BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Manajemen Asuhan Kebidanan Antenatal Trimester III

1. Asuhan Kebidanan Pada Antenatal Care Kunjungan I

Laporan Tugas Akhir ini dilakukan Pada tanggal 12 Februari

2016 pukul 10.00 WIB Ny.”J” datang ke BPS Ny. Galuh untuk

memeriksakan kehamilannya. Setelah itu dilakukan pengkajian data

klien. Dari hasil pemeriksaan Ny. ”J” berusia 26 tahun, suku/bangsa

Jawa/Indonesia, beragama Islam, pendidikan SMA, pekerjaan ibu

rumah tangga, ibu beralamat di Jln Meliwis 46. Mempunyai suami

Tn “Y” berusia 29 tahun, suku/bangsa Jawa/Indonesia, beragama

Islam, pendidikan SMA, pekerjaan swasta , penghasilan setiap bulan

Rp 1.000.000.

Adapun alasan ibu pada waktu datang ke BPS adalah ingin

mengetahui keadaan ibu dan janinnya, ketika di BPS ibu mengatakan

tidak ada keluhan, ibu mengatakan bahwa hari pertama haid

terakhirnya adalah 19 Mei 2015, biasanya lama haid 7 hari, siklus

haid 28 hari, konsistensinya encer dan banyak, biasanya pada hari 1-

3 hari pertama menghabiskan pembalut 3 kali sehari dan pada 3-7

hari terakhir menghabiskan pembalut 1 kali perhari, tidak ada

keluhan saat haid. Ibu mengatakan mengetahui kehamilannya dari

bidan di BPS. Pada waktu itu ibu merasa mual dan nafsu makannya

berkurang serta sering ngidam makanan tertentu, maka Ny.”J” dan

suaminya memutuskan untuk memeriksakan kehamilannya ke BPS,

dan ternyata hasilnya positif hamil dan pada saat itu usia

kehamilannya sudah 1 bulan. Ny ”J”mengatakan mengalami

perubahan yaitu sering kencing, mual-mual, nafsu makan berkurang,

buang air kecil dalam sehari kira – kira 4 - 5 kali, dan buang air

besarnya lancar setiap hari. Pola kebiasaan Makan 3x sehari, menu

nasi, lauk pauk, sayur dan buah, minum 6-7 gelas/hari. Tidak ada

pantangan terhadap suatu makanan tertentu dan tidak pernah

mengalami alergi makanan mengganti celana dalam adalah sehari

sebanyak 2 kali. Aktivitas sehari – hari mengurus rumah tangga

seperti: memasak, menyapu, dan lain – lain dan pada malam hari

tidur biasanya mulai pukul 20.30 – 05.00 WIB.

Ny.”J” sudah memeriksakan kehamilannya lebih dari 2 kali di

BPS secara teratur. Sebelumnya ibu belum pernah mengikuti

program KB dan rencananya setelah melahirkan akan menggunakan

KB suntik 3 bulan. Ibu mengkonsumsi tablet penambah darah

selama kehamilan sesuai dosis yang dianjurkan. Ibu mengatakan saat

ini adalah kehamilan yang kedua. Ibu tidak mempunyai penyakit

baik menular, menurun, dan menahun seperti penyakit jantung,

tekanan darah tinggi, kencing manis, anemia, kuning, batuk lama,

serta tidak mempunyai keturunan kembar dan ibu tidak pernah

merokok, makan sirih, minum kopi, minum – minuman

beralkohol/obat – obatan serta tidak pernah minum jamu. Ibu

mengatakan ini adalah hamil yang kedua. Kehamilan ini

direncanakan / diinginkan maka dari itu ibu menginginkan anaknya

lahir laki - laki, status perkawinan dan menikah 1 kali, lamanya 3

tahun, ibu menikah usia 23 tahun dan ibu tinggal 1 rumah bersama

suami. Ibu merasa senang dengan kehamilan ini, karena ibu akan

memperoleh anak yang kedua. Hubungan ibu dan keluarga

baik.Suami turut mendampingi saat periksa kehamilan. Ibu

menganut budaya jawa, misalnya selamatan.Ibu tidak menganut

budaya tarak, tidak minum jamu-jamuan, dan tidak budaya pijat. Ibu

beragama islam dan melakukan sholat 5 waktu.

Hasilnya pemeriksaan sebagai berikut : Keadaan umum baik,

Kesadaran composmentis, Keadaan emosional stabil. Hasil dari

pemeriksaan tanda – tanda vital adalah sebagai berikut : Tekanan

Darah 110/70 mmHg, suhu tubuh 36,6 0C, Denyut nadi 80x/menit,

Pernapasan 20x/menit, Berat Badan sebelum hamil 59 kg, dan berat

badan saat ini 69 kg, jadi kenaikan berat badannya 10 kg, dan itu

termasuk keadaan normal, hari perkiraan lahir (HPL) tanggal 26 –

02– 2016.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil: warna rambut hitam,

penyebaran merata, tidak rontok, tidak ada benjolan/kelainan, tidak

ada ketombe, pada daerah muka tidak ada cloasma gravidarum, tidak

ada oedema, mata simetris, tidak ada oedema di kelopak mata,

konjungtiva merah muda, sclera putih, hidung simetris, tidak ada

secret, mulut dan bibir tidak stomatitis, tidak pucat pada daerah

lidah, telinga simetris dan tidak ada serumen, tidak terdapat

pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar

jugularis.

