BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Gambaran Umum Lokasi Studi Kasus

Lokasi pengambilan kasus di Bidan Yulia Fonna di PMB yang bertempat
di Desa Lipah Rayeuk Kecamatan Jeumpa Kabupaten Bireuen. PMB Yulia
Fonna merupakan salah satu intansi yang bergerak di bidang pelayanan
kesehatan ibu dan anak dan lebih di kenal dengan klinik bersalin. Dan klinik ini
sudah sangat di kenal dengan pelayanan kebidanannya di masyarakat
kecamatan Jeumpa terutama di daerah Lipah Rayeuk, geulumpang payong
dan sekitarnya. Klinik ini memberikan pelayanan mulai dari pelayanan
pemeriksaan kehamilan, persalinan, bayi baru lahir, nifas dan keluarga
berencana. Selain dari pelayan kebidanan tersebut klinik ini juga melayani
pelayanan Pemeriksaan lab sederhana (HB, Glukosa, Protein urine, Asam
Urat, dan Kolestrol). Melayani masyarakat umum, dan pelayanan imunisasi
dasar pada bayi. Batas wilayah PMB Yulia Fonna di kelilingi oleh beberapa
batasan desa yaitu. Sebelah barat berbatasan dengan dengan Desa
Glumpang Payong dan Batee Timoeh, Sebelah timur berbatasan dengan
desa Lipah cut dan Cot Tarum, sebelah selatanberbatasan dengan Desa
Blang Cot, dan sebelah utara berbatasan dengan Desa Cot Geurundong dan
Lipah Rayeuk.
PMB Yulia Fonna memiliki nomor izin praktik yaitu: 0102521120431392.
Letak PMB dari kota Kabupaten Bireuen, PMB Yulia Fonna, memiliki 1 ruang
konseling, 1 ruang untuk ANC, 1 ruang untuk bersalin, 2 ruang nifas, 2 kamar
mahasiswa, 1 kamar asisten dan 2 kamar mandi. Di PMB ini juga memiliki
oksigen dan alat instrument yang lengkap.

WC Ruang Ruang Ruang rawat

Bayi PI
RuangBersalin
Kamar Mahasiswa
L
O
Rua
R
RuangNifas ngT Kamar Asisten
O
N
A.
ung
G gu
Ruang Pemeriksaan
KamarBidan

Gambar 2.1. Denah PMB Yulia Fonna

66
B. Tinjauan Kasus
1. Manajemen Asuhan Kebidanan Kehamilan
a. Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 18 Juni 2021, pada
pukul 10:00 WIB diperoleh identitas klien yaitu lbu R berusia 28 tahun,
beragama Islam, lulusan SMA, berkebangsaan Indonesia dan lbu R
adalah seorang ibu rumah tangga. Suaminya bernama bapak H berusia
38 tahun, beragama Islam, lulusan SMA, berkebangsaan Indonesia dan
pekerjaan wiraswasta. Ibu R dan suaminya bertempat tinggal di Desa
cot panjoe Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen.
Dari hasil anamnesa diperoleh keluhan utama ibu yaitu ibu sering
BAK dengan frekuensi 7-8 kali sehari semalam dan keluhan tambahan
ibu merasa nyeri pinggang. Riwayat menstruasi pada usia 14 tahun.
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) yaitu pada tanggal 22-09-2020,
lamanya 7 hari, siklus 28 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut
perhari, Tafsiran Tanggal Persalinan (TTP) ibu pada tanggal 29-06-
2021.
Riwayat kehamilan ini: G2P1A0 dan pada trimester pertama ibu
mengalami mual muntah dan melakukan ANC sebanyak 1 kali pada
trimester pertama. Trimester kedua ibu melakukan ANC sebanyak 2 kali
dengan keadaan ibu membaik yang sudah stabil, sudah tidak mual dan
muntah serta nafsu makan mulai membaik, namun ibu sakit gigi. Pada
trimester ketiga ibu melakukan ANC 2 kali keadaan ibu membaik dan
keluhan psikologis pada kehamilan trimester ketiga ibu sering BAK.
Pola makan ibu sebelum hamil makan 3-4 kali sehari porsi dengan
menu bervariasi yaitu nasi, lauk pauk dan sayuran, selama hamil ibu
mengalami penurunan nafsu makan pada bulan pertama sampai bulan
ke empat kehamilan. Pada bulan berikutnya nafsu makan ibu meningkat
kembali. Pola eliminasi yaitu ibu mengatakan sebelum hamil BAB 1-2
kali dan BAK 3 sampai 4 kali sehari, selama hamil ibu BAB 1 kali
dengan konsistensi lunak, dan BAK 7 sampai 8 kali sehari. Pola istirahat
ibu sebelum hamil ibu tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8
jam dan selama hamil ibu tidur siang 1-2 jam dan malamnya 7-8 jam.
Aktivitas yang ibu lakukan sebelum hamil ibu melakukan pekerjaan

67
 68

ringan seperti menyapu, dan sebagainya dan selama hamil ibu tetap
melakukan pekerjaan rumah dibantu oleh suami dan ibunya. Pola
seksualitas sebelum hamil adalah ibu melakukan hubungan seksual
sesuai dengan keinginan dan selama hamil ibu tetap melakukan
hubungan seksual tetapi frekuensinya saja yang berkurang. Kebersihan
diri, ibu mengatakan sebelum dan selama hamil mandi 2 kali sehari,
menggosok gigi 2 kali sehari, keramas 2-3 hari sekali. Ibu sudah suntik
TT sekali.
Riwayat kehamilan ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua
dan ibu pernah melahirkan normal 24-08-2016 dan riwayat masa ibu
tidak ada komplikasi saat masa nifas. Riwayat penyakit yang pernah di
derita ibu, ibu mengatakan ibu serta keluarga tidak menderita penyakit
apapun. Riwayat psikologi ibu merasa cemas karena menunggu
kelahirannya. Keadaan sosial ibu berhubungan baik dengan bidan,
suami dan juga ibunya. Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini
direncanakan dan menginginkan anak yang dilahirkan dalam keadaan
sehat laki-laki atau perempuan, dalam status perkawinan yang sah
dengan seorang suami dan rumah tangga ibu sudah terjalin selama
lebih kurang 6 tahun dan keluarga ibu masih dalam keadaan baik dan
ibu tinggal dengan suami serta ibunya
Pada saat pemeriksaan diperoleh hasil antara lain: keadaan umum
baik, keadaan emosional stabil dan kesadaran composmentis, Tekanan
darah 100/70 mmHg, denyut nadi 84 x/menit, suhu tubuh 36,5°C dan
pernafasan 24 x/menit. Tinggi badan 159 cm, berat badan 72 kg dan
kenaikan berat badan selama hamil adalah 9 kg. LILA 28 cm.
Dari hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, muka tidak
ada cloasma, kelopak mata tidak oedema, sclera tidak ikterik,
konjungtiva tidak pucat, mulut bersih tidak ada gigi berlubang, tidak ada
caries pada gigi, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening, payudara simetris, puting susu menonjol dengan areola
hiperpigmentasi, posisi tulang belakang lordosis gravidarum, ekstremitas
atas dan bawah tidak odema dan tidak ada varises.
Pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan:
 69

