TINJAUAN KASUS
66
A. Tinjauan Kasus
1. Manajemen Asuhan Kebidanan Kehamilan
a. Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 18 Juni 2021, pada
pukul 10:00 WIB diperoleh identitas klien yaitu lbu R berusia 28 tahun,
beragama Islam, lulusan SMA, berkebangsaan Indonesia dan lbu R
adalah seorang ibu rumah tangga. Suaminya bernama bapak H berusia
38 tahun, beragama Islam, lulusan SMA, berkebangsaan Indonesia dan
pekerjaan wiraswasta. Ibu R dan suaminya bertempat tinggal di Desa
cot panjoe Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen.
Dari hasil anamnesa diperoleh keluhan utama ibu yaitu ibu sering
BAK dengan frekuensi 7-8 kali sehari semalam dan keluhan tambahan
ibu merasa nyeri pinggang. Riwayat menstruasi pada usia 14 tahun.
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) yaitu pada tanggal 22-09-2020,
lamanya 7 hari, siklus 28 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut
perhari, Tafsiran Tanggal Persalinan (TTP) ibu pada tanggal 29-06-
2021.
Riwayat kehamilan ini: G2P1A0 dan pada trimester pertama ibu
mengalami mual muntah dan melakukan ANC sebanyak 1 kali pada
trimester pertama. Trimester kedua ibu melakukan ANC sebanyak 2 kali
dengan keadaan ibu membaik yang sudah stabil, sudah tidak mual dan
muntah serta nafsu makan mulai membaik, namun ibu sakit gigi. Pada
trimester ketiga ibu melakukan ANC 2 kali keadaan ibu membaik dan
keluhan psikologis pada kehamilan trimester ketiga ibu sering BAK.
Pola makan ibu sebelum hamil makan 3-4 kali sehari porsi dengan
menu bervariasi yaitu nasi, lauk pauk dan sayuran, selama hamil ibu
mengalami penurunan nafsu makan pada bulan pertama sampai bulan
ke empat kehamilan. Pada bulan berikutnya nafsu makan ibu meningkat
kembali. Pola eliminasi yaitu ibu mengatakan sebelum hamil BAB 1-2
kali dan BAK 3 sampai 4 kali sehari, selama hamil ibu BAB 1 kali
dengan konsistensi lunak, dan BAK 7 sampai 8 kali sehari. Pola istirahat
ibu sebelum hamil ibu tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8
jam dan selama hamil ibu tidur siang 1-2 jam dan malamnya 7-8 jam.
Aktivitas yang ibu lakukan sebelum hamil ibu melakukan pekerjaan
67
68
ringan seperti menyapu, dan sebagainya dan selama hamil ibu tetap
melakukan pekerjaan rumah dibantu oleh suami dan ibunya. Pola
seksualitas sebelum hamil adalah ibu melakukan hubungan seksual
sesuai dengan keinginan dan selama hamil ibu tetap melakukan
hubungan seksual tetapi frekuensinya saja yang berkurang. Kebersihan
diri, ibu mengatakan sebelum dan selama hamil mandi 2 kali sehari,
menggosok gigi 2 kali sehari, keramas 2-3 hari sekali. Ibu sudah suntik
TT sekali. Ibu memakai KB suntik 1 bulan
Riwayat kehamilan ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua
dan ibu pernah melahirkan normal 24-08-2016 dan riwayat masa ibu
tidak ada komplikasi saat masa nifas. Riwayat penyakit yang pernah di
derita ibu, ibu mengatakan ibu serta keluarga tidak menderita penyakit
apapun. Riwayat psikologi ibu merasa cemas karena menunggu
kelahirannya. Keadaan sosial ibu berhubungan baik dengan bidan,
suami dan juga ibunya. Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini
direncanakan dan menginginkan anak yang dilahirkan dalam keadaan
sehat laki-laki atau perempuan, dalam status perkawinan yang sah
dengan seorang suami dan rumah tangga ibu sudah terjalin selama
lebih kurang 6 tahun dan keluarga ibu masih dalam keadaan baik dan
ibu tinggal dengan suami serta ibunya
Pada saat pemeriksaan diperoleh hasil antara lain: keadaan umum
baik, keadaan emosional stabil dan kesadaran composmentis, Tekanan
darah 100/70 mmHg, denyut nadi 84 x/menit, suhu tubuh 36,5°C dan
pernafasan 24 x/menit. Tinggi badan 159 cm, berat badan 72 kg dan
kenaikan berat badan selama hamil adalah 9 kg. LILA 28 cm.
