ASUHAN KEBIDANAN PERINATOLOGI

PADA Ny. “ S “ NEONATAL HARI I BCB/SMK

DI R. S. U LAKIPADADA MAKALE
TANGGAL 07 JULI 2006

No Registrasi : 04 27 55
Tgl Masuk : 06 Juli 2006 Jam 08.45
Tgl Pengkajian : 07 Juli 2006 Jam 09.00

Step I Identifikasi Data Dasar

A. Data Subjektif

1. Biodata

a. Identitas Bayi

Nama : By ”S”

Tanggal/jam lahir : 06 Juli 2006 jam 09.05 Wita

Anak : II (dua)

Jenis kelamin : Perempuan

b. Identitas orang tua/ibu dan ayah

Nama : Ny “S”/Tn “P”

Umur : 22 th/28 th

Suku : Toraja/Toraja

Agama : Kr.Protestan/Kr.Protestan

Pendidikan : SMP/SMA

Pekerjaan : IRT/Tani

Alamat : Tampo Makale

1
2. Data Biologis/Fisiologis

a. Riwayat Kehamilan

- HPHT : 27-09-2005

- TP : 04-07-2006

- Tempat pemeriksaan kehamilan : Puskesmas Makale

- Total ANC

Trimester I : 1 kali

Trimester II : 2 kali

Trimester III : 2 kali

- Tidak ada peyakit yang diderita selama hamil

- Pengobatan selama hamil : multivitamin dan SF

- Imunisasi TT 2 x

TT1 : tanggal 10-12-2005

TT2 : tanggal 10-01-2006

b. Riwayat Persalinan

Umur kehamilan 40-41 minggu

Tempat persalinan RSU Lakipadada Makale

Perlangsungan Kala I : 7 jam

Kala II : 10 menit

Kala III : 10 menit

Tidak ada penyulit persalinan

c. Riwayat Bayi

Bayi lahir tanggal : 06-07-2006 Jam 09 00 Wita

2
 BB bayi lahir : 2000 gram

Panjang badan : 49 cm

Apgar scor : 9/10

d. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bayi

1. Nutrisi/cairan

- Nutrisinya : colostrums

- Kemampuan menghisap : baik

- Frekuensi : ondemend

2. Eliminasi

a. BAK

- BAK pertama jam 14 00 Wita

- Warna kuning muda

b. BAB

- BAB pertama jam 13 00 Wita

- Keadaan feces meconium

3. Personal Hygiene

Bayi dimandikan tanggal 07-07-2006 jam 08 30 Wita

4. Tidur

- Lamanya tidur belum dapat ditentukan

- Bayi seringbangun bila basah dan bila lapar

e. Data Psikologis

Pola emosional orang tua

Orang tua sangat berharap anaknya sehat dan kebutuhan nutrisinya terpenuhi

3
 f. Data Sosial Orang Tua

- Interaksi dengan anak : baik

- Status rumah : rumah orang tua

- Bentuk rumah : semi permanent

- Jumlah penghuni : 7 orang

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

- BB lahir : 2000 gram

- Panjang badan : 47 cm

- Lingkar kepala : 32 cm

2. Tanda-tanda Vital

- Suhu badan : 37 oC

- Pernapasan : 40 x/menit

- Nadi : 120 x/menit

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan Wajah

- Rambut : tipis, lurus, hitam

- Ubun-ubun : tampak jelas

- Sutura : tidak ada monlage

- Tidak ada caput

b. Mata

- Kedua mata simetris

- Strabismus tidak ada

4
 - Sklera mata putih

c. Hidung

- Simetris

- Tidak ada gerakan cuping hidung

- Tidak ada cerkret

d. Telinga

- Simetris ki/ka

- Daun telinga lunak dan mudah kembali

- Tidak ada sekret

e. Mulut dan Bibir

- Refleks menghisap baik

- Bibir warna merah muda

- Lidah bersih

- Tidak ada kelainan pada gizi dan palatum

f. Leher

- Tidak ada trauma

- Tonus otot baik

g. Dada dan Perut

- Tidak ada pembesaran buah dada

- Tidak ada penonjolan tulang dada

- Gerakan dada seirama dengan nafas bayi

- Tali pusar masih basah

5
 h. Punggung dan bokong

- Tidak ada penonjolan tulang bokong

- Tidak ada lipatan kulit di bokong

- Integritas kulit baik

i. Genitalia dan Anus

- Terdapat labia mayora, labia minora, kliotovis lubang vagina

- Terdapat lubang anus