Leopold I : Pada perabaan di bagian fundus teraba satu bagian

bulat, lunak dan tidak melenting (bokong).Tinggi Fundus
Uteri (TFU) 2 jari di bawah prosesus xyphoideus atau 30
cm (MD).
Leopold II : Pada bagian kanan teraba satu bagian panjang, keras
seperti papan (punggung) dan bagian kiri teraba bagian
kecil-kecil dari janin seperti jari-jari dan siku
(ekstremitas).
Leopold III : Pada perabaan, bagian terbawah janin teraba satu
bagian bulat, keras dan melenting (kepala).
Leopold IV : Pada perabaan, teraba bagian bawah janin belum
masuk PAP (konvergen).
Penurunan bagian terendah 4/5 bagian kepala. Pemeriksaan
auskultasi didapatkan DJJ 145 x/m dan tafsiran berat janin (TBJ): (30-
12) x 155= 2.996 gram. Dari pemeriksaan Laboratorium, didapatkan
hasil Hb: 12,8 gr%, Protein Urin: (-), Glukosa Urin: (-), ibu pemah
melakukan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 2 kali pada trimester
ketiga.
b. Perumusan Diagnosa/Masalah Kebidanan
Diagnosa : lbu R G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu 3 hari, janin
hidup, tunggal, intrauteri, presentasi kepala.
Masalah : Ibu merasakan sakit perut bagian bawah dan sering BAK
c. Rencana Tindakan/lntervensi
1) Informasikan dan jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan.
2) Beritahu ibu bahwa sering BAK dan sakit perut bagian bawah pada
trimester III adalah hal yang normal karena kepala janin sudah mulai
turun serta perubahan-perubahan fisiologis lainnya yang dapat
terjadi pada ibu.
3) Beritahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan pada trimester III.
4) Anjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi yang
mengandung karbohidrat, dan protein.
5) Anjurkan ibu banyak jalan-jalan dipagi hari
6) Jelaskan tentang perawatan payudara.
 70

7) Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang jika ada keluhan atau tanda-
tanda bahaya.
8) Dokumentasikan.

d. Pelaksanaan tindakan/Implementasi
1) Menginformasikan pad ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,
seperti tanda-tanda vital (TTV) yaitu tekanan darah darah 100/70
mmHg, denyut nadi 84 x/menit, suhu tubuh 36,5 C dan pernafasan 24
x/menit. TBJ 2.996 gram , DJJ 145 x/m,
2) Memberitahu ibu bahwa sering BAK dan sakit perut bagian bawah
pada kehamilan trimester III adalah normal dikarenakan pengaruh
turunnya kepala bayi ke dasar panggul.
3) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada
trimester III seperti: keluar darah dari jalan lahir, ketuban pecah
sebelum ada tanda-tanda persalinan, nyeri perut yang berlebihan,
adanya infeksi yang ditandai dengan demam, tidak ada gerakan
janin, penglihatan kabur dan sakit kepala yang hebat. Apabila ada
salah satu dari tanda tersebut, maka ibu harus segera datang ke
pelayanan kesehatan terdekat.
4) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi, seperti:
nasi, ikan, daging, telur, tahu, tempe, dan buah-buahan.
5) Menganjurkan ibu banyak berjalan-jalan pada pagi hari karena
bermanfaat untuk mempermudah proses persalinan.
6) Menjelaskan tentang perawatan payudara dengan cara memijit pada
payudara dan dilakukan secara melingkar searah jarum jam dengan
menggunakan 4 jari sebagai persiapan ibu dalam proses laktasi.
7) Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang jika ada keluhan atau
tanda-tanda bahaya.
8) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
e. Evaluasi
 71

Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan bidan, dan ibu
sudah lega bahawa kondisinya dan janin baik-baik saja, dan ibu sudah
memahami apa yang disampaikan bidan, dan ibuakan merealisasikan
semua yang dianjurkanbidan demi kesejahteraan ibu dan janin.

Catatan Perkembangan SOAP

Kunjungan ke-2
Tanggal 22 Juni 2021 Pukul : 20.00 WIB
S : lbu mengatakan nyeri pada bagian sympisis
O : TD: 90/70 mmHg,
Nadi : 84 x/m,
Temp : 36,5°C dan
RR : 24 x/menit
Pemeriksaan Leopold:
Leopold I : Pada perabaan di bagian fundus teraba satu bagian
bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong),Tinggi
Fundus Uteri (TFU) 30 cm (MD).
Leopold II : Pada perabaan, di bagian kanan teraba satu bagian
panjang, keras seperti pagan (punggung) dan di
bagian kiri teraba bagian-bagian kecil dari janin
seperti jari-jari dan siku.
Leopold III : Pada perabaan, bagian terbawah janin teraba satu
bagian bulat, keras dan melenting (kepala).
Leopold IV : Pada perabaan, teraba bagian bawah janin sudah
masuk PAP (divergen) penurunan bagian terbawah
janin 4/5.
DJJ : 138 x/m
TBJ : (30-11) x 155= 2945 gram
A : Ibu R berusia 28 tahun G2P1A0,usia kehamilan 39 minggu, janin
tunggal, hidup intra uteri penurunan kepala.
 72

P : 1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan, seperti tanda-tanda vital (TTV) yaitu tekanan darah
darah 90/70 mmHg, denyut nadi 84 x/menit, suhu tubuh 36,5°C
dan pernafasan 24 x/menit . TBJ 2945 gram dan DJJ 140 x/m.
Evaluasi: Ibu telah diberitahukan hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan dan ibu sudah mengetahui keadaan janinnya.
2. Memberitahukan ibu bahwa rasa nyeri bagian sympisis yang ibu
rasakan merupakan hal yang normal terjadi pada saat hampir
menjelang persalinan karena penurunan kepala bayi
Evaluasi: ibu mengerti penjelasan bidan dan ibu tidak merasa
khawatir lagi
3. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada
trimester III seperti: keluar darah dari jalan lahir, ketuban pecah
sebelum ada tanda-tanda persalinan, nyeri perut yang berlebihan,
adanya infeksi yang ditandai dengan demam, tidak ada gerakan
janin, penglihatan kabur dan sakit kepala yang hebat. Apabila ada
salah satu dari tanda tersebut, maka ibu harus segera datang ke
pelayanan kesehatan terdekat.
Evaluasi: ibu sudah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan
dan ibu berjanji apabila ibu mengalami hal tersebut ibu segera
mengunjungi bidan atau dokter.
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi,seperti:
nasi, ikan, daging, telur, tahu, tempe, dan buah-buahan
Evaluasi: ibu akan mengikuti anjuran yang disampaikan.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap istirahat yang cukup yaitu minimal
siang hari 1-2 jam dan malam 7-8 jam.
Evaluasi: ibu istirahat 2 jam siang dan 7 jam malam
6. Menganjurkan ibu banyak jalan kaki pada pagi hari karena
berfungsi untuk mempermudah proses persalinan.
Evaluasi: ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran dari bidan
7. Menjelaskan kepada ibu persiapan persalinan seperti barang yang
perlu dibawa dan pendamping saat persalinan agar ibu merasa
nyaman dan aman
Evaluasi: ibu akan melakukan seperti yang dijelaskan
 73

8. Menjelaskan kembali tentang perawatan payudara dengan cara

memijat payudara dengan 4 jari secara memutar searah jarum jam
sebagai persiapan ibu dalam proses laktasi.