Pada pemeriksaan dada, dada simetris, suara paru bersih,

wheezing dan ronchi, payudara besar, simetris dan tidak ada

kelainan, puting susu menonjol dan tidak kotor, tidak ada

benjolan/tumor, tidak ada nyeri tekan, kolustrum sudah keluar

sedikit. Pada axila tidak ada tumor dan nyeri tekan pada daerah axila

dan tidak ada pembesaran limfe. Ekstremitas simetris kanan dan kiri,

tidak ada varises dan tidak oedema, reflek patella positif kanan dan

kiri.

Abdomen membesar sesuai dengan usia kehamilannya, tidak

ada pelebaran vena, tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea

nigra. Leopold I : 3 jari dibawah Px (32 cm), fundus teraba bagian

janin bulat, lunak dan tidak melenting yaitu bokong. Leopold II batas

samping kanan uterus teraba bagian janin yang panjang, keras, lebar

dan ada tahanan yaitu punggung serta sebelah kiri ibu teraba bagian

janin yang kecil – kecil yaitu tangan dan kaki. Leopold III teraba

bagian janin bulat, keras dan melenting yaitu kepala dan belum

masuk PAP. Leopold IV bagian terendah janin belum masuk PAP

1/5 bagian. Tafsiran berat janin (TFU 32 – 11) x 145 = 3100 gram,

DJJ terdengar jelas di satu titik yaitu 3 jari dibawah pusat sebelah
kiri, frekuensi 138x/menit teratur. Pada pemeriksaan anogenital tidak

dilakukan karena tidak ada indikasi dan keluhan.

Dari hasil pemeriksaan diatas didapatkan interprestasi data yaitu

GII P1001 Ab000 UK 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine

dengan kehamilan normal.

Interpretasi data dasar, diagnosis kebidaan untuk Ny. “J” ini

adalah GII P1001 Ab000UK 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intra

uterin dengan kehamilan normal, ibu mengatakan tidak ada keluhan,

keadaan ibu baik kesadaran composmentis, TTV (TD : 110/70

mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 24x/menit, Suhu : 36,60C), palpasi

abdomen (TFU 3 jari dibawah procesus xyphoedeus,DJJ 138x/menit,

presentasi kepala dan Belum masuk PAP.

Identifikasi diagnosa dan masalah potensial yang mungkin

terjadi pada Ny. “J” tidak ada karena dari hasil pemeriksaan keadaan

ibu dan janinnya dalam batas normal. Jadi, kebutuhan segera untuk

Ny. “J” tidak ada.

Rencana Asuhan Kebidanan (Intervensi) untuk Ny. “J” GII P1001

Ab000UK 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine dengan

kehamilan normal bertujuan setelah dilakukan asuhan kebidanan ini

diharapkan keadaan ibu dan janin yang dikandungannya baik,

kriteria hasil yang di capai keadaan ibu dan janin baik atau dalam

batas normal, TTV (Tekanan darah dalam batas normal 100/70–

130/90 mmHg, nadi dalam batas normal 60 – 100x/menit, suhu 36,5

– 37,5oC, pernapasan dalam batas normal 16 – 24 x/menit), DJJ 120

– 160x/menit dan TFU sesuai dengan usia kehamilan (3 jari dibawah

procesus xyphoedeus). Intervensi untuk Ny.”J” yang pertama yaitu

lakukan pendekatan dengan ibu dan keluarga, rasionalnya

mempermudah dan memperlancar anamnesa sehingga keluarga ibu

bisa terbuka dan terjadi hubungan saling percaya. Kedua, lakukan

cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, rasionalnya

mencegah terjadinya infeksi silang. Ketiga, informasikan hasil

pemeriksaan kepada ibu, rasionalnya ibu menjadi tenang dan

kooperatif. Keempat, jelaskan pada ibu tentang tanda – tanda

persalinan, rasionalnya ibu segera meminta pertolongan sehingga ibu

dan janin bisa segera mendapat tindakan yang tepat dari petugas

kesehatan. Kelima, anjurkan pada ibu untuk memeriksakan

kehamilannya secara rutin atau bila ada keluhan, rasionalnya

pemeriksaan secara rutin dapat mendeteksi dini terjadinya

komplikasi. Keenam, Jelaskan tanda bahaya kehamilan TM III

(penglihatan kabur, perdarahan, sakit kepala hebat, keluarnya cairan

pervaginam) rasionalnya ibu dapat mengetahui, memahami dan

mengerti tanda bahaya TM III. Ketujuh, Jelaskan ketidaknyamanan

TM III ( mudah lelah, nyeri pinggang, sering kencing) rasionalnya

ibu dapat mengetahui ketidaknyamanan TM III. Kedelapan, anjurkan

pada ibu untuk makan-makanan yang bergizi rasionalnya makan-

makanan yang bergizi dapat meningkatkan daya tahan tubuh.

Kesembilan, anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup, sering

berjalan-jalan, dan tidur miring kiri rasionalnya agar daya tahan

tubuh terjaga dan tidak mudah lelah. Kesepuluh, KIE personal

Hygiene terutama daerah genetalia rasionalnya menjaga kebersihan

diri dan menjaga kenyamanan ibu. Kesebelas, Ingatkan ibu untuk

kunjungan ulang kebidan 1 minggu lagi atau apabila ada keluhan

rasionalnya ibu menyetujui dan mengerti kapan harus kebidan.

