BAB III

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

A. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : Jum’at, 3 Mei 2019
Pukul : 16.00 WITA

IDENTITAS
Istri Suami

Nama Ny. K Tn. A

Umur 34 Tahun 33 Tahun

Agama Islam Islam

Pendidikan Perguruan Tinggi Perguruan Tinggi

Pekerjaan IRT Swasta

Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Alamat Komp. Cempaka Sari Blok B Jalur 9

PROLOG
Ini merupakan kehamilan ketiga, HPHT 3-9-2018, TP 10-6-2019. Anak
pertama lahir pada tahun 2010 di Praktik Mandiri Bidan dengan berat
badan 2800 gram, panjang 48 cm, jenis kelamin laki-laki. Anak kedua
lahir pada tahun 2015 di Praktik Mandiri Bidan dengan berat badan 3000
gram, panjang 48 cm, jenis kelamin perempuan. Sebelum hamil ini ibu
menggunakan pil. Ibu melakukan ANC pada Trimester I sebanyak 2 kali
di Praktik Mandiri Bidan dan puskesmas, pada Trimester II ANC
sebanyak 3 kali di Praktik Mandiri Bidan dan dokter kandungan, dan pada
Trimester III sebanyak 6 kali di Praktik Mandiri Bidan, puskesmas, dan

66
dokter kandungan. Ibu tidak memiliki riwayat keguguran, tidak memiliki
riwayat penyakit degeneratif, dan tidak memiliki alergi terhadap makanan
maupun obat-obatan.

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sering kencing.

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/90
mmHg, berat badan 48 kg, tinggi badan 147 cm, LILA 23,5 cm, nadi 88
x/menit, suhu 36,5ºC, pernapasan 24 x/menit.
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bibir merah muda
dan tidak kering. Gigi tidak ada karies, tidak ada stomatitis. Pada leher
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembuluh darah limfe, dan vena
jugularis. Payudara simetris, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
yang abnormal. Abdomen tidak terdapat luka operasi. Palpasi: Leopold I:
pada fundus uteri teraba lunak dan tinggi fundus uteri pertengahan pusat
dan prx, Leopold II: di sebelah kiri perut ibu teraba memanjang dan keras
dan dibagian kanan perut ibu teraba bagian kecil, Leopold III: pada bagian
terbawah janin teraba keras, bulat, dan melenting, Leopold IV: kedua jari
tangan masih menyatu (konvergen) bagian terbawah janin belum masuk
Pintu Atas Panggul, Tinggi Fundus Uteri: 29 cm, Taksiran Berat janin:
2.635 gram, tidak ada oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Auskultasi:
DJJ (+) terdengar di kuadran kiri bawah jelas dan teratur dengan frekuensi
149 x/menit. Perkusi: refleks patella (+/+). Pemeriksaan Penunjang: Hb:
13,8 gr%, reduksi urin (-), albumin (-).

ANALISA
G3P2A0 hamil 34 minggu janin tunggal hidup.

67
PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu dalam
keadaan baik, keadaan janin baik dan posisi normal, mengingatkan
kembali bahwa usia kehamilan ibu sudah 34 minggu, taksiran
persalinan pada tanggal 10 Juni 2019, dan menjelaskan bahwa taksiran
persalinan dapat maju/mundur 2 minggu dari tanggal tersebut.
2. Menjelaskan bahwa keluhan sering kencing yang dialaminya adalah
ketidaknyamanan yang sering terjadi pada trimester III yang wajar atau
normal disebabkan oleh tertekannya kandung kemih, hal itu
dikarenakan perkembangan janin yang semakin membesar di dalam
rahim yang semakin menekan kandung kemih. Cara mengatasinya ibu
dapat memperbanyak minum di siang hari dan mengurangi minum di
malam hari tetapi tidak mengurangi porsi air minum minimal 2 L/hari,
juga selalu menjaga personal hygiene.
3. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup yaitu tidur di siang
hari sekitar 1-2 jam dan tidur di malam hari sekitar 7-8 jam karena
istirahat dan tidur yang teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani
dan rohani untuk kepentingan perkembangan dan pertumbuhan janin.
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang.
seperti sayuran, kacang-kacangan, daging, ikan, telur, atau tahu dan
tempe.
5. Memberikan KIE tentang tanda-tanda bahaya kehamilan, yaitu :
a. Perdarahan pervaginam
b. Keluar air ketuban sebelum waktunya
c. Pandangan mata kabur
d. Demam tinggi
e. Bengkak pada jari tangan dan muka
f. Sakit kepala yang hebat
g. Gerakan janin kurang dari 10 kali dalam 24 jam
Menganjurkan ibu untuk memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan
jika mengalami salah satu tanda tersebut.

68
6. Menjelaskan kepada ibu tentang persiapan penatalaksanaan P4K yaitu
Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
dilakukan dalam rangka meningkatkan peran aktif suami, keluarga
dalam merencanakan persalinan yang aman dan persiapan menghadapi
komplikasi pada ibu hamil. (Tempat persalinan: PMB. Penolong
persalinan: Bidan. Biaya persalinan: BPJS. Pendonor: Adik perempuan
ibu. Transportasi: mobil keluarga.)
7. Menganjurkan ibu untuk teratur meminum mengonsumsi obat-obatan
yang diberikan Tablet Fe (1x1 tablet) dan Kalk (1x1 tablet).
8. Menyepakati untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi pada tanggal 17
Mei 2019 atau jika ibu ada keluhan.

69
 CATATAN PERKEMBANGAN KEHAMILAN
No Hari/Tanggal Jam Asuhan yang diberikan

1. Jum’at, 17 Mei 16.30 SUBJEKTIF

2019 WITA Ibu mengatakan sakit pada pinggang

OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, berat
badan 47 kg, nadi 75 x/menit, suhu 36,5ºC,
pernapasan 20 x/menit.
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik. Palpasi: Leopold I: pada
fundus uteri teraba lunak dan tinggi fundus
uteri 2 jari dibawah prx, Leopold II: di
sebelah kiri perut ibu teraba memanjang dan
keras dan dibagian kanan perut ibu teraba
bagian kecil, Leopold III: pada bagian
terbawah janin teraba keras, bulat, dan
melenting, Leopold IV: kedua jari tangan
tidak menyatu (divergen) 4/5 bagian
terbawah janin sudah masuk Pintu Atas
Panggul, Tinggi Fundus Uteri: 31 cm,
Taksiran Berat janin: 3.100 gram, tidak ada
oedem pada ekstremitas atas dan bawah.
Auskultasi: DJJ (+) terdengar di kuadran
kiri bawah jelas dan teratur dengan
frekuensi 133 x/menit.