Evaluasi: ibu mengerti tentang perawatan payudara serta

memperagakannya dan ibu akan mengikuti anjuran yang
disampaikan.
9. Mendokumentasikanasuhan yang telahdiberikan.
Evaluasi: Pendokumentasian telah dilakukan.

2. Manajemen Asuhan Kebidanan Persalinan

a. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 juni 2021, pukul 01: 00 WIB
di Praktik Mandiri Bidan Mardiani didapatkan identitas lbu bernama ibu
R berusia 28 tahun, beragama Islam, lulusan SMA, berkebangsaan
Indonesia dan lbu R adalah seorang ibu rumah tangga. Suaminya
bernama bapak H berusia 38 tahun, beragama Islam, lulusan SMA,
berkebangsaan Indonesia dan pekerjaan wiraswasta. Ibu R dan
suaminya bertempat tinggal di Desa cot panjoe Kecamatan Kuta Blang
Kabupaten Bireuen.
Anamnesa dilakukan pada pukul 01: 30 WIB dan didapatkan hasil
anamnesa keluhan utama ibu R mengeluh nyeri perut sampai ke
syimpisis. Keluhan tambahan keluar lendir bercampur darah dari jalan
lahir.
Riwayat menstruasi pada usia 14 tahun. Hari Pertama Haid
Terakhir (HPHT) yaitu pada tanggal 22-09-2020, lamanya 7 hari, siklus
28 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut perhari, Tafsiran Tanggal
Persalinan (TTP) ibu pada tanggal 29-06-2021.
Riwayat kehamilan ini: G2P1A0 dan pada trimester pertama ibu
mengalami mual muntah dan melakukan ANC sebanyak 1 kali pada
trimester pertama. Trimester kedua ibu melakukan ANC sebanyak 2 kali
 74

dengan keadaan ibu membaik yang sudah stabil, sudah tidak mual dan
muntah serta nafsu makan mulai membaik, namun ibu sakit gigi. Pada
trimester ketiga ibu melakukan ANC 2 kali keadaan ibu membaik dan
keluhan psikologis pada kehamilan trimester ketiga ibu sering BAK.
Tanda-tanda persalinan yang dialami ibu adalah adanya his sejak
pukul 21:00 Wib. ibu hanya suntik TT sekali selama hamil pada
trimester I. Ibu pernah menggunakan konstrasepsi suntik kb 3 bulan dan
tidak ada keluhan apapun.
lbu mengatakan pola nutrisi sebelum persalinan ibu makan 3x
sehari dengan porsi sedikit dengan menu bervariasi yaitu lauk dan pauk
selama persalinan ibu hanya teh manis hangat. Pola eliminasi sebelum
persalinan ibu BAK 3-4 kali dan BAB 1 kali sehari. Selama persalinan
ibu tidak BAB dan BAK, Aktivitas ibu sebelum persalinan ibu hanya
mengerjakan pekerjaan rumah tangga, selama persalinan ibu hanya
jalan-jalan di dalam PMB dan jika sudah lelah berjalan ibu hanya
berbaring kiri kanan untuk menahan rasa nyeri. Sebelum persalinan Ibu
mengatakan mandi 1-2 kali sehari dan pada saat persalinan ibu sudah
mandi sebelum ibu datang ke PMB.
Tabel 4.1 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu
Penyulit Anak
N0 Tgl/tahun Tempat Jenis Kehamilan
UK Penolong Kea
Persalinan Persalinan persalinan Dan JK BB PB
daan
persalinan
1 24/08/2016 BPM 39 mgg Normal Bidan Tidak ada LK 3100 50 Baik

Riwayat nifas lalu normal tidak ada komplikasi apapun. Riwayat

penyakit yang pernah di derita ibu, ibu mengatakan ibu serta keluarga
tidak menderita penyakit apapun. Riwayat psikologis keadaan emosional
ibu stabil, ibu mengatakan karna ini bukan kehamilannya yang pertama
jadi ibu tidak merasa cemas. Keadaan sosial ibu berhubungan baik
dengan bidan, suaminya, dan juga ibu mertuanya, dan ibu juga
mengatakan bahwa kehamilan ini juga direncanakan, laki-laki atau
perempuan yang penting sehat. dalam status perkawinan yang sah
dengan seorang suami dan rumah tangga ibu sudah terjalin selama
lebih kurang 6 tahun dan keluarga ibu masih dalam keadaan baik dan
ibu tinggal dengan suami serta anaknya.
 75

Pada saat pemeriksaan diperoleh hasil antara lain: keadaan

umum baik, keadaan emosional stabil dan kesadaran composmentis,
tekanan darah 90/70 mmHg, denyut nadi 80 x/menit, suhu tubuh 36,5°C
dan pernafasan 24 x/menit. Tinggi badan 158 cm, berat badan 70 kg.
Dari hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, muka tidak ada
cloasma, kelopak mata tidak oedema, sclera tidak ikterik, konjungtiva
tidak pucat, mulut bersih tidak ada gigi berlubang dan tidak ada caries
pada gigi, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar getah
bening, payudara simetris menonjol, posisi tulang belakang lordosis
gravidarum, ekstremitas atas dan bawah tidak oedema dan tidak ada
varises.
Pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan:
Leopold I : Pada perabaan di bagian fundus teraba satu bagian agak
bulat, lunak dan tidak melenting (bokong), Tinggi Fundus
Uteri (TFU) 30 cm (MD).
Leopold II : Pada perabaan, di bagian kiri teraba satu bagian panjang,
keras seperti papan (punggung) dan di bagian kiri teraba
bagian-bagian kecil dari janin seperti jari-jari dan siku.
Leopold III : Pada perabaan, bagian terbawah janin teraba satu bagian
bulat, keras dan melenting (kepala).
Leopold IV : Pada perabaan, teraba bagian bawah janin belum masuk
PAP (divergen) penurunan bagian terbawah janin 3/5
bagian kepala.
Pemeriksaan auskultasi didapatkan punctum maksimum kuadran
kiri bawah pusat, DJJ 140 x/m. Tafsiran Berat Janin (30-11) x 155 =
2.945 gram.
Pada saat ibu tiba di PMB, sudah ada tanda-tanda persalinan yaitu
adanya lendir bercampur darah, maka langsung dilakukan pemeriksaan
dalam. Dari hasil pemeriksaan dalam pertama jam 01.45 WIB
didapatkan dinding portio sudah menipis dan tidak ditemukan benjolan,
konsistensi lunak, pembukaan 2 cm, ketuban masih utuh, presentasi
kepala. Kontraksi 3 kali dalam 10 menit, lamanya 30 detik.