Pelaksanaan Asuhan kebidanan ( Implementasi ) untuk Ny.

”J” GII P1001 Ab000 UK 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin

dengan kehamilan normal, melakukan pendekatan dengan ibu dan

keluarga agar lebih terbuka dalam komunikasi dan ibu merasa

nyaman dengan kita. Kedua melakukan cuci tangan dengan 7

langkah menggunakan sabun dan air mengalir. Ketiga, menjelaskan

pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dan bayinya

dalam keadaan baik. Keempat, menjelaskan pada ibu dan keluarga

mengenai tanda – tanda persalinan sehingga ibu segera meminta

pertolongan bila terdapat tanda – tanda persalinan seperti perut

kencang – kencang dan sakit yang makin lama bertambah dalam 10

menit kenceng – kenceng sebanyak2 – 3 kali dengan frekuensi 30 –

40 detik, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, pecahnya

selaput ketuban dari jalan lahir, terasa BAB jika bayi akan lahir.

Kelima, Menjelaskan tanda bahaya kehamilan TM III seperti

penglihatan kabur, perdarahan, sakit kepala hebat, keluarnya cairan

pervaginam, supaya ibu dapat mengenali tanda-tandanya dan ibu

dapat segera melapor kepetugas kesehatan apabila ada saah satu

tanda-tanda tersebut. Keenam, Menjelaskan ketidaknyamanan TM

III ( mudah lelah, nyeri pinggang, sering kencing) agar ibu dapat

mengetahui ketidaknyamanan TM III. Ketujuh, Menganjurkan

kepada ibu untuk makan-makanan yang bergizi, tidak ada pantangan

dalam makanan. Dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk, buah-

buahan dan di tambah susu agar dapat meningkatkan daya tahan

tubuh ibu. Kedelapan, Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang

cukup tidur siang dan tidur malam secara teratur agar daya tahan

tubuh ibu tetap terjaga dan tidak mudah lelah. Kesembilan,

Memberikan KIE tentang personal hygiene terutama daerah

genetalia supaya tetap terjaga kebersihan ibu dan memberikan

kenyamanan. Kesepuluh, Menganjurkan pada ibu untuk

memperhatikan gerakan janinnya dengan menghitung gerakan

janinnya dalam satu hari penuh harus lebih dari 10 kali gerakan.

Kesebelas, Mengingatkan pada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu

lagi atau apabila ada keluhan, ibu mengerti kapan harus kembali

kebidan.

Evaluasi terhadap implementasi yang diberikan pada Ny.“J” GII

P1001 Ab000 UK 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin

dengan kehamilan normal, didokumentasikan dalam bentuk SOAP,

yaitu :
 S (Subyektif), ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang

diberikan petugas kesehatan, ibu mengatakan akan mengikuti saran

dari petugas kesehatan.

O (Obyektif), ibu dapat menjelaskan atau menjawab pertanyaan yang

diberikaan oleh petugas kesehatan.

A (assessment), Ny. “J” GII P1001 Ab000 UK : 39-40 minggu, janin

tunggal, hidup, intrauterin dengan kehamilan normal.

P (planning), Ingatkan pada ibu untuk minum multivitamin secara

teratur, mengingatkan pada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu

lagiatau apabila ada keluhan

2. Asuhan Kebidanan Pada Antenatal Care Kunjungan II

Ibu datang untuk memeriksakan kehamilannya dan tidak ada

keluhan serta gerakan janin aktif. Pada pemeriksaan kali ini tidak di

lakukan pengkajian data subyektif karena sudah dikaji data

sebelumnya. Jadi pada pemeiksaan kali ini langsung dilakukan

pengkajian data subyektif yang meliputi pemeriksaan umum dan

pemeriksaan khusus. Dari hasil pemeriksaan yang di dapatkan (TD :

110/80 mmHg, N : 82x/menit, S : 36,80C, RR : 20 x/menit), BB : 69

Kg, secara umum status gizi baik, keadaan fisik baik, keadaan

emosional baik, rambutdan kulit tidak ada masalah, muka tidak pucat

dan tidak oedema, hidung tidak ada sekret, telinga tidak ada

serumen, mulut tidak ada stomatitis, lidah bersih dan tidak ada caries

gigi, leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena
jugularis, payudara(simetris kanan– kiri,putting susu menonjol dan

bersih, hyperpigmentasi areola mammae, tidak ada benjolan

abnormal, tidak nyeri tekan dan sudah ada pengeluaran colostum).

Leopold I : 3 jari bawah Px (32 cm), fundus teraba bagian janin

bulat, lunak dan tidak melenting yaitu bokong. Leopold II batas

samping kanan uterus teraba bagian janin yang panjang, keras, lebar

dan ada tahanan yaitu punggung serta sebelah kiri ibu teraba bagian

janin yang kecil – kecil yaitu tangan dan kaki. Leopold III teraba

bagian janin bulat, keras dan melenting yaitu kepala dan sudah

masuk PAP. Leopold IV bagian janin sudah masuk PAP 1/5 bagian.