ANALISA
G3P2A0 hamil 36 minggu janin tunggal
hidup.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
yang telah diberikan kepada ibu bahwa
keadaan ibu da janin baik serta umur
kehamilan ibu sekarang 36 minggu.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa
keluhan sakit pinggang yang
dialaminya adalah ketidaknyamanan
yang sering terjadi pada trimester III
yang fisiologis dikarenakan semakin
bertambahnya usia kehamilan ibu,
maka semakin bertambah pula berat
janin yang ada di dalam kandungan
ibu. Juga beban perut ibu yang semakin
ke depan membuat tulang belakang

70
 ikut tertarik sehingga otot-otot sekitar
tulang belakang akan bekerja lebih
keras untuk menahan tarikan ke depan
sehingga menyebabkan pinggang terasa
nyeri. Cara mengurangi rasa nyerinya
yaitu dengan menganjurkan ibu untuk
mengurangi aktifitas fisik yang berat,
perbanyak istirahat, dan menghindari
berdiri dalam posisi yang lama, dan
menganjurkan ibu untuk mengatur
posisi tegak pada saat berjalan ataupun
duduk.
3. Memberikan KIE tentang:
a. Mengkonsumsi sayur-sayuran dan
makanan bergizi untuk memenuhi
gizi ibu dan janin dalam
kandungan. Ibu mengerti dan akan
melaksanakannya.
b. Istirahat yang cukup tidur siang 1-
2 jam dan tidur malam 7-8 jam.
4. Mengingatkan ibu tentang tanda-tanda
bahaya kehamilan, yaitu:
a. Perdarahan pervaginam
b. Keluar air ketuban sebelum
waktunya
c. Pandangan mata kabur
d. Demam tinggi
e. Bengkak pada jari tangan dan muka
f. Sakit kepala yang hebat
g. Gerakan janin berkurang
h. Nyeri perut hebat
Menganjurkan ibu untuk
memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan jika mengalami salah satu
tanda tersebut.
5. Mengingatkan ibu tentang tanda-tanda
persalinan, yaitu:
a. Sakit pinggang yang menjalar
sampai ke perut
b. Keluar lendir bercampur darah
c. Keluar air-air dari jalan lahir
d. Mules yang semakin sering dan
teratur
Ibu memahami tanda-tanda persalinan
yang disampaikan dan segera datang
apabila ibu mengalami tanda tersebut.
6. Menganjurkan ibu untuk teratur
mengkonsumsi obat-obatan yang

71
 diberikan oleh bidan.
7. Menyepakati untuk kunjungan ulang
dan pemeriksaan kehamilan 1 minggu
lagi yaitu 24 Mei 2019 atau saat ibu
ada keluhan.
2. Jum’at, 24 Mei 17.00 SUBJEKTIF
2019 WITA Ibu mengatakan kencang-kencang pada
perutnya.

OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 90/60 mmHg, berat
badan 47 kg, nadi 82 x/menit, suhu 36,5ºC,
pernapasan 20 x/menit.
Inspeksi : muka tidak pucat, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik. Palpasi:
Leopold I: pada fundus uteri teraba lunak
dan tinggi fundus uteri 2 jari dibawah prx,
Leopold II: di sebelah kiri perut ibu teraba
memanjang dan keras dan dibagian kanan
perut ibu teraba bagian kecil, Leopold III:
pada bagian terbawah janin teraba keras,
bulat, dan melenting, Leopold IV: kedua jari
tangan tidak menyatu (divergen) 4/5 bagian
terbawah janin sudah masuk Pintu Atas
Panggul, Tinggi Fundus Uteri: 33 cm,
Taksiran Berat janin: 3.410 gram, tidak ada
oedem pada ekstremitas atas dan bawah.
Auskultasi: DJJ (+) terdengar di kuadran
kiri bawah jelas dan teratur dengan
frekuensi 139 x/menit.
ANALISA
G3P2A0 hamil 37 minggu janin tunggal
hidup.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan tentang hasil
pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin dalam kondisi baik, umur
kehamilan sekarang 37 minggu. Saat ini
umur kehamilan ibu sudah cukup bulan
yaitu janin siap dan aman bila terjadi
persalinan.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa kencang-
kencang yang dirasakan ibu merupakan
salah satu tanda persalinan. Dianjurkan
kepada ibu untuk memantau lamanya
kontraksi.

72
3. Memberikan KIE tentang:
a. Menganjurkan ibu untuk
memperbanyak minum di siang hari
dan mengurangi minum pada saat
malam hari agar istirahat ibu tidak
terganggu pada saat malam.
b. Menganjurkan ibu untuk mengganti
celana dalam 3x/hari atau jika sudah
terasa lembab dan basah untuk
mencegah terjadinya infeksi saluran
kemih.
c. Menganjurkan ibu untuk
mengkonsumsi sayur-sayuran dan
makanan bergizi untuk memenuhi
gizi ibu dan janin dalam kandungan.
4. Mengingatkan ibu kembali tentang
tanda-tanda bahaya kehamilan, yaitu:
a. Perdarahan pervaginam
b. Keluar air ketuban sebelum
waktunya
c. Pandangan mata kabur
d. Demam tinggi
e. Bengkak pada jari tangan dan muka
f. Sakit kepala yang hebat
g. Gerakan janin kurang dari 10 kali
dalam 24 jam
Menganjurkan ibu untuk memeriksakan
diri ke pelayanan kesehatan jika
mengalami salah satu tanda tersebut.
5. Mengingatkan kepada ibu tentang tanda-
tanda persalinan, seperti:
a. Sakit pinggang yang menjalar
sampai ke perut
b. lendir bercampur darah
c. Keluar air-air dari jalan lahir
d. Mules yang semakin sering dan
teratur
Ibu memahami tanda-tanda persalinan
yang disampaikan dan segera datang
apabila ibu mengalami tanda tersebut.
6. Menyepakati kembali dengan ibu
tentang P4K (perencanaan persalinan
dan pencegahan komplikasi) yaitu ibu
mengatakan ,tempat persalinan di
fasilitas kesehatan, persalinan ditolong
oleh bidan, persalinan didampingi suami,
menyiapkan transportasi roda empat,
menyiapkan calon pendonor darah

73
 golongan darah O adalah adiknya.
7. Menganjurkan ibu untuk teratur
mengkonsumsi obat-obatan yang
diberikan oleh bidan.
8. Memberitahukan kepada ibu bahwa
tanda persalinan sudah dekat dan
persalinan bisa maju dan mundur dari
taksiran persalinan.
9. Menyepakati untuk kunjungan ulang dan
pemeriksaan kehamilan 1 minggu lagi
yaitu 31 Mei 2019 atau saat ibu ada
keluhan.

74
B. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Selasa, 28 Mei 2019
Pukul : 05.30 WITA

PROLOG
Ibu datang ke PMB D pada tanggal 28 Mei 2019 pukul 05.30 WITA, mengeluh
sakit perut menjalar kepinggang dengan keluhan perut terasa mules sejak pukul
04.30 WITA dan keluar lendir bercampur darah sejak pukul 05.00 WITA.
HPHT 3-9-2018, TP 10-6-2019. Hb terakhir ibu saat periksa adalah 13,8 gr%,
reduksi urin (-), albumin (-).

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan menjalar dari perut sampai ke
pinggang dan keluar lendir darah

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD: 100/70 mmHg, N: 86
x/menit, R: 24 x/menit, T: 36,5ºC.
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan vena jugularis, muka tidak oedem,
tidak ada benjolan pada payudara, putting susu menonjol, tidak ada luka bekas
operasi. Palpasi : Leopold I: pada fundus uteri teraba lunak dan tidak melenting
dan tinggi fundus uteri 2 jari dibawah prx, Leopold II: di sebelah kiri perut ibu
teraba memanjang dan keras dan dibagian kanan perut ibu teraba bagian kecil.
Leopold III: pada bagian terbawah janin teraba keras, bulat, dan melenting.
Leopold IV: kedua jari tangan tidak menyatu (divergen) 4/5 bagian terbawah
janin sudah masuk Pintu Atas Panggul. Tinggi Fundus Uteri 33 cm, TBJ :
3.410 gram. Tidak ada pembengkakan pada ekstremitas atas maupun bawah.
Auskultasi : DJJ (+) terdengar terdengar di kuadran kiri bawah jelas dan teratur
dengan frekuensi 137 x/menit. Perkusi : refleks patella (+)(+).