b. Perumusan Diagnosa/Masalah Kebidanan

 76

Diagnosa : lbu R G2P1A0 inpartu kala I fase laten, hamil 39

minggu 1 hari, janin hidup tunggal, intrauteri, presentasi kepala.
Masalah : Nyeri perut menjalar ke syimpisis

c. Rencana Tindakan/Intervensi
1) Informasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2) Beritahu ibu tentang nyeri perut yang dirasakannya
3) Penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
4) Beri support pada ibu
5) Anjurkan ibu berbaring dalam posisi miring ke kiri atau berjalan jalan
6) Pertahankan kandung kemih tetap kosong
7) Siapkan perlengkapan alat-alat yang dibutuhkan selama persalinan.
8) Jaga privasi ibu
9) Dokumentasikan hasil pemeriksaan

d. Pelaksanaan tindakan/Implementasi
1) Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
yaitu:TD 90/70 mmHg, denyut nadi 80 x/m, pernafasan 24 x/m. Suhu
tubuh 37°C, pembukaan 2 cm, posisi janin normal, ketuban masih
utuh.
2) Memberitahukan ibu bahwa nyeri perut sampai ke sympisis yang
dirasakannya adalah hal yang normal terjadi saat menjelang
persalinan, karena desakan kepala bayi semakin ke bawah.
3) Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi ibu agar ibu memiliki tenaga
yang cukup saat persalinan dengan cara menganjurkan ibu untuk
makan dan minum.
4) Memberikan support pada ibu dengan menghadirkan suami atau
keluarga untuk mendampingi ibu saat melahirkan
 77

5) Menganjurkan ibu berjalan-jalan, duduk, dan berbaring jika lelah

untuk mempercepat penurunan kepala bayi.
6) Mempertahankan kandung kemih tetap kosong agar uterus
berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi hambatan saat persalinan
7) Mempersiapkan kamar bersalin lengkap dengan perlak dan
underpad, kamar nifas dan alat-alat yang dibutuhkan selama
persalinan. Saf I terdiri dari partus set, obat-obatan (oksitosin 6
ampul), lidocain (3 ampul), ergometrin (3 ampul), spuit 3 cc dan 5 cc,
kapas DTT, klorin spray, korentang, pitaukur, salep mata, betadin,
safety box dan kateterisasi set, Saf II terdiri dari: Heacting set,
nierbeken 2, tempat plasenta, air DTT, larutan klorin, tensimeter,
stetoskop dan termometer. Saf III terdiri dari: infus set, resusitasi set,
abocath, cairan RL, celemek, handuk, kain segitiga, topi bayi,
washlap, duk, tempat sampah dan lampu sorot.
8) Menjaga privasi ibu dalam persalinan yaitu dengan menggunakan
sampiran atau penutup
9) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
e. Evaluasi
lbu mengerti tentang penjelasan yang diberikan serta ibu mau
melaksanakan segala anjuran yang diberikan oleh bidan. Keadaan ibu
dan janin baik.

Catatan Perkembangan SOAP

Follow Up
Kala I
Tanggal: 23 Juni 2021 Pukul: 03: 00 Wib
S : Ibu mengatakan nyeri di atas simfisis dan menjalar ke pinggang semakin
kuat dan ingin BAB
O : 1. Tekanan darah : 100/70 mmHg
2. Nadi : 84 x/m
3. Suhu : 36,5°C
4. Pernafasan : 22 x/m
5. PD : 9 cm
 78

6. Penurunan kepala : 1/5

7. Ketuban : jernih
8. DJJ : 135x/i
9. Kontraksi 5 kali dalam 10 menit selama 40 detik
A : Ibu R G2P1A0 inpartu kala I fase aktif
P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan,
TD:100/70MMHg, nadi 84 x/menit, P 22 x/m, suhu 36,5 0C
Evaluasi: ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Menjelaskan bahwa nyeri perut sampai ke sympisis yang dirasakan
ibu adalah hal yang normal itu merupakan kontraksi yang terjadi
karena proses menjelang persalinan
Evaluasi: ibu mengerti penjelasan bidan
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
Evaluasi: ibu hanya minum sari kurma
4. Memberi support pada ibu dengan menghadirkan keluarga
sepertiSuami dan ibunya
Evaluasi: ibu merasa aman karna suaminya ikut serta menemaninya
5. Menganjurkan ibu berbaring dalam posisi miring ke kiri
Evaluasi: ibu berbaring dengan posisi miring kiri karenaibu
tidaksanggup lagiberjalan-jalan
6. Pertahankan kandung kemih tetap kosong
Evaluasi: kandung kemih ibu kosong

7. Jaga privasi ibu

Evalusi: privasi ibu terjaga, bidan menyelimuti ibu dengan
menggunakan kain

Kala II
Tanggal: 23 Juni 2021 Pukul: 03: 35 Wib
S : Ibu mengatakan sakitnya semakin kuat, ibu merasa seperti ingin buang
air besar dan keinginan mengedan sangat kuat
O : 1. Tekanan darah : 100/70 mmHg
2. Nadi : 80 x/m
 79

3. Suhu : 36,7°C
4. Pernafasan : 24 x/m
5. PD : 10 cm (pembukaan lengkap)
6. Penurunan kepala : 0/5
7. Ketuban : jernih
8. DJJ : 135x/i
9. Kontraksi 5 kali dalam 10 menit selama 45 detik
10.Adanya dorongan untuk meneran, adanya tekanan pada anus,
perineum menonjol dan vulva membuka
A : Ibu R G2P1A0 inpartu kala II
P : 1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu TD:100/70
mmHg, nadi 80 x/m, suhu 36,7°C, pernafasan 24 x/m, VT: 10 cm
(pembukaan lengkap), penurunan kepala : 0/5.
Evaluasi: Informasi telah tersampaikan ibu dan keluarga
memahaminya.
2. Menilai kemajuan persalinan dengan cara melakukan pemeriksaan
dalam, menghitung his dan mengisi partograf.
Evaluasi: pembukaan 10 cm, pesalinan maju, his 5 kali dalam 10
menit lamanya 50 detik dan sudah diisi di partograf.
3. Mengatur posisi senyaman mungkin bagi ibu
Evaluasi: ibu merasa nyaman dengan posisi terlentang.
4. Memakai Alat Pelindung Diri bagi bidan
Evaluasi: bidan sudah memakai celemek dan sepatu yang menutupi
kaki.
5. Memimpin persalinan dan mengajarkan ibu cara meneran pada saat
adanya his dengan cara ibu menarik nafas kemudian katup mulut
sambil melihat ke arah perut.
Evaluasi: ibu memahami cara mengedan dengan baik dan ibu
mampu melakukannya.
6. Memberi dukungan dan support pada ibu dengan menghadirkan
orang yang penting bagi ibu serta memberi ibu pujian
Evaluasi: ibu merasa nyaman dan aman dengan kehadiran suamio
dan ibunya
7. Menganjurkan ibu istirahat dan memberi minum saat tidak ada his
 80