- Terdapat lubang uretra

j. Eksternitas

- Pergerakan tangan dan kaki aktif

- Jari tangan dan kaki lengkap

- Refleks menggenggam baik

- Refleks moro baik

- Refleks babynski baik

4. Pemeriksaan Pengukuran

a. Ukuran Lingkaran

- Lingkar kepala : 32 cm

- Lingkar dada : 34 cm

- Lingkar perut : 35 cm

- Lila : 9 cm

b. Ukuran Diameter

o Biterporal : 9 cm

o Bipariedal : 10 cm

6
 o S.O.B : 11 cm

c. Ukuran Panjang

Panjang badan : 47 cm

5. Pemeriksaan karakteristik neurologist tidak dilakukan

6. Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan

Step II Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Neonatal Hari I BCB/SMK/Spontan Letak Belakang Kepala

Dasar

DS :

- Ibu mengatakan HPHT tanggal 27 – 09- 2005

- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 06-07-2006

DO :

- Bayi lahir tanggal 06-07-2006 jam 09 05 Wita

BBL : 2600 gram

PBL : 47 cm

LK : 32 cm

Analisis dan Interpretasi Data :

BCB merupakan bayi lahir dengan masa gestasi 37 – 42 minggu dengan BB lahir 2500 –

4000 gram. (Diktat Ilmu Kesehatan Anak, hal. 1).

7
Step III Diagnosa/ Masalah Potensial

1. Potensial terjadi infeksi tali pusat

Dasar :

DS – Ibu mengatakan melahirkan tanggal 06-07-2006

Do – Nampak tali pusat masih basah

Analisis dan Interpretasi Data :

Dengan adanya jaringan dan pembuluh darah yang terpotong dan masih basah

merupakan tempat yang baik berkembang biaknya mikroorganisme, maka dari itu

untuk mencegah terjadinya infeksi tali pusat dirawat setiap hari dengan tidak

membungkus tali pusat dan membiarkan tali pusat tetap kering.

(Diktat Asuhan Neonatus, Bayi dan Anak Balita hal.3)

Step IV Rencana Tindakan Emergensy

Tidak ada indikasi untuk tindakan emergency

Step V Rencana Tindakan

Tujuan :

1. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan yang baru

2. Tidakterjadi infeksi tali pusat

Kriteria :

1. Bayi tidak mengalami gangguan suhu tubuh bayi segera menyusu pada ibunya

2. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti tali pusat merah, bengkak, berdarah, keluar

cairan, bau busuk.

8
Intervensi

Tanggal 07-07-2006 jam 09 20

Rasional :

Memandikan bayi agar bersih dari sisa air ketuban sehingga bayi kelihatan segar,

kemudian bungkus bayi dengan agar bayi tidak kehilangan panas karena bayi

berada di lingkungan baru yang suhunya lebih rendah dari pada suhu dalam

rahim.

2. Anjurkan ibu untuk selalu menyusui bayinya

Rasional :

Rangsangan oleh isapan bayi yang sering pada putting susu yang

menyebabkan rangsangan ke hipopise anterior untuk mengeluarkan hormone

prolaktin untuk memproduksi ASI

3. Observasi Tanda-tanda Vital

Rasional :

Perubahan yang terjadi pada Tanda-tanda Vital merupakan tanda bahwa bayi

mengalami gangguan

4. Melakukan rawat gabung

Rasional :

Dengan rawat gabung bayi akan memperoleh kehangatan ibu dan hubungan

kasih saying antara ibu dan bayi yang terjadi sendiri mungkin.

5. Observasi Tanda-tanda infeksi

Rasional :

Untuk mengetahui sedini mungkin tanda-tanda infeksi

9
6. Anjurkan ibu cara merawat tali pusat

Rasional :

Agar ibu dapat melakukan perawatan tali puat sehingga kebersihan tali pusat

tetap terjaga dan tidak infeksi

7. Timbang BB setiap hari

Rasional :

Dengan menimbang BB bayi setiap hari kita dapat mengetahui keadaan gizi

bayi

8. HE tentang imunisasi

Rasional :