75
VT : jam 05.30 WITA porsio tipis, pembukaan 7 cm, selaput ketuban (+),
penurunan kepala di hodge 3, his 4 kali dalam 10 menit lamanya >40 detik,
pemeriksaan lab pada tanggal 3 Mei 2019 : Hb: 13,8 gr%, reduksi urin (-),
albumin (-).

ANALISA
G3P2A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif, fisiologis, janin tunggal
hidup, punggung kiri, presentasi kepala.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin baik, dan ibu memasuki proses persalinan sudah pembukaan 7 cm.
2. Menghargai privasi ibu. Ibu dipakaikan penutup tapih untuk menjaga
privasinya dan berada di ruangan tertutup.
3. Memberitahukan ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang dan
menghembuskannya perlahan-lahan saat kontraksi datang dan membantu
ibu untuk memijat bagian pinggang ibu untuk mengurangi nyeri ibu.
4. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar yaitu ibu meneran saat
ada dorongan ingin meneran, kedua tangan ibu berada dipaha, dan menarik
paha ke arah dada, saat meneran angkat kepala hingga menyentuh dada,
mata menghadap ke perut ibu, tidak mengangkat bokong, serta
menganjurkan ibu untuk berhenti meneran saat tidak ada dorongan
meneran dan istirahat diantara waktu kontraksi.
5. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dengan menghadirkan
pendamping. Ibu didampingi suami.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi untuk
menambah tenaga ibu saat pembukaan sudah lengkap dan sudah saatnya
mengedan.
7. Memberitahu ibu untuk buang air kecil setiap ada keinginan agar kandung
kemih ibu tidak penuh, sehingga proses persalinan berjalan lancar
8. Menyiapkan APD, alat partus steril, termasuk spuit dan obat-obatan yang
diperlukan serta perlengkapan ibu dan bayi.

76
9. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan menggunakan lembar
partograf.
10. Jam 06.30 WITA ibu mengatakan perutnya sakit semakin sering dan lama,
juga ada dorongan ingin mengedan seperti ingin BAB, serta keluar air-air.
Vulva tampak membuka dan perineum menonjol. Kepala bayi tampak
didepan vulva dengan dengan diameter 3 cm, pembukaan 10 cm, ketuban
tampak jernih, his 4 x 10’ lamanya 45” DJJ : 140 x/menit, TD : 100/70
mmHg, N : 82 x/menit, T : 36,5oC
11. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap, ibu diperbolehkan untuk mengedan apabila ada kontraksi.
12. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan, obat-obatan dan
perlengkapan bayi.
13. Memakai alat perlindungan diri, APD sudah dipasang, sarung tangan DTT
sudah dipasang.
14. Membantu mengatur posisi ibu dengan posisi setengah duduk dan lutut
ditekuk dan tangan memegang paha ibu.
15. Memimpin ibu cara meneran yang benar, yaitu : menganjurkan ibu untuk
meneran saat ada dorongan ingin meneran, kedua tangan ibu berada
dipaha, dan menarik paha ke arah dada, saat meneran angkat kepala hingga
menyentuh dada, mata menghadap ke perut ibu, tidak menutup mata dan
tidak mengangkat bokong, serta menganjurkan ibu untuk berhenti
mengedan saat tidak dorongan meneran dan istirahat diantara waktu
kontraksi.
16. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu untuk semangat
mengedan.
17. Memberikan kesempatan pada ibu untuk istirahat dan minum-minuman
manis saat tidak ada his.
18. Membantu bidan dalam melakukan pimpinan persalinan sesuai urutan
Asuhan Persalinan Normal, saat kepala janin terlihat di depan vulva
dengan diameter 5-6 cm, meletakkan tangan untuk menahan perineum dan
tangan yang lain pada belakang kepala bayi untuk mempertahankan posisi
defleksi saat keluar dan membantu lahirnya kepala.

77
19. Setelah kepala lahir, memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat.
20. Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar. Setelah kepala melakukan
putaran paksi luar, melahirkan bahu bayi dengan cara memegang kepala
bayi secara biparietal. Menggerakkan kepala kearah atas untuk melahirkan
bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir, melakukan sangga susur untuk
melahirkan kepala bayi.
21. Bayi lahir spontan belakang kepala pukul 06. 37 WITA, segera menangis,
warna kulit kemerahan, dan bergerak aktif jenis kelamin laki-laki.
22. Membersihkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh
lainnya (kecuali kedua tangan) tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk
basah dengan handuk/kain yang kering.
23. Menjepit tali pusat bayi dengan klem dengan jarak 3 cm dari pusat bayi,
mendorong isi tali pusat bayi kearah ibu dan menjepit kembali tali pusat
pada 2 cm dari klem pertama memotong tali pusat yang telah dijepit
diantara 2 klem dengan satu tangan dan tangan yang lain melindungi tali
pusat yang jepit untuk melindungi perut bayi.
24. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dengan meletakkan bayi di
antara payudara ibu untuk melakukan kontak dini antara ibu dan bayi,
mencegah terjadinya perdarahan post partum, dan agar kontraksi uterus ibu
baik.
25. Melakukan manajemen aktif kala III.
26. Melakukan palpasi untuk memastikan bahwa janin tunggal. Tidak ada
janin kedua.
27. Memberitahukan ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin.
28. Menyuntikkan oksitosin sebanyak 10 IU secara IM di 1/3 paha atas bagian
luar ibu.
29. Memastikan lepasnya plasenta dengan cara :
a. Memindahkan klem pada tali pusat hingga jarak 5-10 cm dari vulva.
b. Meletakkan 1 tangan di atas simfisis ibu, tangan yang lain
meregangkan tali pusat. Tali pusat memanjang (plasenta sudah lepas).
c. Meregangkan tali pusat sejajar, kemudian ke bawah dan ke atas sesuai
sumbu jalan lahir.

78
30. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta
searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Plasenta lahir
lengkap dengan selaputnya pukul 06. 45 WITA.
31. Melakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan
masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras) selama 15 detik.
32. Memeriksa kelengkapan plasenta, bagian maternal tidak ada pengapuran,
kotiledon dan selaput ketuban lengkap, bagian fetal insersi tali pusat
ditengah plasenta (sentralis), tali pusat segar.
33. Melakukan asuhan persalinan kala IV
34. Memeriksa perlukaan jalan lahir. Terdapat laserasi derajat 2 pada mukosa
vagina, kulit perineum, dan otot perineum dan dilakukan penjahitan oleh
bidan.
35. Menjelaskan dan mengajarkan kepada ibu masase uterus. Apabila ibu
merasa rahim terasa lembek, ibu dapat melakukan masase secara memutar
di bagian rahim hingga rahim ibu terasa keras kembali agar kontraksi
rahim ibu baik dan tidak terjadi perdarahan.
36. Membersihkan alat dan tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
37. Membersihkan ibu darah, cairan ketuban dengan air DTT dan membantu
memasangkan ibu pembalut, gurita, serta pakaian kepada ibu.
38. Menganjurkan ibu untuk kontak dengan bayi, serta makan, minum, dan
beristirahat.
39. Melakukan pengawasan kala IV 2 jam post partum untuk mengobservasi:
tanda-tanda vital, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, kandungan kemih,
dan perdarahan pada 1 jam pertama setiap 15 menit dan 1 jam kedua setiap
30 menit serta mendokumentasikan hasil pemeriksaan dengan melengkapi
partograf.
40. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu ibu bisa miring kiri dan
kanan serta duduk di tempat tidur setelah 2 jam post partum.