Evaluasi: lbu nampak lelah, dan meminum sari kurma

8. Membentangkan handuk diatas perut dan memasang kain segitiga di
bawah bokong ibu.
Evaluasi: Kain pengganti handuk sudah terbentang diatas perut ibu
dan kain segitiga alas bokong ibu sudah terpasang
9. Melakukan stenen dengan cara melindungi perineum dengan satu
tangan pada saat kepala bayi sudah nampak dan vulva dengan
diameter 5-6 cm, meletakkan tangan yang lain di kepala bayi untuk
menahan posisi defleksi, bidan melakukan episiotomi dengan
menggunakan gunting episiotomi dan membantu lahirnya kepala,
memeriksa lilitan tali pusat, jika ada lilitan tali pusat, melonggarkan
tali pusat dan kemudian menunggu hingga kepala bayi melakukan
putaran paksi luar secara spontan, setelah kepala melakukan putaran
paksi luar, memegang secara biparietal.
Evaluasi: tidak ada lilitan tali pusat dan bayi melakukan putar paksi
luar
10. Mengggerakkan kepala ke arah bawah dengan lembut hingga bahu
depan muncul dan kemudian menggerakkan arah atas untuk
melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir, menggeser
tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala,
lengan dan siku sebelah bawah. Menggunakan tangan atas untuk
menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. Setelah
tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong dan kaki hingga bayi dapat dilahirkan seluruhnya.
Evaluasi: Bayi lahir jam 04:00 WIB, dengan jenis kelamin laki-laki,
berat badan 2.500 gram dan panjang badan 48 cm
11. Menilai sepintas yaitu warna kulit, pernapasan dan tonus otot serta
mengeringkan bayi.
12. Evaluasi: warna kulit kemerahan, tonus otot aktif dan bayi segera
menangis.
13. Mengecek fundus kembali untuk memastikan janin tunggal yaitu
dengan memastikan bahwa fundus tidak lebih dari setinggi pusat.
Evaluasi: fundus setinggi pusat, tidak ada janin kedua.
 81

14. Menyuntik oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 paha kanan bagian
luar.
Evaluasi: oksitosin sudah disuntikkan secara IM pada 1/3 paha kanan
bagian luar ibu.
15. Menjepit tali pusat 5 cm dari pangkal tali pusat dengan arteri klem
kemudian menjepit arteri klem kedua dengan jarak 2 cm dari klem
pertama dan memotong tali pusat diantara dua klem dengan
melindungi bayi serta mengikat tali pusat.
Evaluasi: sudah dilakukan jepit potong dan ikat tali pusat
16. Melakukan pendokumentasian ke partograf
Evaluasi:dokumentasi telah dibuat dalam pengisisan partograf
Kala III
Tanggal 23 Juni 2021 Pukul :04: 05 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri dan sakit
O: 1. Keadaan umum : lemas
2. Kesadaran : composmentis
3. TFU : setinggi pusat
4. Uterus bundar dan keras, adanya semburan darah, tali pusat
memanjang
A : lbu R P2A0 inpartu kala III
P : 1. Membina hubungan baik dengan pasien dengan cara menyapa,
menanyakan kondisi pasien.
Evaluasi: hubungan baik dengan ibu dan keluarga terjalin
2. Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu
keadaan umum ibu lemah, kesadaran composmentis, TFU setinggi
pusat, uterus keras, adanya semburan darah serta tali pusat
memanjang
Evaluasi: Informasi telah tersampaikan ibu dan keluarga memahami
nya.
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) untuk mengetahui
panjangnya tali pusat sehingga dapat dipastikan tanda melepasnya
plasenta, yaitu dengan memindah klem saat tali pusat semakin
panjang antara 5-10 cm dari depan vulva, meletakkan tangan kiri
secara dorsocranial diatas simpisis, sedangkan tangan kanan
 82

melakukan peregangan tali pusat hingga plasenta tampak pada vulva,

lalu melahirkan plasenta dengan kedua tangan dengan memutar
plasenta searah jarum jam.
Evaluasi: Plasenta lahir lengkap pada pukul 04: 15 WIB dan kontraksi
uterus baik.
4. Melakukan masase uterus selama 15 detik dan mengajarkannya pada
keluarga
Evaluasi: uterus berkontraksi dengan baik dan keluarga mengerti cara
masase uterus dan melanjutkannya
5. Memeriksa adanya kemungkinan laserasi jalan lahir, dengan menekan
bagian-bagian yang mengeluarkan darah menggunakan kasa mulai
dari bagian dalam vagina sampai ke bagian kulit perineum.
Evaluasi: adanya laserasi jalan larir derajat II yaitu mengenai otot
perenium dan pengeluaran darah pada kala III kurang lebih 150cc
6. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah
dilakukan dengan melengkapi partograf.
Evaluasi: pendokumentasian dicatat ke dalam partograf.
SOAP Penanganan Laserasi (Heacting)
Tanggal 23 Juni 2021 Pukul :04 : 20 WIB
S : lbu mengatakan merasa nyeri dibagian vagina
O : 1. Keadaan umum : Lemas
2. Kesadaran : Composmentis
3. TFU : 3 jari bawah pusat
4. Pendarahan : aktif
5. Terdapat luka episiotomi 3 cm
A : lbu R P4A0 persalinan kala IV dengan luka episiotomi
P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu
keadaan umum lemas, kesadaran composmentis
Evaluasi: lbu sudah mengetahui keadaanya.
2. Menyiapkan perlengkapan alat-alat yang dibutuhkan untuk
heacting yaitu bak instrumen, pinset anatomis, chromic catgut
no.2/0, nald heacting, dan nald fowder, gunting benang,
nirbeken, tampon, kasa, lidokain sebanyak 1 ampul dimasukkan
kedalam spuit.
 83