DJJ terdengar jelas di satu titik yaitu 4 jari dibawah pusat sebelah

kanan, frekuensi 140 x/menit teratur. Pada pemeriksaan anogenital

tidak dilakukan karena tidak ada indikasi dan keluhan. Dari hasil

pemeriksaan diatas didapatkan yaitu Ny. “J” GII P1001 Ab000 UK 39-40

minggu, janin tunggal, hidup intra uterin, dengan kehamilan normal.

Pada kasus ini mendapat kebutuhan – kebutuhan diantaranya

memberikan support atau dukung moril kepada ibu dan keluarga

Interpretasi data dasar, diagnosis kebidaan untuk Ny. “J” ini

adalah GII P1001 Ab000 UK 39-40 minggu, janin tunggal, hidup,

intrauterine dengan kehamilan normal, ibu mengatakan tidak ada

keluhan, keadaan ibu baik kesadaran composmentis, TTV (TD :

110/70 mmHg, N: 82x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,8oC, palpasi

abdomen ( TFU 3 jari bawah procesus xyphoedeus, DJJ 140 x/menit,

presentasi kepala dan sudah masuk PAP 1/5 bagian.

Identifikasi diagnosa dan masalah potensial yang mungkin

terjadi pada Ny. “J” tidak ada karena dari hasil pemeriksaan keadaan

ibu dan janinnya dalam batas normal. Jadi, kebutuhan segera untuk

Ny. “J” tidak ada.

Rencana Asuhan Kebidanan (Intervensi) untuk Ny. “J” GII

P1001 Ab000 UK 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin

dengan kehamilan normal bertujuan setelah dilakukan asuhan

kebidanan ini diharapkan keadaan ibu dan janin yang

dikandungannya baik, kriteria hasil yang di capai keadaan ibu dan

janin baik atau dalam batas normal, TTV (Tekanan darah dalam

batas normal 100/70 – 130/90mmHg, Nadi dalam batas normal 60 –

100x/menit, suhu 36,5 – 37,5oC, pernapasan dalam batas normal 16 –

24 x/menit), DJJ 120 – 160x/menit dan TFU sesuai dengan usia

kehamilan (3 jari dibawah procesus xyphoedeus). Intervensi untuk

Ny.”J” yang pertama yaitu lakukan pendekatan dengan ibu keluarga

ibu, rasionalnya mempermudah dan memperlancar anamnesa

sehingga dan keluarga ibu bisa terbuka dan terjadi hubungan saling

percaya. Kedua, lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan, rasionalnya mencegah terjadinya infeksi silang.

Ketiga, informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, rasionalnya ibu

menjadi tenang dan kooperatif. Keempat, Anjurkan pada ibu untuk

melakukan relaksasi, rasionalnya mengurangi ketegangan dan ibu

merasa nyaman. Kelima jelaskan pada ibu tentang tanda – tanda

persalinan, rasionalnya ibu segera meminta pertolongan sehingga ibu

dan janin bisa segera mendapat tindakan yang tepat dari petugas

kesehatan. Keenam, anjurkan pada ibu untuk memeriksakan

kehamilannya secara rutin atau bila ada keluhan, rasionalnya

pemeriksaan secara rutin dapat mendeteksi dini terjadinya

komplikasi.

Pelaksanaan Asuhan kebidanan ( Implementasi ) untuk Ny.

”J” GII P1001 Ab000 UK 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin

dengan kehamilan normal, melakukan pendekatan dengan ibu dan

keluarga agar lebih terbuka dalam komunikasi dan ibu merasa

nyaman dengan kita. Kedua melakukan cuci tangan dengan 7

langkah menggunakan sabun dan air mengalir. Ketiga, menjelaskan

pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dan bayinya

dalam keadaan baik. Keempat, menganjurkan pada ibu untuk

melakukan relaksasi sehingga ketegangan teratasi dan ibu bisa tidur

dengan nyaman. Kelima, menjelaskan pada ibu dan keluarga

mengenai tanda – tanda persalinan sehingga ibu segera meminta

pertolongan bila terdapat tanda – tanda persalinan seperti perut

kencang – kencang dan sakit yang makin lama bertambah dalam 10

menit kenceng – kenceng sebanyak 2 – 3 kali dengan frekuensi 30 –

40 detik, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, pecahnya

 selaput ketuban dari jalan lahir, terasa BAB jika bayi akan lahir.

Keenam, menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya

1 minggu lagi atau bila ada keluhan segera datang ke petugas

kesehatan.

Evaluasi terhadap implementasi yang diberikan pada Ny. “J” GII

P1001 Ab000 UK 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine

dengan kehamilan normal, didokumentasikan dalam bentuk SOAP,

yaitu :

S(Subyektif ), ibu menyatakan mengerti dengan penjelasan yang

diberikan petugas kesehatan, ibu mengatakan akan mengikuti saran

dari petugas kesehatan.

O (Obyektif), ibu dapat menjelaskan atau menjawab pertanyaan yang

diberikaan oleh petugas kesehatan.

A (assessment), Ny. “J” GII P1001 Ab000 UK 39-40 minggu, janin

tunggal, hidup, intrauterin dengan kehamilan normal.

P (planning), Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan

asuhan yang diberikan, ibu mengerti, Menganjurkan ibu untuk

berjalan-jalan dipagi hari, ibu mengerti dan akan melakuka,

Menjelaskan tanda-tanda persalinan, Menyepakati kunjungan

kebidan 1 minggu lagi atau apabila ibu sudah merasakan tanda-

tanda persalinan.
B. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Kala I

Pada Tanggal 26 Maret 2016, pukul 08.00 WIB.