79
C. Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas

PENGKAJIAN
Hari, Tanggal : Selasa, 28 Mei 2019
Pukul : 12.30 WITA

PROLOG
Ibu melahirkan anak ketiga di BPM “D” di tolong oleh bidan pada tanggal 28
Mei 2019 pukul 06. 37 WITA bayi lahir spontan belakang kepala segera
menangis. Palsenta lahir lengkap dengans elaput ketubannya, terdapat laserasi
jaln lahir derajat 2 dan dilakukan penjahitan dengan anastesi, kontraksi uterus
baik, perdarahan normal ±150 cc, kandung kemih kosong.

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perut terasa mulas dan merasakan nyeri pada jalan lahir.

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, Tekanan darah 120/80
mmHg, Nadi 82 x/menit, Pernapasan 22 x/menit, Suhu 36,80C.
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Tidak ada pembesaran vena
jugularis dan pembengkakan kelenjar tiroid, puting susu menonjol, kolostrum
sudah keluar, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras,
perdarahan normal, luka jahitan baik di perineum masih basah, tidak ada
tanda-tanda infeksi, Lochea berwarna merah (rubra), kandung kemih kosong.
BAK (+), BAB (-). Tidak ada pembengkakan pada ekstrimitas atas dan
bawah.

ANALISA
P3A0 nifas 6 jam post partum fisiologis

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik.

80
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang ibu rasakan itu hal yang
normal karena kontraksi pada rahim ibu sebagai proses pengembalian
keadaan rahim ibu ke keadaan semula seperti sebelum hamil.

3. Menjelaskan kepada ibu bahwa nyeri pada jalan lahir adalah normal
karena proses penyembuhan dari luka robekan jalan lahir dan lama
kelamaaan nyeri tersebut akan berkurang.
4. Menjelaskan kepada ibu bahwa pada awal-awal melahirkan produksi ASI
masih sedikit adalah hal yang wajar, untuk itu ibu dianjurkan untuk terus
menyusukan bayi sesering mungkin yaitu minimal setiap 2 jam sekali agar
merangsang produksi ASI dari isapan mulut bayi.
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini, dengan mobilisasi dini kontraksi
uterus akan baik sehingga fundus uteri keras, maka resiko perdarahan yang
abnormal dapat dihindarkan, karena kontraksi membentuk penyempitan
pembuluh darah yang terbuka.
6. Memberitahukan ibu cara perawatan luka jahitan perineum yaitu
membersihkan dengan sabun dan air dingin, kemudian mengeringkan
dengan handuk bersih, selain itu menganjurkan ibu untuk mengganti
pembalut 2-3 kali sehari atau jika sudah merasa tidak nyaman atau penuh.
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seperti nasi,
lauk pauk (ikan, telur, daging, dll), sayur-sayuran buah-buahan (pisang,
papaya, dll), dan tidak berpantangan dalam makanan agar produksi ASI
lancar dan pemulihan organ kandungan ibu baik serta minum sedikitnya 8
gelas air setiap hari untuk memenuhi kebutuhan cairan dalam tubuh ibu.
8. Menganjurkan dan mengajarkan ibu perawatan payudara untuk menjaga
kebersihan payudara terutama putting susu sehingga terhindar dari infeksi,
agar payudara tidak mudah lecet, melancarkan kelenjar-kelenjar air susu
sehingga produksi ASI lancar, mengetahui kelainan putting susu ibu secara
dini, seperti bengkak, lecet, dan peradangan.
9. Menjelaskan kepada ibu untuk beristirahat yang cukup untuk
mengembalikan tenaga setelah melahirkan serta makan dan minum yang
cukup untuk memenuhi cairan tubuh.

81
10. Menginformasikan ibu dan keluarga untuk tidak memberikan makanan
tambahan apapun selain ASI sampai bayi berusia 6 bulan.
11. Memberitahukan ibu mengenai perawatan tali pusat dengan cara
membiarkan tali pusat bayi kering secara alami tanpa membubuhkan
apapun seperti rempah-rempah tradisional, bubuk kopi, tepung, dan lain-
lain. Karena normalnya tali pusat akan puput sendiri setelah beberapa hari
tanpa dibubuhi apapun. Jika ibu membubuhi sesuatu pada tali pusat bayi,
ditakutkan malah akan memicu terjadinya infeksi.
12. Mengajarkan kepada ibu posisi menyusui yang benar yaitu kepala dan
tubuh bayi dalam posisi lurus, bayi menghadap ke payudara ibu, rapatkan
dada bayi dengan dada ibu, tempelkan dagu bayi dengan payudara, pegang
payudara membentuk huruf C yaitu payudara dipegang dengan ibu jari
dibagian atas dan jari yang lain menopang dibawah, sentuk pipi atau bibir
bayi untuk merangsang agar mulut bayi terbuka, setelah mulut bayi
terbuka, dengan cepat dekatkan bayi ke payudara. Usahakan sebagian
besar bagian hitam payudara masuk kedalam mulut bayi, tubuh bayi dan
ibu menempel seperti mendekap bayi.
13. Memberitahukan ibu tentang tanda bahaya masa nifas, yaitu : Perdarahan
dari jalan lahir yang berlebihan atau lebih banyak dari biasanya. Keluar
cairan yang berbau dari jalan lahir, demam lebih dari 2 hari dengan suhu
>38oC, bengkak pada muka atau tangan yang mungkin disertai pusing dan
kejang-kejang. Apabila ibu mengalami salah satu tanda bahaya tersebut
maka segera datang ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.
14. Menganjurkan ibu untuk rutin mengonsumsi obat-obatan yang diberikan
tablet Fe (1x1tablet/hari), Amoxilin (3x1tablet/hari), Asam Mefenamat
(3x1tablet/hari).
15. Menyepakati kunjungan ulang 6 hari post partum pada tanggal 2 Juni
2019.

82
 CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal, Waktu Asuhan yang diberikan
1. Minggu, 2 Juni SUBJEKTIF
2019 Ibu mengatakan sudah BAB sejak hari ke-2 post
07.00 WITA partum, ibu masih merasa sedikit mules dan pada luka
perineum nyeri sudah mulai berkurang.

OBJEKTIF
Keadaan umum baik, tekanan darah 120/70 mmHg,
Nadi 80 x/menit, pernapasan 21 x/menit, suhu 36,7oC,
berat badan 43 kg. Konjungtiva tidak anemis, skelara
tidak ikterik, putting susu menonjol, mamae tidak
bengkak, pengeluaran ASI lancar, kandung kemih
kosong, TFU pertengahan pusat-simfisis, kontraksi
baik, lochea berwarna merah kekuning-kuningan
bercampur lendir (lochea sanguinolenta), perdarahan
normal, BAK (+), BAB (+).
HB : 13,5 gr%.