Evaluasi: semua alat heacting sudah disiapkan

3. Melakukan penjahitan luka perineum dimulai dari bagian
mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum pada perineum
dilakukan heacting sebanyak 5 kali.
Evaluasi: heacting sudah dilakukan, tidak ada lagi laserasi dan
perdarahan berkurang.
4. Memberitahu ibu cara merawat luka perineum yaitu dengan cara
membasuh perineum dengan sabun dan air, terutama setelah
BAB danjangan membasuh menggunakan air hangat
Evaluasi: ibu mengerti cara merawat luka perineum
5. Menilai jumlah perdarahan yaitu ± 100 cc
Evaluasi: perdarahan masih dalam batas normal
6. Mendokumentasikan semua hasil tindakan
Evaluasi: pendokumentasian dicatat dengan melengkapi
partograf.
Kala IV
Tanggal 23 Juni 2021 Pukul 04: 40 WIB
S : lbu mengatakan lemas
O : 1. K/U ibu : Lemas
2. Kontraksi : Baik
3. TFU : 2 jari di bawah pusat
4. TD : 110/70 mmHg
5. Nadi : 82 x/m
6. Pernafasan : 24 x/m
7. Suhu tubuh : 37°C
8. Kandung kemih : Kosong
A : lbu R P2A0 Inpartu kala IV
P : 1. Membina hubungan baik dengan pasien dan menanyakan kondisi
pasien saat ini.
Evaluasi: hubungan baik dengan ibu dan keluarga terjalin
2. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan antara lain: Keadaan umum ibu dan bayi baik,
Kontraksi baik, TFU: 2 jari di bawah pusat, TD: 110/70 mmHg,
 84

nadi: 84 x/m, pernafasan 24 x/m, suhu tubuh: 37°C, kandung

kemih ibu kosong
Evaluasi:informasi telah disampaikan dan merasa lega karena
kondisinya dan bayinya baik-baik saja.
3. Membersihkan dan merapikan ibu, kemudian memakaikan
pampers pada ibu
Evaluasi: pembalut terpasang dan ibu sudah merasa nyaman.
4. Memantau kontraksi uterus, perdarahan dan TTV pada 1 jam
pertama selama 15 menit sekali dan 1 jam kedua selama 30
menit sekali.
Tabel 4.1 Pengawasan Kala IV
Jam Kandung
Waktu TD Nadi suhu TFU Kontraksi Pendarahan
Ke kemih
04;55 100/70 80 37 2 jaripusat Baik Kosong Normal
1 05;10 10070 80 2 jari pusat Baik Kosong Normal
05;25 100/70 82 2 jari pusat Baik Kosong Normal
05;40 110/70 82 2 jari pusat Baik Kosong Normal
06;10 110/70 82 36,5 2 jari pusat Baik Kosong Normal
2
06;30 110/70 82 2 jari pusat Baik Kosong Normal

5. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi ibu dengan cara meminta

kepada keluarga untuk memberikan ibu makan dan minum
Evaluasi: keluarga sudah memberikan makan dan ibu meminum
teh hangat
6. Melakukan dekontaminasi alat untuk pencegahan infeksi dengan
cara merendam dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian mencuci alat
menggunakan sabun dan membilas dengan air bersih, lalu
melakukan ,lalu kukus alat alat selama 20 menit, kemudian
menyimpan dan keringkan sampaikering lalu masukkan dalam bak
instrumen menggunakan sarung tangan .
Evaluasi: sudah dilakukan dekontaminasi alat dan alat sudah
disimpan dalam bak instrumen
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah
dilakukan.
Evaluasi: Pendokumentasian dicatat dengan melengkapi
partograf.
 85

3. Manajemen Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

a. Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian diperoleh identitas bayi yaitu bayi
lbu R lahir pada tanggal 23 Juni 2021 pukul 10:00 WIB dengan jenis
kelamin laki-laki dan merupakan anak kedua dari pasangan lbu R dan
Bapak H yang tinggal bersama di Desa Cot Panjoe Kecamatan Kuta
Blang Kabupaten Bireuen.
Riwayat kehamilan selama hamil ibu melakukan ANC rutin sesuai
anjuran bidan dan ibu tidak mengalami penyulit dalam masa
kehamilannya. Usia kehamilan ibu saat melahirkan yaitu 39 minggu 1
hari. Proses persalinan berlangsung kurang lebih 8 jam yaitu kala I
berlangsung selama 4 jam, kondisi bayi ibu S baik, DJJ dalam batas
normal, kala II selama 30 menit bayi lahir normal, menangis
spontan,warna kulit kemerahan, baik tidak ada komplikasi maupun
penyulit apapun, kala III selama 15 plasenta lahir lengkap, apgar score
bayi 7-10, bayi di IMD, kala IV bayi diberikan imunisasi.
Setelah dilakukan pemeriksaan secara umum pada neonatus
diperoleh hasil keadaan umum bayi baik, denyut nadi 120 x/m,
pernapasan 50 x/m, warna kulit kemerahan, gerakan aktif. Pemeriksaan
sistematis dari kepala sampai kaki hasilnya yaitu kepala tidak ada caput
succedaneum dan cephal hematoma, mata simetris, sclera tidak ikterik,
hidung tidak ada kelainan, septum di tengah, mulut tidak labio skizis,
labio pallato skizis, dan labio pallato geneto skizis, telinga simetris, leher
tidak ada pembengkakan kelenjar, dada simetris, perut tidak ada
pembesaran dan benjolan, tali pusat tidak ada kelainan, tidak ada
perdarahan dan tanda-tanda infeksi, punggung tidak ada spina bifida,
 86

ekstremitas tidak ada polidaktili dan sindaktili, genetalia tidak ada

kelainan.
Pada pemeriksaan antropometri didapatkan nerat badan bayi
2500 gram, panjang 48 cm, lingkat badan 42 cm, lingkar lengan atas
12cm, lingkar kepala 34 cm.
b. Perumusan Diagnosa/Masalah Kebidanan
Diagnosa : Neonatus Ibu R berumur 6 jam
Masalah : Tidak ada
c. Rencana Tindakan/Intervensi
1) Jelaskan pada ibu tentang keadaan bayinya
2) Jaga kehangatan tubuh bayi dengan memakaikan selimut
kering
3) Ajarkan ibu cara menyusui bayi yang benar
4) Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif tanpa MPASI
5) Menganjurkan ibu untuk tidak memberikan susu formula pada
bayinya
6) Mandikan bayi
7) Beritahu ibu tanda bahaya bayi baru lahir
8) Ajarkan pada ibu tentang cara perawatan BBl
9) Lakukan catatan pendokumentasian.
d. Pelaksanaan Tindakan
1) Menjelaskan pada ibu tentang keadaan dirinya dan bayinya
bahwakeadaan keduanya baik-baik saja dan tidak ada masalah
apapun.
2) Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan cara memakaikan selimut
kering yang telah disediakan oleh keluarga guna untuk mencegah
terjadinya hipotermi.
3) Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dengan cara
memberikan ASI pada bayi setiap 2 jam sekali dan memasukkan
semua puting sampai areola ke dalam mulut bayi.
4) Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif sampai dengan
umur bayi 6 bulan tanpa memberikan makanan pendamping
misalnya (nasi, pisang, susu formula) untuk menjaga tumbuh
kembang bayi lebih baik dari pada memberikan makanan
 87

