PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

Tempat : Puskesmas Kecamatan Cilincing

Waktu : 15.00 WIB
Bidan : Dinda Mona Fatkhiah
Pembimbing Lahan : Bd. Galuh

IDENTITAS

No. RM : 42** Nama : Tn. A

Nama klien : Ny. M.N Hubungan klien : Suami
Tgl Lahir / umur : 27 tahun Tgl Lahir / Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis Pendidikan terakhir : SMA Jenis Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : karyawan swasta
No. HP : 081222123***
Alamat Domisili : semper timur RT.06/RW.06, Cilincing
Jaminan Kesehatan : BPJS

A. SUBJECTIVE

1. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama

Ibu baru saja melahirkan anaknya 6 jam yang lalu, yang ibu rasa saat ini perut masih merasa
mulas, pengeluran darah tidak banyak

2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan bayi

Anak
Tahun Tempat Jenis Komplikasi
No UK Keadaan Lama
Persalinan Persalinan/ Persalinan JK BB/PB
Penolong saat ini menyusui

2017 aterm bidan Normal PR 3200 Hidup 1 thn

1.
2. 2020 aterm bidan normal PR 3030 Hidup

3. Lama Persalinan
• Lama Kala 1 : 4 jam 0 menit
 • Lama Kala 2 : 0 jam 30 menit
• Lama Kala 3 : 0 jam 5 menit
• Lama Kala 4 : 2 jam 0 menit

4. Pemenuhan Kebutuhan selama nifas

ibu makan terakhir pukul 13.00 dan minum air mineral, ibu sudah bisa ke kamar mandi di
damping oleh keluarga
5. Riwayat Psikososial (sosial support)
keluarga menemani ibu di ruangan, membantu kebutuhan ibu seperti di antar ke kamar
mandi, menyuapi ibu makan

B. OBJECTIVE
1. Kesadaran : compos mentis
2. Tekanan Darah : 110/72 mmHg
3. Nadi : 84 x/menit
4. Pernafasan : 21 x/menit (tidak tampak sesak)
5. Suhu : 36,4 oC (febris atau afebris)
6. Wajah : tidak odema, tidak ada clomagravidarum
7. Mata : sklera tidak kuning, konjungtifa tidak pucat, tidak odema kelopak mata
8. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
9. Payudara : ada pembesaran, putting susu menonjol, aerola hiperpigmentasi, tidak
ada benjolan, tidak nyeri tekan, terdapat ASI
10. Abdomen : tidak ada luka bekas oprasi, TFU 2 jari ↓ pst, kandung kemih kosong.
11. Genetalia : tampak bersih, tidak ada odema, perineum ada jahitan tidak
odema. pengeluaran darah tampak 1 penuh pembalut maternitas
12. Ektremitas : tidak ada odema, tidak farises
13. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan

C. ASSESMENT
P1A1 Nifas 6 jam

D. PLAN
Informasi, edukasi dan terapi
1. KIE tentang perawatan luka jahitan perineum, tanda bahaya nifas, posisi menyusui yang
baik, perawatan bayi baru lahir, ASI eksklusif
2. Kesepakatan kunjungan ulang
 LEMBAR IMPLEMENTASI

Waktu Kegiatan Paraf Petugas

(Tanggal/Pukul)
01/03/2020 1. Melakukan konseling perawatan luka jahitan Tdd bidan
15.00 perineum agar cepat kering dengan memenuhi
kebutuhan nutrisi dan gizi seimbang, makan-
makanan tinggi protein seperti daging, telur,
ikan dan kacang-kacangan serta buah-buahan
dan sayuran hijau. Merawat luka jalan lahir
dengan menjaga personal hygiene dengan cara
membasuh luka jalan lahir dari depan ke
belakang degan air bersih lalu keringkan
2. Melakukan konseling tanda bahaya nifas yaitu
pandangan kabur, sakit kepala hebat pendarahan
abnormal, bengkak wajah kaki dan tangan.
3. Melakukan konseling dan membimbing posisi
menyusui yang baik, dada bayi bertemu dengan
perut ibu aerola sebagian masuk ke mulut bayi,
pastikan hidung bayi tidak tertutupi oleh
payudara ibu.
4. Melakukan konseling perawatan bayi baru lahir
yaitu ibu/keluarga untuk menjaga kehangatan
bayi, menyusui bayinya setiap 2 jam sekali atau
bayi terasa haus dengan ASI ekslusif tanpa
pendamping ASI atau susu formula
5. Merujuk internal ibu ke ruang RPKK (ruang
nifas)

Evaluasi Proses : Ibu terkesan memahami informasi yang diberikan dan bersedia
mematuhinya
Evaluasi Hasil : ibu rawat gabung dengan bayi