Dari hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, muka tidak
ada cloasma, kelopak mata tidak oedema, sclera tidak ikterik,
konjungtiva tidak pucat, mulut bersih tidak ada gigi berlubang, tidak ada
caries pada gigi, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening, payudara simetris, puting susu menonjol dengan areola
hiperpigmentasi, posisi tulang belakang lordosis gravidarum, ekstremitas
atas dan bawah tidak odema dan tidak ada varises.
69
7) Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang jika ada keluhan atau tanda-
tanda bahaya.
8) Dokumentasikan.
d. Pelaksanaan tindakan/Implementasi
1) Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,
seperti tanda-tanda vital (TTV) yaitu tekanan darah darah 100/70
mmHg, denyut nadi 84 x/menit, suhu tubuh 36,5 C dan pernafasan 24
x/menit. TBJ 2.996 gram , DJJ 145 x/m,
2) Memberitahu ibu bahwa sering BAK dan sakit perut bagian bawah
pada kehamilan trimester III adalah normal dikarenakan pengaruh
turunnya kepala bayi ke dasar panggul.
3) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada
trimester III seperti: keluar darah dari jalan lahir, ketuban pecah
sebelum ada tanda-tanda persalinan, nyeri perut yang berlebihan,
adanya infeksi yang ditandai dengan demam, tidak ada gerakan
janin, penglihatan kabur dan sakit kepala yang hebat. Apabila ada
salah satu dari tanda tersebut, maka ibu harus segera datang ke
pelayanan kesehatan terdekat.
4) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi, seperti:
nasi, ikan, daging, telur, tahu, tempe, dan buah-buahan.
5) Menganjurkan ibu banyak berjalan-jalan pada pagi hari karena
bermanfaat untuk mempermudah proses persalinan.
6) Menjelaskan tentang perawatan payudara dengan cara memijit pada
payudara dan dilakukan secara melingkar searah jarum jam dengan
menggunakan 4 jari sebagai persiapan ibu dalam proses laktasi.
7) Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang jika ada keluhan atau
tanda-tanda bahaya.
8) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
e. Evaluasi
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan bidan, dan ibu
sudah lega bahawa kondisinya dan janin baik-baik saja, dan ibu sudah
memahami apa yang disampaikan bidan, dan ibu akan merealisasikan
semua yang dianjurkan bidan demi kesejahteraan ibu dan janin.
71
c. Rencana Tindakan/Intervensi
1) Informasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2) Beritahu ibu tentang nyeri perut yang dirasakannya
3) Penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
4) Beri support pada ibu
5) Anjurkan ibu berbaring dalam posisi miring ke kiri atau berjalan jalan
6) Pertahankan kandung kemih tetap kosong
7) Siapkan perlengkapan alat-alat yang dibutuhkan selama persalinan.
76
e. Evaluasi
77
Evaluasi: ibu berbaring dengan posisi miring kiri karena ibu tidak
sanggup lagi berjalan-jalan
6. Pertahankan kandung kemih tetap kosong
Evaluasi: kandung kemih ibu kosong
7. Jaga privasi ibu
Evalusi: privasi ibu terjaga, bidan menyelimuti ibu dengan
menggunakan kain
Kala II
Tanggal: 23 Juni 2021 Pukul: 03: 35 Wib
S : Ibu mengatakan sakitnya semakin kuat, ibu merasa seperti ingin buang
air besar dan keinginan mengedan sangat kuat
O : 1. Tekanan darah : 100/70 mmHg
2. Nadi : 80 x/m
3. Suhu : 36,7°C
4. Pernafasan : 24 x/m
5. PD : 10 cm (pembukaan lengkap)
6. Penurunan kepala : 0/5
7. Ketuban : jernih
8. DJJ : 135x/i
9. Kontraksi 5 kali dalam 10 menit selama 45 detik
10.Adanya dorongan untuk meneran, adanya tekanan pada anus,
perineum menonjol dan vulva membuka
A : Ibu R G2P1A0 inpartu kala II
P : 1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu TD:100/70
mmHg, nadi 80 x/m, suhu 36,7°C, pernafasan 24 x/m, VT: 10 cm
(pembukaan lengkap), penurunan kepala : 0/5.