pendamping ASI karena sistem pencernaan bayi belum berfungsi

sempurna.
5) Menjelaskan pada ibu jika ibu sudah memberikan susu formula
bagi bayinya, sebaiknya ibu berhenti memberikannya dan
melanjutkan memberikan ASI karena ASI sangat bermanfaat bagi
bayi serta maningkatkan daya tahan tubuh bayi hingga bayi rentan
terhadap penyakit
6) Memandikan bayi kemudian dan memberikan bedakserta wangi-
wangiyan pada bayi dan membedong bayi
7) Memberitahu ibu tanda bahya bayi baru lahir yaitu bayi tidak mau
menghisap, gerakan bayi lemah, pernapasan sulit, dan tidak
berkemih dalam 24 jam.
8) Memberikan konseling pada ibu tentang cara menjaga kehangatan
bayi, perawatan tali pusat supaya tali pusat selalu dalam keadaan
kering , dan perencanaan imunisasi yang lengkap
9) Melakukan catatan pendokumentasian atas tindakan yang telah
dilakukan.
e. Evaluasi
Semua pelaksanaan telah di laksanakan, ibu memberikan ASI
pada bayinya walaupun ASI ibu belum keluar, keadaan bayi sehat
dan ibu mengerti dengan apa yang telah disampaikan bidan, ibu juga
sudah mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir dan bayi
sudah diberikan.

Catatan perkembangan SOAP

Kunjungan Neonatus II dirumah
Tanggal 25 Juni 2021 Pukul: 10.00 WIB
S : Ibu mengatakan bayinya baik- baik saja, dan terbangun di malam
hari jika bayinya haus
O : Keadaan umum bayi baik, denyut nadi 120 x/m, pernapasan 45
x/m, warna kulit kemerahan, tali pusat sudah kering, bayi diberikan
susu formula.
A : Neonatus Ibu R berumur 3 hari
 88

P : 1). Mengobservasi keadaan umum dan melakukan pemeriksaan

tanda-tanda vital pada bayi
Evaluasi: keadaan umum bayi masih baik, denyut nadi 120
x/m, pernapasan 45 x/m, warna kulit kemerahan.
2) Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam sekali
Evaluasi: ibu hanya memberikan ASI kepada bayinya setiap
dua jam sekali
3) Menjelaskan manfaat ASI pada ibu bahwa ASI baik bagi
tumbuh kembang bayi dan berfungsi membentuk antibodi
dalam tubuh bayi hingga bayi rentan terhadap penyakit karena
pertahanan tubuh yang kuat
Evaluasi: ibu mengerti apayang disampaikan bidan dan ibu
akan memberikan ASI pada bayinya
4) Menjaga kehangatan tubuh bayi dan menjaga tali pusat agar
tetap kering.
Evaluasi: tali pusat bayi sudah kering tidak adanya tanda
infeksi, bayi dibedong setiap mengganti popok dan ibu selalu
mengeringkan pusat bayi dengan handuk kering ataupun
tissue setelah memandikan bayi.
5) Mendokumentasikan
Evaluasi: Sudah dilakukan pendokumentasian.

Kunjungan Neonatus Ke-3 di rumah

Tanggal :28 Juni 2021 Pukul : 09.00 WIB

S : Ibu mengatakan bayinya baik- baik saja, dan asik bergadang.

O : Keadaan umum bayi mulai membaik tali pusat sudah kering ,
belum puput denyut nadi 125 x/m, pernapasan 48 x/m, suhu tubuh
36,5°C, reflex menghisap kuat, tali pusat bayi sudah puput pada
hari ke 5.
A : Neonatus Ibu R berumur 6 hari
 89

P : 1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya

dalam keadaan baik, denyut nadi 125 x/m,pernapasan 48 x/m,
suhu tubuh 36,5°C dan reflex hisap kuat.
Evaluasi: ibu sudah mengetahui keadaan bayinya.
2. Memberitahu ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya pada bayi
yaitu sesak, kejang-kejang, suhu tubuh bayi terlalu panas atau
dingin, warna kulit bayi biru atau pucat, jika diberi ASI hisapan
bayi lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah, tidak BAB
selama 3 hari, menangis terus-menerus, tidak mau menyusu
dan bayi tidak BAK dalam waktu 24 jam dan tinja berwama
hijau tua, berlendir, berdarah atau tinja terlalu encer dan sering.
Evaluasi: ibu sudah mengetahui tanda-tanda bahaya pada bayi
dan ibu bersedia apabila bayi mengalami hal tersebut ibu
segera mengunjungi bidan atau dokter.

3. Memastikan bayi menyusu dengan benar

Evaluasi: Bayi ibu R mendapatkan ASI yang cukup, bayi tidak
rewel, bayi tertidur pada pagi hari dan bergadang pada malam
hari.
4. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
Evaluasi: sudah dilakukan pendokumentasian.

4. Manajemen Asuhan Kebidanan Nifas

a. Pengkajian
Anamnesa dilakukan pada tanggal 23 Juni 2021, pukul 10:00 WIB.
Dari hasil anamnesa didapatkan keluhan utama ibu mengatakan
perutnya masih nyeri dan keluhan tambahan ibu mengatakan badannya
terasa lemas.
Dari riwayat persalinan diperoleh data bahwa ibu melahirkan pada
tanggal 23 Juni 2021 pukul 04:00 WIB, lahir bayi laki-laki secara normal
dengan berat badan 2500 gram dan panjangnya 48 cm. Proses
persalinan berlangsung kurang lebih 8 jam yaitu kala I berlangsung
selama 5 jam, kala II selama 30 menit, kala III selama 15 menit, kala IV
 90

selama 2 jam. Perdarahan selama persalinan yaitu dalam batas normal.