ANALISA
P3A0 6 hari postpartum fisiologis

PENATALAKASANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
bahwa keadaannya baik dan pengecilan rahim
berjalan normal.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang
dirasakan adalah normal dimasa nifas karena
uterus berkontraksi dalam proses involusi uteri.
3. Mengingatkan ibu untuk menyusukan bayinya tiap
2 jam sekali atau on demand (sesuai keinginan
bayi).
4. Memotivasi Ibu untuk hanya memberikan ASI saja
sampai bayinya berumur 6 bulan.
5. Menganjurkan Ibu untuk tetap mengkonsumsi
makanan bergizi dan tidak berpantang makanan
ataupun minuman karena ibu menyusui
membutuhkan tambahan asupan gizi yang lebih
dari biasanya untuk menunjang pertumbuhan dan
menjaga kesehatan bayinya. Ibu mengerti dan
bersedia untuk tidak berpantang makanan.
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan
masa nifas dengan menjaga kebersihan daerah
kemaluannya dengan sering mengganti pembalut
jika terasa penuh serta rutin melakukan perawatan
payudara dengan membersihkannya menggunakan
air hangat terutama pada bagian putting dan areola.

83
 7. Mengingatkan ibu dan keluarga untuk menjaga
kebersihan dan kehangatan bayi dengan sesegera
mungkin mengganti pakaian bayi apabila bayi
basah atau kotor, segera mengeringkan tubuh bayi
apabila basah atau tidak membiarkan pakaian bayi
terbuka dalam waktu yang lama karena dapat
menyebabkan bayi kedinginan.
8. Mengingatkan kepada Ibu mengenai tanda bahaya
nifas dan segera ke fasilitas kesehatan jika
mengalami hal tersebut.
9. Menganjurkan kepada ibu untuk meneruskan obat-
obatan yang telah diberikan. Ibu mengerti dan mau
melakukannya.
10. Menyepakati kunjungan 2 minggu post partum
pada tanggal 9 Juni 2019.
2. Minggu, 9 Juni SUBJEKTIF
2019 Ibu mengatakan nyeri pada jahitan perineum sudah
07.00 WITA hilang, pengeluaran ASI lancar, pengeluaran darah
bercak-bercak kekuningan dan tidak berdarah lagi.

OBJEKTIF
Keadaan umum baik, tekanan darah 120/70 mmHg,
Nadi 82 x/menit, pernapasan 24 x/menit, suhu 36,7oC,
berat badan 42 kg.
Konjungtiva tidak anemis, skelara tidak ikterik, putting
susu menonjol, mamae tidak bengkak, pengeluaran
ASI lancar, kandung kemih kosong, TFU tidak teraba,
jahitan perineum bersih tidak ada infeksi dan bengka,
darah berwarna kekuning-kuningan (lochea serosa)
BAK (+), BAB (+).

ANALISA
P3A0 postpartum 2 minggu fisiologis

PENATALAKSAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pemeriksaan
yaitu keadaan ibu baik, pengecilan rahim dan
pengeluaran darah berjalan dengan normal.
2. Mengingatkan ibu untuk istirahat cukup, seperti
ikut tidur jika bayi sedang tidur baik disiang hari
ataupun malam hari.
3. Mengingatkan ibu untuk terus menyusui bayinya
sesering mungkin dan memastikan ibu masih
memberikan ASI eksklusif pada bayinya sampai
usia 6 bulan.
4. Mengingatkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan
dan kehangatan bayinya dengan melakukan
perawatan bayi sehari-hari.

84
 5. Melakukan konseling Keluarga Berencana (KB)
untuk menunda dan menjarangkan kehamilan serta
tidak mengganggu pada masa menyusui,
menjelaskan kepada ibu tentang beberapa alat
kontrasepesi pasca salin yaitu :
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang)
seperti Implant, IUD, MOP (Medis Operatif
Pria) atau vasektomi, dan MOW (Medis
Operatif Wanita) atau tubektomi.
b. Non MKJP ( Non Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang) yang termasuk dalam kategori ini
adalah kondom, pil, suntik, dan metode-metode
lain selain metode yang termasuk dalam
MKJP.
6. Menjelaskan kepada ibu tentang keuntungan dan
kerugian dari kontrasepsi tersebut
7. Menyepakati kunjungan ulang 6 minggu post
partum yaitu 7 Juli 2019.
3. Kamis, 7 Juli SUBJEKTIF
2019 Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan sudah bisa
17.00 WITA kembali melakukan pekerjaan rumah.

OBJEKTIF
Keadaan umum baik, tekanan darah 110/70 mmHg,
Nadi 82 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 36,6oC,
berat badan 41 kg.
Konjungtiva tidak anemis, skelara tidak ikterik, tidak
ada benjolan abnormal pada mamae, mamae tidak
bengkak, pengeluaran ASI lancar, kandung kemih
kosong, TFU tidak teraba, luka jahitan baik, tidak ada
oedem pada ekstrimitas atas dan bawah.

ANALISA
P3A0 postpartum 6 minggu fisiologis

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
bahwa keadaan ibu baik.
2. Memberitahukan kepada ibu agar ibu
menggunakan kontrasepsi yang sudah
direncanakan sebelumnya yaitu ibu ingin
menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan.
3. Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI
secara eksklusif hingga 6 bulan secara on demand
kapanpun bayi menginginkannya.
4. Mengingatkan ibu kembali ibu untuk tetap
mengkonsumsi makanan bergizi seperti nasi, lauk
pauk, (seperti ikan, telur, daging, dll), sayur-

85
 sayuran, buah-buahan (seperti pisang, papaya, dll)
dan tidak berpantangan dalam makanan agar
produksi ASI lancar dan pemulihan organ
kandungan ibu baik serta sedikitnya minum 8 gelas
air setiap hari untuk memenuhi kebutuhan cairan.
5. Memberitahukan ibu bahwa ini adalah kunjungan
yang terakhir dan menyarankan ibu untuk ke
fasilitas kesehatan atau bidan apabila memiliki
keluhan.

86
D. Asuhan pada Bayi Baru Lahir

PENGKAJIAN
Hari, Tanggal : Selasa, 28 Mei 2019
Pukul : 06. 37 WITA

PROLOG
Tanggal 28 Mei 2019 jam 06.37 WITA bayi berjenis kelamin laki-laki lahir
spontan belakang kepala ditolong bidan. Bayi segera menangis, warna kulit
kemerahan dan gerakan aktif.

DATA SUBJEKTIF
-

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, bayi lahir spontan belakang kepala, segera menangis,
warna kulit kemerahan, tonus otot aktif, tidak adda caput succedenium dan
cephal hematoma, tali pusat segar, ekstrimitas atas dan bawah simetris, tidak
ada kelainan kongenital, anus positif, jenis kelamin laki-laki, BAB (-) BAK (-),
APGAR SCORE menit pertama 10.

