinan seperti ketuban pecah dini, perdarahan
pervaginam dalam jumlah yang banyak, sakit kepala hebat,
demam lebih dari 2 hari, dan gerakan janin berkurang. Jika
ibu merasakan hal tersebut diharapkan segera datang ke
bidan
7. Memberikan ibu asam folat 500 mg 1x1

Evaluasi
Evaluasi proses: Ibu menyimak dengan seksama. Ibu sering bertanya, suami agak pasif
Evaluasi hasil: Ibu bersedia melakukan arahan yang diberikan. Ibu dan suami akan datang segera
ke bidan jika sudah menemui tanda persalinan.