Dengan memberi imunisasi yang lengkap pada bayi maka dapat mencegah

terjadinya penyakit infeksi tertentu pada bayi dan bila terjadi penyakit tidak

akan terlalu parah dapat mencegah gejala yang dapat menimbulkan cacat atau

kematian

Step VI Implementasi

Tanggal 07-07-2006

1. Jam 08 30 – 09 20

- Memandikan dan membungkus bayi dengan kain bersih dan kering

- Menganjurkan ibu untuk selalu menyusui bayinya

- Observasi tanda-tanda Vital

Suhu badan : 37 oC

Pernafasan : 40 x/menit

Nadi : 120 x/menit

10
 - Merawat ibu dan bayi secara gabung

2. Jam 09.25

- Menimbang BB bayi

- Mengobservasi tanda infeksi tali pusat dan tidak ada tanda infeksi seperti :

panas, bau, merah, dan tidak ada pus/nanah.

3. Jam 09.45

- Menganjurkan ibu cara merawat tali pusat dengan cara membiarkan tali pusat

tetap kering

- HE tentang imunisasi

Step VII Evaluasi

Tanggal 07 – 07 – 2006 Jam 12.00

1. Bayi dapat beraadaptasi dengan lingkungannya dengan kriteria

 Bayi tidak mengalami hipotermi

 Bayi selalu menyusu

2. Infeksi tali pusat tidak terjadi di tandai dengan :

 Tidak ada tanda infeksi seperti

Panas

Merah

Pus / nanah

11
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PERINATOLOGI
PADA By “ S “ NEONATAL HARI I
DI R.S.U LAKIPADADA MAKALE
TANGGAL 07 JULI 2006

No Registrasi : 04 – 27 – 93
Tgl M. R. S : 06 – 07 2006 Jam 08.45
Tgl Pengkajian : 07 – 07 2006

IDENTITAS BAYI

Nama : By. “S “
Tanggal jam /lahir : 06 – 07 – 2006 jam 08.45
Anak : II ( dua )
Jenis kelamin : Perumpuan

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ibu/Ayah: Ny. “ S “ / Tn. “ P “

Umur : 22 thn / 28 thn
Suku : Toraja / Toraja
Agama : Kristen Protestan / Kristen Protestan
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Tani
Alamat : Tampo Makale

Data Subjektif

1. Ibu mengatakan haid terakhir tgl 27 – 09 – 2005

2. Ibu mengatakan melahirkan tgl 06-07- 2006 Jam 05.05 Wita

3. Ibu mengatakan bayinya sudah mulai kuat menyusui

12
 4. Ibu mengatakan bayinya tidak rewel hanya menangis jika lapar dan basah

5. Ibu mengatakan bayinya sering BAK dan BAB 2x berwarna agak hitam

Data Objektif

1. Melahirkan tgl 06-07-2006 jam 09.05 Wita

2. Jenis kelamin perempuan

3. BBL : 2600 gram

4. PBL : 47 cm

5. Apgar Score : menit 1 : 9, menit ke 5 : 10 menit

6. TTV

Suhu : 37 oC

Pernapasan : 40 x/menit

7. Lingkar kepala : 32 cm

8. Lingkar dada : 34 cm

9. Tidak ada cacat bawaan

Assesment:

Neonatal hari I, BCB, SMK, Spontan letak belakang kepala

Potensial terjadi infeksi tali pusat

Planning.

Tanggal. 07-07-2006 Jam 09.08

1. Memandikan dan membungkus bayi dengan kain kering

Hasil : Bayi nampak lebih segar dan hangat

13
2. Menganjurkan ibu untuk selalu menyusui bayinya

Hasil : Ibu bersedia untuk selalu menyusui bayinya

3. Mengobserfasi tanda-tanda infeksi dan tanda-tanda vital bayi

Hasil : Tidak nampak tanda-tanda infeksi

TTV : S : 375 oC , N : 120 x/menit

4. Melakukan rawat gabung

Hasil : Bayi nampak lebih hangat dan kebutuhan bayi cepat terpenuhi

5. Menimbang BB bayi

Hasil : BB : 2250 gram

6. Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang benar dan cara merawat tali pusat

Hasi : Ibu mengerti cara menyusui yang benar dan cara merawat tali pusat

7. Mengajarkan ibu membawa bayinya ke posyandu atau ke puskesmas untuk

mendapatkan imunisasi yang lengkap.

Hasil : Ibu bersedia membawa bayinya ke Posyandu untuk mendapatkan

inmunisasi yang lengkap

14