ANALISA
Bayi segera setelah lahir fisiologis

PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan kepada orang tua bayi bahwa kedaan bayinya sehat dan
tidak ada kelainan fisik, jenis kelamin laki-laki.
2. Mengeringkan dan membersihkan badan bayi dari lendir dan darah kecuali
daerah telapak tangan bayi menggunakan kain bersih dan kering tanpa
menghilangkan verniks caseossa.
3. Melakukan pemotongan tali pusat dan menjepit dengan klem yang terbuat
dari plastic pada jarak 2-3 cm dari pangkal pusat.

87
4. Mengganti kain yang telah digunakan dengan kain yang bersih dan kering
untuk menghangatkan bayi dan menghindari kehilangan panas bayi, dan
memakaikan topi.
5. Penilaian pada menit kelima, warna kulit seluruh tubuh kemerahan,
menangis kuat, gerakan bayi aktif, usaha bernafas baik, nadi 154 x/menit.
Nilai APGAR SCORE 10.
6. Melakukan perawatan tali pusat, tali pusat dibungkus dengan kassa steril
agar tetap bersih dan kering.
7. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini dengan meletakkan bayi dengan posisi
tengkurap diatas perut ibu dan diantara kedua payudara ibu agar bayi dapat
mencari puting susu ibu, bayi memakai topi dan diselimuti bersama ibu.
Bayi menemukan dan menghisap puting susu ibunya dalam waktu 1 jam.
8. Penilaian pada menit kesepuluh, warna kulit seluruh tubuh kemerahan,
menangis kuat, gerakan bayi aktif, usaha bernafas baik, nadi 150 x/menit.
Nilai APGAR SCORE 10.
9. Melakukan pemeriksaan antropometri yaitu menimbang berat badan,
lingkar kepala, lingkar dada, dan panjang badan bayi. Hasil BB : 3300
gram, PB : 49 cm, LK : 32 cm, LD : 33 cm.
10. Mengukur suhu dan pernafasan bayi. Hasil T : 36,8OC, R : 46 x/menit.
11. Melakukan penilaian refleks pada bayi, reflek rooting (+), reflek morro (+),
reflek grasping (+), reflek sucking (+).
12. Memberikan informed chonsent atau persetujuan ibu dan keluarga karena
bayi akan diberikan suntikan vitamin K untuk mencegah terjadinya
perdarahan dan salep mata oxytetracylin 1% untuk mencegah terjadinya
infeksi pada mata.
13. Melakukan penyuntikan vitamin K dengan dosis 1 mg (0,5 ml) pada
sepertiga paha kiri bagian luar secara IM dan pemberian salep mata
oxytetracylin 1%.
14. Memakaikan pakaian bayi, sarung tangan, kaos kaki, topi, kemudian
membedong bayi dengan kain kering dan bersih agar tetap hangat.
15. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa bayi harus tetap hangat
yaitu dengan cara menyelimuti bayi.

88
16. Setalah 1 jam penyuntikan vitamin K, memberikan informed chonsent atau
persetujuan ibu dan keluarga karena bayi akan disuntikkan imunisasi dasar
HB0 untuk mencegah bayi terinfeksi penyakit hepatitis B.
17. Melakukan penyuntikan imunisasi HB0 dengan dosis 1 mg (0,5 ml) pada
sepertiga paha kanan bagian luar secara IM.
18. Merapikan pakaian bayi.
19. Memberitahukan kepada orang tua bayi bahwa bayinya akan dimandikan 6
jam setelah bayi lahir untuk mencegah terjadi hilangnya panas bayi.
20. Mendokumentasikan hasil tindakan.

89
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari, Tanggal Asuhan yang diberikan

1. Selasa, 28 Mei SUBJEKTIF
2019 Ibu mengatakan bahwa bayi sehat dan menyusui dengan
Pukul 12.37 baik. Bayi sudah BAK dan sudah BAB
WITA
OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, nadi 133
x/menit, pernapasan 46 x/menit, suhu 36,6 oC, bayi
menangis kuat, bergerak aktif, kulit kemerahan, tali pusat
segar tidak ada perdarahan atau infeksi, refleks sucking
baik. BAK (+), BAB (+).

ANALISA
Bayi Baru Lahir 6 jam fisiologis

PENATALAKASANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan
umum bayi baik dan dalam keadaan sehat.
2. Memberitahu asuhan yang akan diberikan, yaitu
memandikan bayi. Menyiapkan air hangat di bak mandi
bayi, kemudian menyiapkan pakaian yang akan
dikenakan bayi setelah mandi, memandikan bayi secara
perlahan dengan mencelupkan sedikit demi sedikit
badan bayi, membasuh muka dan seluruh tubuh bayi,
bersihkan secara perlahan tali pusat, gunakan shampoo
dan sabun bayi,. Setelah bersih, keringkan dan
hangatkan bayi dengan handuk. Bayi sudah
dimandikan dan dikeringkan.
3. Melakukan perawatan tali pusat bayi, tali pusat
dibingkus dengan kassa steril bersih. Tali pusat
terbungkus kassa.
4. Memakaikan pakaian pada bayi. Bayi sudah memakai
pakaian dan dibedong.
5. Memberitahu ibu untuk menjaga tali pusat bayinya
agar tetap kering dan jangan diberi ramuan apapun.
6. Mengajarkan cara menyusui yang baik dan benar
adalah lengan ibu menopang kepala, leher dan seluruh
tubuh bayi (kepala dan tubuh berada pada satu garis),
muka bayi menghadap ke payudara ibu, posisikan bayi
sedemikian rupa sehingga perut bayi menghadap ke
perut ibu, ibu menyentuhkan putingnya ke bibir bayi
dan mengarahkan mulut bayi ke putting susu tersebut.
7. Menganjurkan kepada ibu bahwa pemberian ASI harus
sesering mungkin minimal 2 jam sekali atau setiap bayi
menginginkannya. Dan memberitahukan kepada ibu
bahwa sangat penting untuk memberikan ASI ekslusif

90
 kepada bayi tanpa ada tambahan makanan atau
minuman sampai umur 6 bulan.
8. Menganjurkan ibu untuk menyendawakan bayinya
setiap selesai menyusui. Ibu bersedia melakukan
anjuran.
9. Memberitahukan ibu tanda bahaya pada bayi seperti
tidak mau menyusu, kejang, demam, atau tubuh terasa
dingin, lemah, sesak nafas, kulit terlihat kuning, diare,
tali pusat kemerahan dan berbau. Meminta ibu untuk
segera membawa bayinya ke pelayanan kesehatan jika
terdapat tanda-tanda bahaya tersebut. Ibu mengerti dan
bersedia.
10. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan
berikutnya pada tanggal 29 Mei 2019.
2. Rabu, 29 Mei SUBJEKTIF
2019 Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat dan sehat.
Pukul 07.00
WITA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, nadi 130
x/menit, pernapasan 45 x/menit, suhu 36,6 oC, bayi
menangis kuat, bergerak aktif, kulit kemerahan, tali pusat
segar tidak ada perdarahan atau infeksi.
reflek bayi : refleks sucking baik bayi langsung
menghisap saat mulut bayi didekatkan pada putting susu,
reflek rooting baik bayi menoleh saat diberi rangsangan
sentuhan pada pipi, reflek moro baik kedua tangan dan
kaki bayi melakukan gerakan seolah-olah merangkul saat
diberi rangsangan, reflek grasping baik bayi
menggenggam dengan cepat saat telapak tangan bayi
disentuh.
BAK (+), BAB (+).

