Mata Kuliah : Askeb lanjut

Dosen : Sukmawati

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

DENGAN BBLR PADA BAYI NY “P” UMUR 2 HARI
DI RSUD KABUPATEN MUNA
TANGGAL 11 OKTOBER 2019

OLEH :
NAMA : SELVY KUSTRIANI
NIM : BK1909181
KELAS : RAHA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

GRAHA EDUKASI MAKASSAR
TAHUN 2020
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
DENGAN BBLR PADA BAYI NY “P” UMUR 2 HARI
DI RSUD KABUPATEN MUNA
TANGGAL 11 OKTOBER 2019

No. Reg : 304539

Tanggal masuk : 9 – 10 – 2019
Tanggal pengkajian :11 – 10 – 2019

DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
1. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny. “P”
Tanggal lahir/Jam : 9 -10 -2019 / jam 08.30 wita
Anak Ke : Pertama
Jenis kelamin : Perempuan
2. Identitas Orang Tua
Nama : Ny.” P” / Tn.“R”
Umur : 19 Tahun / 20 Tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Raha
B. Anamnesa
1. Riwayat kehamilan
- GI P0 A0
- HPHT : 23-2-2011 TP : 1-11-2011
- Selama hamil ibu memeriksakan kehamilannya di puskesmas Lepo- lepo
sebanyak 2 kali (triwulan I 1 kali, dan triwulan ke II 1 kali )
 - Selama hamil ibu mendapatkan Imunisasi TT 2 kali yaitu pada umur kehamilan
16 minggu dan 24 minggu.
2. Riwayat penyakit : Tidak ada
3. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Bayi
- Umur Kehamilan : 32 minggu 5 hari
- Tempat persalinan: di kamar bersalin RSUD Kab. Muna di tolong oleh Bidan
- Jenis persalinan : partus spontan, Letak bokong , ± 2 meni baru menangis
- Bayi lahir tanggal: 9 oktober 2019 pukul 08.30 wita. BBL : 2200 gram, PBL: 44
cm, Apgar Score 5/6
- Jenis kelamin : perempuan
4. Keluhan Utama : Bayi mengalami gangguan pemenuhan nutrisi
Riwayat keluhan utama :
- Mulai timbulnya : sejak lahir tanggal 9 oktober 2019 jam 08.30 wita
- Sifat keluhan : menetap
- Lokasi keluhan : saluran pencernaan
- Pengaru keluhan terhadap aktivitas tubuh: mengganggu
- Keluhan yang menyertai : tidak ada

DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Sedang
2. Tanda-tanda Vital :
 Suhu : 37oC
 Pernafasan : 48x / menit
 Nadi : 125 x / menit
3. Berat badan lahir : 2200 gram
4. Pengukuran :
 Panjang badan : 44 cm
 Lingkaran Kepala : 31 cm
 Lingkaran dada : 27 cm
 Lingkar perut : 28,5 cm
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan wajah
 Rambut tebal, tidak mudah tercabut
 Tidak ada caput dan benjolan
 Muka tidak pucat dan tampak bersih
 Ubun-ubun normal
2. Mata
 Simetris kiri dan kanan
 Konjungtiua merah muda
 Sklera tidak ikterus
3. Telinga
 Lekukan telinga normal, lunak dan mudah kembali
 Telinga simetris kiri dan kanan, bersih tidak ada sekret
4. Hidung dan mulut
 Lubang hidung simetris kiri dan kanan
 Tidak ada secret
 Bibir merah, bersih dan lembab
 Refleks mengisap (sucking) baik
5. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjat tiroid
6. Dada dan perut
 Gerakan dada dan perut baik
 Tidak ada benjolan pada tulang dada
 Tidak ada pembesaran mamae
 Tali pusat masih basah dan terbungkus dengan kasa steril
7. Punggung/Bokong
Punggung tidak benjolan dan tidak ada kelainan
8. Genitalia
Keadaan uretra normal dan keaadan genitalia lengkap
9. Anus
Lubang anus tampak bersih, tidak ada kelainan.
 10. Eliminasi
 BAK : Frekuensi : 2 - 5 x per hari
Warna : kuning
 BAB : Frekuensi : 1 - 3 x per hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
11. Ekstremitas
 Pergerakan tangan kiri dan kanan simetris (refleks moro baik)
 Jari tangan lengkap
 Refleks genggam (grasping) baik
12. Tungkai bawah
 Jari kaki lengkap
 Refleks baby skin baik
 Pergerakan baik

ASSESMENT (A)
Bayi baru lahir BBLR umur 2 hari dengan masalah gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

PLANNING (P)
Tanggal 11-10-2019 pukul 15.00 wita

1. Mengobservasi TTV
Hasil : N : 142 x/menit, S : 36,6o C, P : 42 x/menit
2. Menimbang berat badan bayi setiap hari
Hasil : BB : 2200 gram
3. Mempertahankan suhu bayi tetap hangat
Hasil : prosedur telah dilakukan
4. Menganti pakaian bayi setiap kali basah dan menyelimuti bayi supaya hangat
Hasil : prosedur telah dilakukan
5. Memberikan HE pada ibu tentang pentingnya ASI
Hasil : ibu mengerti tentang HE
6. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI secara terus-menerus
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
7. Mengajarkan pada ibu untuk makan-makanan bergizi
 Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
8. Memberikan nutrisi selain ASI berupa nutrisi tambahan sebanyak 15 cc setiap 2 jam
Hasil : prosedur sudah dilakukan
9. Memberikan vit K dan HB0 saat bayi lahir
Hasil : prosedur telah dilakukan