S (Subyektif), Ibu mengatakan hamil kedua, usia kehamilan 40 minggu

lebih 2 hari, kenceng-kenceng sejak tadi pagi pukul 04.30 WIB, dan

keluar lender darah. Gerakan janin aktif. O (Obyektif), KU : Baik, TD

110/70 mmHg, N: 82x/mnt, S: 36,70 C, P : 22x/menit. Conjugtiva merah

muda, mammae tidak terlihat benjolan abnormal, putting susu menonjol,

kolostrum belum keluar, kandung kemih kosong, TFU: 32 cm, punggung

kanan, presentasi kepala 3/5 bagian, TBJ : 3100 gram, DJJ: 138 x/menit,

His 4.10.40” VT : v/v lender darah, Ø 4cm, penipisan 75%, selaput

ketuban utuh, kepala H III, UUK Kanan depan, tidak ada molase, tidak

teraba bagian kecil janin. A (Assassement), Ny “J” Usia 26 tahun GII P1001

Ab000 UK 40 Minggu janin T/H/I dengan inpartu kala 1 fase aktif. P

(Planning), Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang

diberikan pada ibu. Ibu mengerti, Memfasilitasi persiapan alat dan

pasien, ibu dalam keadaan nyaman, Melakukan observasi kemajuan

persalinan dan kesejahteraan janin, hasil terlampir, Memfasilitasi

kebutuhan nutrisi, ibu minum air the, Mengajarkan cara meneran dan

teknik relaksasi, ibu dapat menirukan dengan baik, Memfasilitasi

persalinan dengan pendampingan, ibu didampingi dengan suaminya,

Memberikan motivasi dukungan dan semangat untuk menghadapi

persalinan dan Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan, ibu

didampingi suaminya

Kala II

Pada Tanggal 28 Februari 2016 pukul 15.00 WIB

S (Subyektif) ibu Merasa ingin BAB, merasa ingin meneran. O

(Obyektif) Keadaan Umum : baik, N: 80x/mnt, P : 24x/mnt, S : 36,80C,

his 4.10.45”, kandung kemih kosong, VT: Ø lengkap, penipisan 100%,

selaput ketuban (-) ketuban jernih, kepala H III+, UUK kanan depan,

tidak ada molase, tidak teraba bagian kecil janin, DJJ:140x/mnt. Inspeksi

terdapat dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan

vulva vagina membuka. A (Assassement) : Ny “J” Usia 22 tahun GII P1001

Ab000 UK 40 Minggu janin T/H/I dengan inpartu kala II. P (Planning:

Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan

selanjutnya,Ibu mengerti, Mengatur posisi senyaman mungkin, ibu

dengan posisi litotomi, Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi,

dan istirahat saat relaksasi, Memfasilitasi pemenuhan nutrisi atau minum

disela kontraksi, Bekerja sama dengan keluarga dalam melakukan

dukungan dan motivasi untuk ibu, menolong persalinan pukul 15.20 WIB

bayi lahir spontan, menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, memfasilitasi

IMD, berhasil pada menit ke-20

Kala III

Pada Tanggal 28 Februari 2016, Pukul15.35 WIB

S (Subyektif): Ibu mengatakan bayinya sudah lahir, merasa lega dan

perut terasa mules. O (Obyektif) : Keadaan umum : baik, TFU setinggi

pusat, kontraksi baik, tidak terdapat janin kedua, kandung kemih kosong,

semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang, uterus globuler. A

(Assassement) : Ny “J” Usia 22 tahun P2002 Ab000 dengan inpartu kala III.

P (Planning): Menginformasikan hasil pemeriksaan dan ibu mengerti,

Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada paha luar bagian kanan,

Melakukan PTT pada jam 15.40 wib, plasenta lahir lengkap ±500 gram,

Melakukan masase, kontraksi uterus baik, Mengajarkan masase, ibu

dapat melakukan dengan baik

Kala IV

Pada Tanggal 28 Februari 2016 Pukul 17.40 WIB

S (Subyektif), Ibu mengatakan merasa lega bayinya lahir dengan selamat.

O (Obyektif) : Keadaan Umum : Baik, TD : 110/70mmHg, N : 80x/mnt,

S : 36,6oC, RR : 20x/mnt, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus

baik, kandung kemih kosong, perdarahan ±150cc, lochea rubra, tidak

terdapat luka perineum. A (Assassement): Ny “J” Usia 22 tahun P2002

Ab000 dengan kala I. P (Planning) : Menginformasikan hasil

pemeriksaan dan asuhan yang diberikan dan ibu mengerti,

Mengobservasi tanda bahaya masa nifas, setiap 15 menit 1 jam pertama

 dan 30 menit 1 jam kedua, Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi,

ibu menghabiskan ½ porsi piring besar, KIE cara menyusui yang bak dan

benar, ibu dapat melakukan dengan baik, KIE personal hygiene, yaitu

cara memasuh kemaluan dari depan kebelakang, ibu mengerti yang

dijelaskan, KIE tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan pervaginam,

infeksi masa nifas, demam dan eklamsia/ preeklamsia, memberikan

terapi oral vitamin dan obat penambah darah, ibu bersedia minum obat.

C. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Dua Jam Bayi Baru Lahir Tanggal 28 Februari 2016 (17.20 WIB)

Dua jam setelah bayi Ny ”J” lahir dilakukan pengkajian data bayi.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum bayi baik,

kesadaran composmentis, bayi mendapatkan ASI, bayi bergerak aktif,

dan selalu menangis kuat ketika BAB dan BAK. BAB pertama berupa

mekonium berwarna coklat kehitaman. Pada pemeriksaan

Antropometri didapatkan hasil BB : 3100 gram, PB : 50 cm, Lila : 12

cm, Lida: 34 cm, Lika: 34 cm, HR : 130 x/menit, RR : 42x/menit,

Suhu : 36,80C. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pada kepala

tidak ada caput succedaneum dan tidak ada cepalhematoma, kulit

tubuh berwarna kemerah – merahan, (Bentuk mata simetris +/+), bagian

kornea berwarnah hitam, sclera berwarnah putih, lensa jernih, (Bentuk

hidungsimetris +/+, bersih, tidak ada sekret -/-, tidak ada pernapasan

cuping hidung), mulut (Bibir tampak merah muda, lidah bersih dan
dapat dijulurkan dan tidak terdapat labioskisis/palatoskisis), telinga

(Simetris, tidak ada serumen dan bersih, dada (Simetris, tidak ada

retraksi dinding dada, tidak ada ronchi, tidak wheezing), abdomen

(Sedikit menonjol, tampak tali pusat belum lepas dan masih basah)

genetalia (Scrotum berisi 2 buah testis dan testis sudah turun kedalam

scrotum), rectum (Terdapat lubang anus), ektremitas (Kaki dan tangan

simetris, terdapat sepuluh jari dan kaki). Setelah itu melakukan

pemeriksaan neurologis yaitu, didapatkan hasil reflek moro/terkejut :

baik, reflek suckling/menghisap, reflek menelan : baik.

Setelah melakukan pengkajian lalu dilakukan interpretasi data

dasar dan diagnosis kebidanan untuk bayi ini adalah By. Ny. ”J”

dengan bayi baru lahir normal usia 2 jam. Bayi baru lahir tanggal 28

Februari 2016, jam 15.20 WIB keadaan umum bayi pada saat ini baik,

kesadaran composmentis, pada pemeriksaan didapatkan hasil (BB :

3100 gram, PB : 50 cm, LILA : 12 cm, LIDA : 34 cm, LIKA: 34cm,

HR : 130x/menit, RR : 42x/menit, Suhu : 36,80 C). Setelah itu

identifikasi diagnosa dan masalah potensial yang mungkin terjadi

pada bayi Ny ”J” tidak ada karena keadaan bayi dalam batas normal.

Kebutuhan segera yang harus dilakukan pada diagnosa potensial yang

mungki terjadi pada bayi Ny ”J” tidak ada. Intervensi yang akan

dilakukan pada bayi Ny ”J” dengan bayi baru lahir dengan normal usia

2 jam, tanggal 28 Februari 2016, jam 15.20 WIB, bertujuan setelah

dilakukan asuhan kebidanan ini diharapkan kondisi bayi akan

bertambah lebih baik dan dalam keadaan baik – baik saja. Kriteria

hasil yang ingin dicapai adalah keadaan umum baik, kesadaran

composmentis, Antropometri dalam batas normal (BB normal 2500 –

4500 gram, PB ≥ 45cm, LIKA: 33 – 35 cm, LIDA:30 – 33 cm), TTV

dalam batas normal (HR: 120 – 169x/menit, RR: 30 – 80x/menit,

Suhu:36,5 – 37,50C (rectal). Intervensi yang dilakukan yaitu yang

pertama, Keringkan tubuh bayi dengan menggunakan handuk bersih

dan kering rasionalnya dengan mengeringkan tubuh bayi akan

mencegah terjadinya penguapan pada tubuh bayi sehingga tidak

hipotermi. Kedua, Potong dan ikat tali pusat kira-kira 2 menit setelah

lahir dengan menggunakan gunting DTT rasionalnya pemotongan dan

pengikatan tali pusat pada bayi normal, dilakukan sekitar 2 menit

setelah bayi lahir akan memberikan cukup waktu bagi tali pusat

mengalirkan darah kaya zat besi kepada bayi. Ketiga, Lakukan inisiasi

menyusui dini dengan cara kontak kulit bayi dengan kulit ibu

rasionalnya Inisiasi menyusui dini dapat mengoptimalkan fungsi

hormonal ibu dengan bayi, sehingga merangsang produksi oksitosin

dan prolaktin pada ibu. Keempat, Beri salep mata antibiotic tetrasiklin

1% pada kedua mata rasionalnya salep mata merupakan antibiotic yang

mengandung tetrasiklin 1% sehingga diberikan pada bayi untuk

mencegah terjadinya infeksi mata. Kelima, Beri suntikan vit k 0,5 1mg

secara intramuscular, dipaha kiri setelah menyusui rasionalnya vit k

mengandung zat koagulan yang berfungsi untuk pengentalan darah,

sehingga di suntikkan pada bayi untuk mencegah perdarahan BBL.

