PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : Puskesmas Bantar Gebang

Waktu : 19 September 2023

IDENTITAS
Nama klien : Ny. G Nama : Tn. Z
Tgl Lahir / umur : 22 tahun Hubungan klien : Suami
Agama : Islam Tgl Lahir / Umur : 37 tahun
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Jenis Pendidikan terakhir : S1
Alamat Domisili : BTG Pekerjaan : PNS
Jaminan Kesehatan : JKN KIS

A. SUBJEKTIF
1. Riwayat kehamilan ini :
• Alasan Kunjungan/Keluhan Utama
Ibu datang dengan tujuan untuk melakukan pemeriksaan kehamilan rutin
• Riwayat Menstruasi
HPHT : 10- 07- 2023, TP : 17-05-24, Siklus Haid : 28 hari
2. Riwayat imunisasi TT : Status TT3
3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : Suami sangat senang ketika mengetahui
istrinya hamil lagi dan ikut membagi peran dalam melakukan pekerjaan rumah tangga serta
mengurus anak. Keluarga ibu dan suami mendukung kehamilan ini
4. Psikososial klien : Ibu merasa kehamilan ini berbeda dari kehamilan sebelumnya, namun
ibu menerima kehamilan ini dengan senang hati, meskipun terjadi karna kebobolan KB
5. Kualitas kebutuhan sehari-hari (hidrasi, nutrisi, eliminasi, istirahat) :
 Makan 3x sehari dengan lauk pauk beragam, sayur, dan nasi, dengan porsi sedang. Minum
air ±2 L perhari. Aktivitas ibu melakukan pekerjaan rumah tangga. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
6. Situasi sosial :
Pengambilan keputusan dilakukan bersama dengan suami, ibu tinggal berdua bersama
suami. Hubungan klien dan keluarga suami baik. Tidak ada sosial budaya yang
mempengaruhi klien.
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Tempat Anak
Jenis
No Tahun UK persalinan/ Komplikasi Keadaan
persalinan JK BB/PB Menyusui
penolong saat ini
1. 2023 Hamil ini

8. Riwayat penyakit/operasi/kespro/ginekologi : Ibu tidak memiliki riwayat penyakit

tertentu termasuk penyakit seputar masalah kesehatan reproduksi, ataupun penyakit yang
dapat diturunkan, tidak ada riwayat operasi sebelumnya. Ibu memiliki riwayat curetase
2018
9. Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal
10. Riwayat KB : -

B. OBJECTIVE
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Baik
2. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 130/81 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernafasan : 21 kali/menit (tidak tampak sesak)
Suhu : 36.5˚C (afebris)
 3. Antropometri
TB : 150 cm
BB sekarang : 59 kg
Kenaikan BB : 2 kg
IMT : 22 kg/m2 (normal)
4. Pemeriksaan fisik:
Mata : Konjuctiva merah muda, sklera tidak ikterus
Abdomen :
• Inspeksi : Tidak terdapat luka bekas operasi, tampak linea nigra
• Leopold 1 : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong) TFU 25 cm
• Leopold 2 : Kiri abdomen teraba bagian eksktremitas
Kanan abdomen teraba bagian punggung
• Leopold 3 : Teraba bulat, keras, melenting (kepala)
Auskultasi : DJJ 148 x/menit
Ekstremitas : akral hangat, tidak terdapat oedema, refleks patella ekstremitas bawah (+)
Pemeriksaan penunjang : Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 8 Agustus 2023
menunjukkan HB 11,8 gr/dL, Sifilis Non reaktif, HbsAH Non reaktif, HIV Negatif.

ASSESSMENT
• G1P0A0, usia kehamilan 27minggu
• Janin tunggal hidup intra uterine
• TTV ibu dalam batas normal kondisi janin dalam batas normal

PLAN
• Menginformasikan hasil interpretasi pemeriksaan pada ibu
• Memberikan konseling mengenai diet nutrisi dengan ibu
• Menganjurkan ibu untuk melakukan yoga

Implementasi:
 Waktu Keterangan Paraf/nama
(Tgl/Waktu) petugas
19/9/2023, 1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa saat ini Lifia Maulida
ibu berada di trimester 2 dengan usia kehamilan 27 salsabila
minggu. Saat ini kondisi ibu dan janin baik.
2. Memberikan ibu edukasi untuk mengatur pola makan
yang baik, menyarankan ibu untuk makan – makanan
yang beragam. Mengingat saat ini Hb ibu sedikit rendah
akibat proses hemodelusi, ibu dihimbau umtuk
mengkonsumsi makanan tinggi zat besi seperti bayam,
hati, ayam, tahu, daging merah, brokoli, serta kacang –
kacangan
3. Mengajurkan ibu untuk melakukan prenatal yoga agar
posisi janin tetap optimal dan pijat perineum untuk
meminimalisir robekan perineum
4. Memberikan ibu obat peroral: vitonal fe 1x1 dan kalk 1x1
5. Ibu diingatkan untuk kontrol kembali pada 1 bulan lagi,

EVALUASI
Evaluasi proses: Ibu dapat memahami penjelasan dan bertanya sesekali
Evaluasi hasil: Ibu bersedia melakukan arahan yang diberikan, ibu bersedia untuk datang 1 bulan
kemudian untuk kontrol kehamilan kembali