Evaluasi: Informasi telah tersampaikan ibu dan keluarga
memahaminya.
2. Menilai kemajuan persalinan dengan cara melakukan pemeriksaan
dalam, menghitung his dan mengisi partograf.
Evaluasi: pembukaan 10 cm, pesalinan maju, his 5 kali dalam 10
menit lamanya 50 detik dan sudah diisi di partograf.
3. Mengatur posisi senyaman mungkin bagi ibu
79
Kala III
Tanggal 23 Juni 2021 Pukul :04: 05 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri dan sakit
O: 1. Keadaan umum : lemas
2. Kesadaran : composmentis
3. TFU : setinggi pusat
4. Uterus bundar dan keras, adanya semburan darah, tali pusat
memanjang
A : lbu R P2A0 inpartu kala III
81
Kala IV
Tanggal 23 Juni 2021 Pukul 04: 40 WIB
S : lbu mengatakan lemas
O : 1. K/U ibu : Lemas
2. Kontraksi : Baik
3. TFU : 2 jari di bawah pusat
4. TD : 110/70 mmHg
5. Nadi : 82 x/m
6. Pernafasan : 24 x/m
7. Suhu tubuh : 37°C
8. Kandung kemih : Kosong
A : lbu R P2A0 Inpartu kala IV
P : 1. Membina hubungan baik dengan pasien dan menanyakan kondisi
pasien saat ini.
Evaluasi: hubungan baik dengan ibu dan keluarga terjalin
2. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan antara lain: Keadaan umum ibu dan bayi baik,
Kontraksi baik, TFU: 2 jari di bawah pusat, TD: 110/70 mmHg,
nadi: 84 x/m, pernafasan 24 x/m, suhu tubuh: 37°C, kandung
kemih ibu kosong
Evaluasi:informasi telah disampaikan dan merasa lega karena
kondisinya dan bayinya baik-baik saja.
3. Membersihkan dan merapikan ibu, kemudian memakaikan
pampers pada ibu
Evaluasi: pembalut terpasang dan ibu sudah merasa nyaman.
4. Memantau kontraksi uterus, perdarahan dan TTV pada 1 jam
pertama selama 15 menit sekali dan 1 jam kedua selama 30
menit sekali.
Tabel 4.1 Pengawasan Kala IV
Jam Kandung
Waktu TD Nadi suhu TFU Kontraksi Pendarahan
Ke kemih
04;55 100/70 80 37 2 jaripusat Baik Kosong Normal
05;10 10070 80 2 jari pusat Baik Kosong Normal
1
05;25 100/70 82 2 jari pusat Baik Kosong Normal
05;40 110/70 82 2 jari pusat Baik Kosong Normal
2 06;10 110/70 82 36,5 2 jari pusat Baik Kosong Normal
84
penyulit apapun, kala III selama 15 plasenta lahir lengkap, apgar score
bayi 7-10, bayi di IMD, kala IV bayi diberikan imunisasi.
Setelah dilakukan pemeriksaan secara umum pada neonatus
diperoleh hasil keadaan umum bayi baik, denyut nadi 120 x/m,
pernapasan 50 x/m, warna kulit kemerahan, gerakan aktif. Pemeriksaan
sistematis dari kepala sampai kaki hasilnya yaitu kepala tidak ada caput
succedaneum dan cephal hematoma, mata simetris, sclera tidak ikterik,
hidung tidak ada kelainan, septum di tengah, mulut tidak labio skizis,
labio pallato skizis, dan labio pallato geneto skizis, telinga simetris, leher
tidak ada pembengkakan kelenjar, dada simetris, perut tidak ada
pembesaran dan benjolan, tali pusat tidak ada kelainan, tidak ada
perdarahan dan tanda-tanda infeksi, punggung tidak ada spina bifida,
ekstremitas tidak ada polidaktili dan sindaktili, genetalia tidak ada
kelainan.