Keenam, Lakukan pemeriksaan pada bayi baru lahir rasionalnya

dengan melakukan pemeriksaan pada bayi baru lahir , maka dapat

mengetahui tindakan yang akan diberikan pada bayi selanjutnya.

Ketujuh, Observasi tanda-tanda vital, suhu, nadi, dan pernafasan

rasionalnya dengan melakukan observasi tanda-tanda vital pada bayi

merupakan indicator keadaan bayi dan tindakan selanjutnya.

Implementasi yang akan dilakukan pada Ny.”J” dengan bayi baru

lahir normal usia 2 jam, tanggal 28 Februari 2016, pukul 15.20 WIB

adalah yang pertama, Mengeringkan tubuh bayi dengan menggunakan

handuk bersih dan kering, Memotong tali pusat dan mengikat kira-kira

2 menit setelah bayi lahir dengan menggunakan gunting DTT,

Melakukan inisiasi menyusui dini dengan cara kontak kulit bayi dan

ibu, Memberikan salep mataantibiotik tetrasiklin 1% pada kedua mata,

Memberi suntikn vitamin k 0,5 1mg intramukular, dipaha kiri setelah

inisiasi menyusui dini, Melakukan pemeriksaan pada bayi baru lahir,

Melakukan observasi tanda-tanda vital, suhu, nadi, dan pernafasan.

Evaluasi pada bayi Ny.”J” dengan bayi baru lahir normal 2 jam

tanggal 28 Februari 2016 pukul 15.20 WIB adalah S (Subyektif) : Ibu

mengatakan bayinya sehat, menyusui dan tidak rewel. O (Obyektif) :

Keadaan umum : Baik, Nadi : 132x/menit, Pernafasan 44x/menit, Suhu

: 36,80C, BB: 3100gram, PB : 50 cm, LK : 34cm, LD : 34cm, LL :

12cm. gerak aktif, menagis kuat, kulit kemerahan, tali pusat

 terbungkus kassa steril. A (Assasement) : By.Ny “J” usia 2 jam PP

hari dengan bayi baru lahir normal. P (Planning) : Kondisi bayi tetap

baik dan menyusui kuat, Bayi merasa nyaman dan tidak rewel, Ibu dan

bayi dirawat dalam satu ruangan.

1. Kunjungan Neonatus hari ke – 1 Tanggal 6Maret 2016

a. Asuhan Kebidanan pada Neonatus Kunjungan 1

Hari/ tanggal :

Pukul :

S : Ibu mengatakan bayinya sudah bias menyusu

O :Ku:baik, N: 138x/m, P:48x/m, S:36,7 0C, konjugtiva

merah muda, sclera putih, tidak ada pernafasan

cuping hidung, tidak tampak rektraksi dinding dada,

tali pusat belum kering masih terbungkus kassa

steril, gerakan aktif

A : By.Ny “j” usia 6 jam dengan bayi baru lahir

normal

P :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang

diberikan, ibu memahami

 2. KIE mencegah hipotermi yaitu dengan cara sesegera mungkin

menggantikan pakaian bayi dan popok bayi apabila basah, ibu

memahami

3. KIE cara perawatan tali pusat yang benar, cara meneteki yang

benar, dan cara memandikan bayi, ibu mengerrti dan memahami

4. Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya

on demand/2 jam sekali sampai 6 bulan, ibu bersedia

5. Menjelaskan tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti

hipotermi, perdarahan tali pusat, demam, ibu memahammi

6. menyepakati kunjungan ulang 1 minggu lagi, ibu bersedia

b. Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan ke 2

Hari/ Tanggal :

Pukul :

S : Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 02-09-2015.

Bayi belum mendapatkan imunisasi dan ingin

menindik bayinya. mengatakan bahwa bayinya

sudah pintar menyusui, bayinya juga tidak rewel,

tali pusat sudah lepas hari ke5, ibu mengatakan

hanya memberikan ASI saja dan tidak pernah

diberikan makanan tambahan apapun

O : Ku:baik, BB:3400 gram, PB:52cm, N:124x/m,

p:44x/m, S:36,80C, konjugtiva merah muda, sclera

 putih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak

tampak retraksi dining dada, abdomen tidak teraba

benjolan abnormal, tidak kembung, tali pusat sudah

lepas dan sudah kering, gerak aktif.

A : By “J” usia 7 hari dengan imunisasi Hb0 dan polio

P :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang

diberikan, ibu memahami.

2. Menjelaskan tanda bahaya bayi baru lahir seperti hipotermia,

perdarahan tali pusat, demam, ibu memahami

3. Melakukan penyuntikkan Hb0 yaitu 1/3 paha bagian kanan

4. Memberikan imunisasi vaksin polio sebanyak 2 tetes

5. KIE untuk menyusui bayi secara on demand 2 jam sekali sampai

berusia 6 bulan. Ibu mengerti dan bersedia

6. Membantu menindik bayi

7. Menganjurkan pada ibu untuk merawat bekas tindikan dengan

benar, bersih yaitu dengan baby oil

8. Menyepakati kunjungan ulang 1 minggu lagi untuk pemberian

imunisasi selanjutnya yaitu BCG, ibu bersedia

c. Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan 3

Hari/ Tanggal :