Tidak ada penyulit maupun komplikasi saat proses persalinan.
Pengobatan selama masa persalinan yaitu oksitosin 1 ampul.
Riwayat nifas ini yaitu P2A0, kunjugan nifas pertama dilakukan
pada tanggal 23 Juni 2021, kunjugan nifas ke-2 dilakukan pada tanggal
28 Juni 2021, kunjugan nifas ke-3 dilakukan pada tanggal 06 Juli 2021.
Pola nutrisi ibu sebelum nifas ibu mengatakan makan 3x sehari
dengan porsi sedang dan minum 5-6 gelas perhari, pada masa nifas ibu
belum makan, ibu hanya menghabiskan 4 gelas air putih saja. Sebelum
nifas ibu BAK 3-4 kali sehari, BAB 1 kali sehari, selama nifas ibu belum
BAB dan BAK. Pola istirahat ibu sebelum nifas ibu mengatakan tidur
siang 2 jam, tidur malam 7 jam, selama nifas ibu belum istirahat karena
menahan rasa nyeri. Aktivitas yang dilakukan ibu sebelum nifas ibu
melakukan aktifitas rumah tangga dan selama nifas ibu hanya terbaring
di tempat tidur.Sebelum nifas ibu melakukan hubungan seksual sesuai
keinginan dan selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual.
Sebelum nifas ibu mandi 2 kali sehari, ganti pakaian 2 kali sehari dan
selama nifas ibu belum mandi.
Ibu sedang tidak menderita penyakit apapun dan seluruh anggota
keluarga tidak ada yang menderita penyakit.riwayat psikologis ibu
mengatakan lega karena ibu dan bayinya selamat dan ibu merasa
bahagia dan keadaan sosial ibu berhubungan baik dengan keluarga,
suami dan bidan sehingga bida juga mudah dalam menyampaikan
informasi apapun. Ini merupakan kehamilan yang direncanakan ibu dan
suaminya, apapun jenis kelamin tidak masalah bagi ibu, ibu menikah 1
kali dan lama perkawinan 6 tahun. Ibu tinggal bersama suami, ibu dan
anaknya.
Pada saat pemeriksaan didapatkan keadaan umum ibu lemas,
kesadaran composmentis dan keadaan emosional stabil. Tekanan darah
110/70 mmHg, denyut nadi 82 x/m, suhu tubuh 36,5oC, pernapasan 24
x/m, payudara simetris TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, lochea
berwarna merah segar (rubra) banyaknya 2-3 kali ganti pembalut,
berbau khas dengan konsistensi merah kental, kandung kemih kosong.
 91

b. PerumusanDiagnosa/Masalah Kebidanan
Diagnosa : lbu R P2A0 post partum 6 jam
Masalah : Nyeri perut

c. Rencana Tindakan/Intervensi
1) Beritahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2) Ajarkan ibu dan keluarga bagaimana melakukan pemijatan
(massase) uterus
3) Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
4) Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri
5) Anjurkan ibu untuk mobilisasi ringan
6) Bantu ibu dan keluarga untuk persiapan pulang ke rumah.
7) Dokumentasikan hasil pemeriksaan

d. Pelaksanaan tindakan/Implementasi
1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan seperti:
Tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 82 x/m, suhu tubuh
36,5oC, pernapasan 24 x/m, TFU 2 jari dibawah pusat ,kontraksi baik,
pendarahan ibu dalam batas normal.
2) Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan pemijatan uterus jika
uterus lembek yaitu dengan cara memijat dengan gerakan melingkar
pada perut ibu.
3) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seperti
sayur-sayuran hijau, telur, dan ikan untuk memperlancar produksi
ASI.
4) Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri terutama
daerah genetalia agar tidak terjadinya infeksi dan beritahu ibu bahwa
ibu tidak boleh menggunakan air hangat saat membersihkan vgina
karena bisa menyebabkan benang luput dan putus.
 92

5) Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu berjalan dari tempat tidur
ke kamar mandi
6) Membantu ibu dan keluarga untuk persiapan pulang dan melepaskan
infus, membantu ibu mengganti duk dan pakaian yang bersih.
7) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
e. Evaluasi
lbu telah diberitahukan tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan dan ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan
bersedia untuk melaksanakannya. Keadaan umum ibu baik, kandung
kemih kosong, lochea rubra dan kontraksi uterus baik.

Catatan Perkembangan SOAP

Kunjungan Nifas Ke II
Tanggal 28 Juni 2021 Pukul 10.00 WIB

S : lbu kondisinya mulai membaik

O : K/U ibu dan bayi baik, kesadaran composmentis, tekanan darah
100/60 mmHg, nadi 80 x/m, suhu tubuh 36°C, pernapasan 24 x/m,
TFU pertengahan pusat dan simpisis, lochea sanguinolenta.
A : lbu R P2A0 postpartum 6 hari
P : 1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan seperti Tekanan
darah 110/70 mmHg, denyut nadi 80 x/m, suhu tubuh 36oC,
pernapasan 24 x/m dan keadaan ibu baik.
Evaluasi: ibu sudah mengetahui keadaan dirinya
2. Memastikan involusi uterus berjalan normal, TFU pertengahan
pusat dan simpisis dan tidak ada perdarahan abnormal
Evaluasi: involusi uterus berjalan normal
3. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan
abnormal.
Evaluasi: tidak adanya tanda-tanda demam
4. Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup
Evaluasi: ibu istirahat disaat bayinya tidur dan ibu merasa
kurang istirahat.
 93

5. Menganjurkan ibu makan makanan yang bergizi dan cukup

cairan seperti sayur-sayuran, kacang-kacangan, nasi, ikan,
daging.
Evaluasi: ibu makan nasi dengan lauk telur, ikan dan sayur
bayam ibu juga mengkomsumsi kacang hijau yang sudah
direbus dan minum air putih.
6. Mengajari ibu cara menyusui yang benar yaitu seluruh areola
harus masuk ke dalam mulut bayi sehingga bayi mendapatkan
ASI yang cukup dan puting susu ibu tidak lecet.
Evaluasi: ibu mengerti cara menyusui yang benar dan ibu
melakukannya dengan baik.
7. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri
terutama daerah genetalia agar tidak terjadinya infeksi dan
beritahu ibu bahwa ibu tidak boleh menggunakan air hangat
saat membersihkan vgina karena bisa menyebabkan benang
luput dan putus
Evaluasi: ibu mengerti dan paham tentang apa yang
disampaikan bidandan luka perenium ibu susah kering
8. Menjadwalkan kunjungan ulang
Evaluasi: ibu sudah mengetahui kapan kunjungan ulang
9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
Evaluasi: pendokumentasian sudah dilakukan

Kunjungan nifas ke III

Tanggal 06 Juli 2021 Pukul 09.00 WIB
S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan, dan kondisinya mulai membaik
O : K/U ibu dan bayi baik, kesadaran composmentis, tekanan darah
100/70 mmHg, nadi 80 x/m, suhu tubuh 36°C, pernapasan 24 x/m,
TFU tidak teraba, lochea serosa.
A : Ibu R P2A0 postpartum 14 hari
P : 1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan seperti Tekanan
darah 100/70 mmHg, denyut nadi 80 x/m, suhu tubuh 36oC,
pernapasan 24 x/m dan keadaan ibu baik.
 94

Evaluasi: ibu sudah mengetahui keadaan dirinya

2. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan
abnormal.
Evaluasi: tidak adanya tanda-tanda demam
3. Memastikan ibu untuk tetap mendapat istirahat yang cukup
Evaluasi: kebutuhan istirahat ibu terpenuhi
4. Menganjurkan ibu makan makanan yang bergizi dan cukup
cairan yaitu mengkonsumsi makanan yang mengandung
karbohidrat dan protein.
Evaluasi: ibu mau melaksanakannya dan kebutuhan nutrisi dan
cairan terpenuhi dengan baik.
5. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar tanpa
adanya kesulitan dalam menyusui.
Evaluasi: ibu menyusui dengan baik
6. Menjadwalkan kunjungan ulang
Evaluasi: ibu sudah mengetahui kapan kunjungan ulang
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
Evaluasi: pendokumentasian sudah dilakukan.