ANALISA
Bayi umur 2 hari fisiologis

PENATALAKASANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan
umum bayi baik dan dalam keadaan sehat.
2. Memberitahu asuhan yang akan diberikan, yaitu
memandikan bayi. Menyiapkan air hangat di bak mandi
bayi, kemudian menyiapkan pakaian yang akan
dikenakan bayi setelah mandi, memandikan bayi secara
perlahan dengan mencelupkan sedikit demi sedikit
badan bayi, membasuh muka dan seluruh tubuh bayi,
bersihkan secara perlahan tali pusat, gunakan shampoo
dan sabun bayi,. Setelah bersih, keringkan dan
hangatkan bayi dengan handuk. Bayi sudah
dimandikan dan dikeringkan.

91
 3. Melakukan perawatan tali pusat bayi, tali pusat
dibingkus dengan kassa steril bersih. Tali pusat
terbungkus kassa.
4. Memakaikan pakaian pada bayi. Bayi sudah memakai
pakaian dan dibedong.
5. Mengingatkan ibu untuk menjaga tali pusat bayinya
agar tetap kering dan jangan diberi ramuan apapun.
6. Memberitahukan ibu untuk mengganti popok setiap
kali basah.
7. Memberitahukan ibu untuk menjaga kehangatan bayi
dengan menggunakan pakaian yang bersih dan kering,
kemudian dibedong dan dipakaikan topi.
8. Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI secara
eksklusif hanya ASI saja.
9. Memberitahukan ibu untuk menjemur bayinya di pagi
hari selama 15-30 menit agar bayi tidak kuning.
10. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan
berikutnya pada tanggal 30 Mei 2019.
3. Kamis, 30 Mei SUBJEKTIF
2019 Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat
07.00 WITA
OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, nadi 124
x/menit, pernapasan 46 x/menit, suhu 36,6 oC, bayi
menangis kuat, bergerak aktif, kulit kemerahan, tali pusat
tidak infeksi dan mulai mengering.
reflek bayi : refleks sucking baik bayi langsung
menghisap saat mulut bayi didekatkan pada putting susu,
reflek rooting baik bayi menoleh saat diberi rangsangan
sentuhan pada pipi, reflek moro baik kedua tangan dan
kaki bayi melakukan gerakan seolah-olah merangkul saat
diberi rangsangan, reflek grasping baik bayi
menggenggam dengan cepat saat telapak tangan bayi
disentuh.
BAK (+), BAB (+).

ANALISA
Bayi umur 3 hari fisiologis

PENATALAKASANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan
umum bayi baik dan dalam keadaan sehat.
2. Memberitahu asuhan yang akan diberikan, yaitu
memandikan bayi. Menyiapkan air hangat di bak mandi
bayi, kemudian menyiapkan pakaian yang akan
dikenakan bayi setelah mandi, memandikan bayi secara
perlahan dengan mencelupkan sedikit demi sedikit
badan bayi, membasuh muka dan seluruh tubuh bayi,

92
 bersihkan secara perlahan tali pusat, gunakan shampoo
dan sabun bayi,. Setelah bersih, keringkan dan
hangatkan bayi dengan handuk. Bayi sudah
dimandikan dan dikeringkan.
3. Melakukan perawatan tali pusat bayi, tali pusat
dibingkus dengan kassa steril bersih. Tali pusat
terbungkus kassa.
4. Memakaikan pakaian pada bayi. Bayi sudah memakai
pakaian dan dibedong.
5. Mengingatkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi
dengan menggunakan pakaian yang bersih dan kering,
kemudian dibedong dan dipakaikan topi.
6. Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI secara
eksklusif hanya ASI saja.
7. Mengingatkan ibu untuk menyusukan bayinya minimal
2 jam sekali atau sesuai kehendak bayi (on demand).
8. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan
berikutnya pada tanggal 31 Mei 2019.
4. Jum’at, 31 Mei SUBJEKTIF
2019 Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat
07.00 WITA
OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, nadi 128
x/menit, pernapasan 44 x/menit, suhu 36,7 oC, bayi
menangis kuat, bergerak aktif, kulit kemerahan, tali pusat
tidak infeksi dan mulai mengering.
reflek bayi : refleks sucking baik bayi langsung
menghisap saat mulut bayi didekatkan pada putting susu,
reflek rooting baik bayi menoleh saat diberi rangsangan
sentuhan pada pipi, reflek moro baik kedua tangan dan
kaki bayi melakukan gerakan seolah-olah merangkul saat
diberi rangsangan, reflek grasping baik bayi
menggenggam dengan cepat saat telapak tangan bayi
disentuh.
BAK (+), BAB (+).

ANALISA
Bayi umur 4 hari fisiologis

PENATALAKASANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan
umum bayi baik dan dalam keadaan sehat.
2. Memberitahu asuhan yang akan diberikan, yaitu
memandikan bayi. Menyiapkan air hangat di bak mandi
bayi, kemudian menyiapkan pakaian yang akan
dikenakan bayi setelah mandi, memandikan bayi secara
perlahan dengan mencelupkan sedikit demi sedikit
badan bayi, membasuh muka dan seluruh tubuh bayi,

93
 bersihkan secara perlahan tali pusat, gunakan shampoo
dan sabun bayi,. Setelah bersih, keringkan dan
hangatkan bayi dengan handuk. Bayi sudah
dimandikan dan dikeringkan.
3. Melakukan perawatan tali pusat bayi, tali pusat
dibingkus dengan kassa steril bersih. Tali pusat
terbungkus kassa.
4. Memakaikan pakaian pada bayi. Bayi sudah memakai
pakaian dan dibedong.
5. Mengingatkan ibu untuk menjaga tali pusat bayinya
agar tetap kering dan jangan diberi ramuan apapun.
6. Mengingatkan ibu tanda bahaya pada bayi seperti tidak
mau menyusu, kejang, demam, atau tubuh terasa
dingin, lemah, sesak nafas, kulit terlihat kuning, diare,
tali pusat kemerahan dan berbau. Meminta ibu untuk
segera membawa bayinya ke pelayanan kesehatan jika
terdapat tanda-tanda bahaya tersebut.
7. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan
berikutnya pada tanggal 1 Juni 2019.

5. Sabtu, 1 Juni SUBJEKTIF

2019 Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat
Pukul 07.00
WITA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, nadi 128
x/menit, pernapasan 44 x/menit, suhu 36,7 oC, bayi
menangis kuat, bergerak aktif, kulit kemerahan, tali pusat
tidak infeksi dan sudah kering.
reflek bayi : refleks sucking baik bayi langsung
menghisap saat mulut bayi didekatkan pada putting susu,
reflek rooting baik bayi menoleh saat diberi rangsangan
sentuhan pada pipi, reflek moro baik kedua tangan dan
kaki bayi melakukan gerakan seolah-olah merangkul saat
diberi rangsangan, reflek grasping baik bayi
menggenggam dengan cepat saat telapak tangan bayi
disentuh.
BAK (+), BAB (+).