Pukul :
S : Ibu mengatakan bayinya berumur 14 hari, bayinya

sudah semakina aktif, dan waktunya imunisasi BCG

O : KU: baik,BB:3700gram, PB:52cm, N:120x/m,

S:36,80C, konjugtiva merah muda. Sclera putih,

tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak tampak

retraksi dinding dada, tali pusat sudah kering

A : By “A” usia 14 hari dengan imunisasi BCG

P :

1. Menignformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang

diberikan, ibu memahami
2. Menyuntikkan vaksin BCG 0.05ml di 1/3 lengan kanan yaitu
dengan cara IC
3. Memberitahukan efek samping imunisasi BCG yaitu akan

bengkan dan meninggalkan lukaparut setelah 2-3 minggu, ibu

memahami

4. KIE untuk tidak mengusap/ menguyek ataupun memberikan

obat pada bekas suntikan

5. KIE untuk tetap menyusi bayinya secara on demand yaitu 2 jam

sekali sampai dengan bayi berumur 6 bulan, ibu memahami

6. Menyepakati kunjungan ulang pada tanggal 7-11-2015 untuk

imunisasi selanjutnya, ibu bersedia

D. Manajemen Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas

1. Enam Jam Post Partum, Tanggal 6Maret 2016 Pukul 14.00 WIB

Keadaan Ibu Baik, Keadaan Emosional Stabil, Tanda – Tanda

Vital Normal, Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,

Pernapasan : 22x/menit, Suhu : 37,0 0C, Kontraksi Uterus Baik, Tinggi

Fundus Uteri 2 Jari dibawah Pusat, Lochea Rubra, Ibu sudah BAK dan

Belum BAB, Perdarahan 50 ml.

Diagnosa Ny “K” P4002 Ab200 Nifas 6 jam post partum, masalah ibu

merasa mules. Penyusun melaksanakan rencana asuhan kebidanan,

yaitu menginformasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu,

menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan

alat genetalia

Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat. Menganjurkan ibu untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi, yaitu dengan gizi seimbang. Memberikan

pendidikan kesehatan pada ibu untuk pemberian ASI ekslusif,

Menjelaskan pada ibu tentang tanda – tanda bahaya pada masa nifas,

seperti keluar darah yang banyak dari alat genetalia dan pusing yang

sangat hebat.

Memberikan Tablet Fe 1x1 tablet/hari dan Kapsul Vitamin A

(200.000 unit), dan memberitahukan bahwa setelah pulang dari BPS

akan dilakukan kunjungan rumah pada hari pertama.

2. Kunjungan Nifas Hari Pertama Tanggal 12 Maret 2016

Keadaan Ibu Baik, Keadaan Emosional Stabil, Tanda – Tanda

Vital Normal, Tekanan Darah : 120/70 mmHg, Nadi : 84x/menit,

Pernapasan : 22x/menit, Suhu : 37,50 0C, Kontraksi Uterus Baik,

Tinggi Fundus Uteri 3 Jari dibawah Pusat, Lochea Rubra, BAK BAB

Ibu lancar, ASI banyak, putting susu menonjol dan bersih.

Diagnosa “K” P4002 Ab200 Hari Pertama Post Partum, Penyusun

melaksanakan rencana asuhan kebidanan, yaitu menginformasikan

semua hasil pemeriksaan pada ibu, menganjurkan ibu untuk menjaga

kebersihan diri terutama kebersihan alat genetalia. Menganjurkan ibu

untuk cukup istirahat. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi, yaitu dengan gizi seimbangan. Memberikan pendidikan

kesehatan pada ibu dan untuk pemberian ASI Ekslusif.

3. Kunjungan Nifas Hari Ke – 7 (Satu Minggu) Post Partum Tanggal

12Maret 2016

Keadaan Ibu Baik, Keadaan Emosional Stabil, Tanda– Tanda Vital

dalam Batas Normal, Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 84

x/menit, Pernafasan 20 x/menit, Suhu 36,50 C, Kontraksi Uterus Baik,

TFU 2 jari di atas shympisis, Lochea Sanguinolenta, BAB dan BAK

lancar. ASI banyak, puting susu menonjol dan bersih.

Diagnosa Ny ”K” P4002Ab200 nifas SatuMinggu Post

Partum.Penyusun melaksanakan rencana asuhan kebidanan yaitu

memberitahukan kepada ibu tentang kebersihan diri khususnya daerah

 genetalia, perawatan payudara dengan tekhnik yang benar, dan

pemenuhan kebutuhan nutrisi yang cukup serta istirahat yang cukup.

Memberitahukan kepada ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang

pada tanggal 20Maret 2016.

4. Kunjungan Nifas Minggu Ke – 2 Tanggal 20 Maret 2016

Keadaan ibu baik, keadaan emosional stabil, tanda – tanda vital

normal. Tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, Suhu :

36,50C, kontraksi uterus baik, tinggi fundus uteri sudah tidak teraba,

ibu sudah miksi dan defekasi. Pengeluaran ASI lancar,puting susu

menonjol dan bersih. Menganjurkan pada ibu untuk istrahat cukup ± 8

jam/hari. Pada kunjungan kali ini ibu tidak mengalami keluhan.

Penyusun melaksanakan rencana asuhan kebidanan yaitu

menginformasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan

ibu dalam batas normal atau baik – baik saja dan menjelaskan pada ibu

tentang metode kontrasepsi yang cocok untuk ibu menyusui seperti

IUD, implant, pil mini, (progesteron), dan KB suntik 3 bulan