Pada pemeriksaan antropometri didapatkan nerat badan bayi
2500 gram, panjang 48 cm, lingkat badan 42 cm, lingkar lengan atas 10
cm, lingkar kepala 34 cm.
b. Perumusan Diagnosa/Masalah Kebidanan
Diagnosa : Neonatus Ibu R berumur 6 jam
Masalah : Tidak ada
c. Rencana Tindakan/Intervensi
1) Jelaskan pada ibu tentang keadaan bayinya
2) Jaga kehangatan tubuh bayi dengan memakaikan selimut
kering
3) Ajarkan ibu cara menyusui bayi yang benar
4) Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif tanpa MPASI
5) Menganjurkan ibu untuk tidak memberikan susu formula pada
bayinya
6) Mandikan bayi
7) Beritahu ibu tanda bahaya bayi baru lahir
8) Ajarkan pada ibu tentang cara perawatan BBl
9) Lakukan catatan pendokumentasian.
86
d. Pelaksanaan Tindakan
1) Menjelaskan pada ibu tentang keadaan dirinya dan bayinya
bahwakeadaan keduanya baik-baik saja dan tidak ada masalah
apapun.
2) Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan cara memakaikan selimut
kering yang telah disediakan oleh keluarga guna untuk mencegah
terjadinya hipotermi.
3) Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dengan cara
memberikan ASI pada bayi setiap 2 jam sekali dan memasukkan
semua puting sampai areola ke dalam mulut bayi.
4) Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif sampai dengan
umur bayi 6 bulan tanpa memberikan makanan pendamping
misalnya (nasi, pisang, susu formula) untuk menjaga tumbuh
kembang bayi lebih baik dari pada memberikan makanan
pendamping ASI karena sistem pencernaan bayi belum berfungsi
sempurna.
5) Menjelaskan pada ibu jika ibu sudah memberikan susu formula
bagi bayinya, sebaiknya ibu berhenti memberikannya dan
melanjutkan memberikan ASI karena ASI sangat bermanfaat bagi
bayi serta maningkatkan daya tahan tubuh bayi hingga bayi rentan
terhadap penyakit
6) Memandikan bayi kemudian dan memberikan bedak serta wangi-
wangian pada bayi dan membedong bayi
7) Memberitahu ibu tanda bahya bayi baru lahir yaitu bayi tidak mau
menghisap, gerakan bayi lemah, pernapasan sulit, dan tidak
berkemih dalam 24 jam.
8) Memberikan konseling pada ibu tentang cara menjaga kehangatan
bayi, perawatan tali pusat supaya tali pusat selalu dalam keadaan
kering , dan perencanaan imunisasi yang lengkap
9) Melakukan catatan pendokumentasian atas tindakan yang telah
dilakukan.
87
e. Evaluasi
Semua pelaksanaan telah di laksanakan, ibu memberikan ASI
pada bayinya walaupun ASI ibu belum keluar, keadaan bayi sehat
dan ibu mengerti dengan apa yang telah disampaikan bidan, ibu juga
sudah mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir dan bayi
sudah diberikan.
b. PerumusanDiagnosa/Masalah Kebidanan
Diagnosa : lbu R P2A0 post partum 6 jam
Masalah : Nyeri perut
c. Rencana Tindakan/Intervensi
1) Beritahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2) Ajarkan ibu dan keluarga bagaimana melakukan pemijatan
(massase) uterus
3) Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
4) Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri
5) Anjurkan ibu untuk mobilisasi ringan
6) Bantu ibu dan keluarga untuk persiapan pulang ke rumah.
7) Dokumentasikan hasil pemeriksaan
d. Pelaksanaan tindakan/Implementasi
1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan seperti:
Tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 82 x/m, suhu tubuh
36,5oC, pernapasan 24 x/m, TFU 2 jari dibawah pusat ,kontraksi baik,
pendarahan ibu dalam batas normal.
91
e. Evaluasi
lbu telah diberitahukan tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan dan ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan
bersedia untuk melaksanakannya. Keadaan umum ibu baik, kandung
kemih kosong, lochea rubra dan kontraksi uterus baik.
Kunjungan nifas ke IV
Tanggal 04 Mei 2020 Pukul 09.00 WIB
S : Ibu mengatakan dirinya sudah sembuh dan bayinya sehat
94