ANALISA
Bayi umur 5 hari fisiologis

PENATALAKASANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa keadaan
umum bayi baik dan dalam keadaan sehat.
2. Memberitahu asuhan yang akan diberikan, yaitu
memandikan bayi. Menyiapkan air hangat di bak mandi
bayi, kemudian menyiapkan pakaian yang akan
dikenakan bayi setelah mandi, memandikan bayi secara

94
 perlahan dengan mencelupkan sedikit demi sedikit
badan bayi, membasuh muka dan seluruh tubuh bayi,
bersihkan secara perlahan tali pusat, gunakan shampoo
dan sabun bayi,. Setelah bersih, keringkan dan
hangatkan bayi dengan handuk. Bayi sudah
dimandikan dan dikeringkan.
3. Melakukan perawatan tali pusat bayi, tali pusat
dibingkus dengan kassa steril bersih. Tali pusat
terbungkus kassa.
4. Memakaikan pakaian pada bayi. Bayi sudah memakai
pakaian dan dibedong.
5. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan
berikutnya pada tanggal 2 Juni 2019.
6. Minggu, 2 Juni SUBJEKTIF
2019 Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat dan sehat, BAK
Pukul 07.00 dan BAB lancar dan tali pusat sudah puput tadi malam.
WITA
OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, nadi 128
x/menit, pernapasan 42 x/menit, suhu 36,5 oC, bayi
menangis kuat, bergerak aktif, kulit kemerahan, tidak ada
tanda-tanda infeksi.

ANALISA
Bayi baru lahir 6 hari fisiologis

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
bayi dalam keadaan sehat.
2. Menganjurkan ibu untuk melanjutkan perawatan bayi
seperti :
a. Memandikan bayi dengan air hangat kemudian
membendongnya.
b. Mengganti pakaian bayi apabila basah atau kotor.
3. Mengingatkan kepada ibu bahwa pemberian ASI
harus sesering mungkin minimal 2 jam sekali atau
setiap bayi menginginkannya. Dan memberitahukan
kepada ibu untuk tetap memberikan ASI secara
eksklusif hanya ASI saja hingga bayi berusia 6 bulan.
4. Memberitahukan ibu untuk menjemur bayinya di pagi
hari selama 15-30 menit agar bayi tidak kuning.
5. Tanda bahaya pada bayi seperti tidak mau menyusu,
kejang, demam, atau tubuh terasa dingin, lemah, sesak
nafas, kulit terlihat kuning, diare, tali pusat kemerahan
dan berbau. Meminta ibu untuk segera membawa
bayinya ke pelayanan kesehatan jika terdapat tanda-
tanda bahaya tersebut. Ibu mengerti dan bersedia.
6. Memberitahukan ibu untuk membawakan bayinya ke

95
 puskesmas untuk mendapat imunisasi BCG dan polio
1.
7. Menjelaskan efek samping dari imaunisasi BCG.
Reaksi lokal yaitu pembengkakan kecil, merah,
lembut biasanya timbul pada bekas suntikan, yang
kemudian akan bernanah dan meninggalkan luka
parut. Ibu mengerti.
8. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan
berikutnya pada tanggal 9 Juni 2019.
7. Minggu, 9 Juni SUBJEKTIF
2019 Ibu mengatakan bayinya sehat dan menyusu dengan kuat.
07.00 WITA
OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, berat
badan 3800 gram, nadi 130 x/menit, pernapasan 46
x/menit, suhu 36,4 oC, bayi menangis kuat, bergerak aktif,
kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda infeksi, reflek
menghisap dan menelan baik.

ANALISA
Bayi baru lahir 2 minggu fisiologis

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
bayi dalam keadaan sehat.
2. Mengingatkan kepada ibu bahwa pemberian ASI
harus sesering mungkin minimal 2 jam sekali atau
setiap bayi menginginkannya. Dan memberitahukan
kepada ibu untuk tetap memberikan ASI secara
eksklusif hanya ASI saja hingga bayi berusia 6 bulan.
3. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan
dan kebersihan bayi.
4. Memberitahukan ibu untuk menjemur bayinya di pagi
hari selama 15-30 menit agar bayi tidak kuning.
5. Tanda bahaya pada bayi seperti tidak mau menyusu,
kejang, demam, atau tubuh terasa dingin, lemah, sesak
nafas, kulit terlihat kuning, diare, tali pusat kemerahan
dan berbau. Meminta ibu untuk segera membawa
bayinya ke pelayanan kesehatan jika terdapat tanda-
tanda bahaya tersebut. Ibu mengerti dan bersedia.
6. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk
mengimunisasikan bayinya imunisasi dasar lengkap
yang harus didapatkan bayi:
Umur Bayi Jenis Imunisasi
1 bulan BCG, Polio 1
2 bulan DPT/HB 1, Polio 2
3 bulan DPT/HB 2, Polio 3
4 bulan DPT/HB 3, Polio 4

96
 9 bulan Campak

7. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke

pelayanan kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh
kembang anaknya setiap bulan.

97
E. Asuhan Keluarga Berencana

PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Jum’at, 28 Juni 2019
Jam : 17.00 WITA

PROLOG
Ibu datang ke BPM ingin menggunakan kontrasepsi 3 bulan dan saat ini ibu
memberikan ASI eksklusif kepada bayinya. Sebelum hamil ibu menggunakan
kontrasepsi pil. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi dan
diabetes mellitus.

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ingin menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan dan
mengatakan tidak ada keluhan.

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, BB : 41 kg, TD : 110/70
mmHg, N: 80 x/menit, P: 24 x/menit, S: 36,6ºC.
Muka tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Tidak ada
benjolan pada kelenjar tiroid dan vena jugularis. Tidak ada benjolan
abnormal pada payudara, payudara bersih, putting susu menonjol, tidak ada
bendungan ASI pada payudara dan pengeluaran ASI lancar. Abdomen tidak
teraba benjolan yang abnormal. Tidak ada perdarahan pervaginam yang
abnormal. Tidak ada pembengkakan pada ekstrimitas atas dan bawah.

ANALISA
P3A0 KB suntik 3 bulan

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan ibu dalam keadaan baik dan dapat
dilakukan penyuntikan KB suntik 3 bulan.

98
2. Menjelaskan kepada ibu untuk tidak perlu khawatir bahwa menstruasi
akan tidak teratur karena ada salah satu efek samping penggunaan
kontrasepsi suntik 3 bulan. Hormone yang terdapat pada kontrasepsi ini
yang membuat siklus menstruasi menjadi tidak lancar. Jika ibu ingin
haidnya lancar dan teratur ibu bisa mengganti metode kontrasepsi yang
tidak mengandung hormone. Ibu tetap menggunakan suntik 3 bulan.
3. Melakukan informed consent pada ibu tentang tindakan yang akan
dilakukan.
4. Mempersiapkan peralatan spuit 3 cc, needle, kapas alcohol, bengkok, dan
obat (triclofem).
5. Menganjurkan pasien untuk mengambil posisi yang nyaman, yaitu
berbaring dalam posisi tengkurap.
6. Melakukan penyuntikan di 1/3 bokong kiri, kemudian lakukan desinfeksi,
lalu melakukan penyuntikan secara IM.
7. Menginformasikan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang
kemballi 3 bulan kemudian yaitu pada tanggal 13 September 2019
Ataupun jika ibu ada keluhan segera datang ke pelayanan kesehatan
terdekat atau ke petugas kesehatan setempat.
8. Mendokumentasikan hasil asuhan yang diberikan.

99