MANAJEMEN REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)

Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL
SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS - -
0 T
2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) 5 T
(lihat juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 S
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 T
inap berbasis SIM-RS sehingga publik W 5 L
dapat mengetahui tempat / fasilitas Staf rekam medis 0 T
yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga S
ARK.2) T
4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 T
TL
kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 T
dan sudah terlatih. (D,W) 0 S
W Kepala/staf SIM-RS T
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL
pengelolaan data dan informasi. (R) informasi RS dalam Pedoman - -
pengelolaan data dan informasi, 0 T
termasuk: T
1) sistem manajemen data program
PMKP
yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data
terintegrasi antara data surveilans
dan data indikator mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c)
sesuai dengan maksud dan tujuan
(MIRM 2. Ep 1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA)
dan para kepala bidang/divisi serta
kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan,
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti dandata
menggunakan teknologi
informasi klinis dan manajerial 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 T
dengan kebutuhan untuk mendukung 0 S
pengambilan keputusan. (D,W) W  Kepala/staf SIM-RS T
 Ketua/tim PMKP T
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan
pelayanan rumah sakit
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 TL
informasi melibatkan a) sampai PPA, para kabidang/ divisi, Kepala 5 T
dengan c) sesuai dengan unit, pihak luar 0 S
maksud dan tujuan. (D,W) T
 PPA T
W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Pihak luar RS
 Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan 10 TL
informasi mengacu pada informasi mengacu pada 5 T
peraturan perundang-undangan. W peraturan perundang-undangan 0 S
(D,W) T
 Kepala bidang/divisi T
 Kepala unit
 Pihak luar RS
 Kepala/staf SIM-RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan 10 TL
besar dan kompleksitas besar dan kompleksitas rumah sakit 5 T
rumah sakit. (D,W) 0 S
W Kepala/staf SIM-RS T
T

Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen
informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit melibatkan melibatkan PPA 5 T
profesional pemberi asuhan 0 S
(PPA). (D,W) W  PPA T
 Kepala/staf SIM-RS T
2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
informasi rumah sakit yang melibatkan kepala bidang/divisi 5 T
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan 0 S
dan kepala unit pelayanan. T
(D,W)  Kepala bidang/divisi/ T
W  Kepala unit pelayanan
 Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM
4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA),
Maksud kepala
dan Tujuan MIRMbidang/divisi, kepala 1unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah
4 : Lihat SNARS
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan
pasien b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai 5 T
dengan maksud dan tujuan W  PPA 0 S
yang harus tersedia untuk  Kepala bidang/divisi T
memenuhi kebutuhan  kepala unit pelayanan T
pengguna, yaitu PPA, kepala  Kepala/staf SIM-RS
bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL
yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5 TS

lain di luar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS 0 TT

dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) (lihat juga
PMKP
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi mendukung asuhan pasien 5 T
informasi mendukung asuhan 0 S
pasien. (D,W W  Kepala bidang/divisi T
 Kepala unit pelayanan T
 Kepala/staf SIM-RS
2. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi mendukung manajemen rumah sakit 5 T
informasi mendukung manajemen 0 S
rumah sakit. (D,W) W  Direktur T
 Kepala bidang/divisi T
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf SIM-RS
3. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi mendukung program manajemen mutu 5 T
informasi mendukung program 0 S
manajemen mutu. (D,W) W  Komite/Tim PMKP T
 Kepala/staf SIM-RS T
4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi mendukung pendidikan dan pelatihan 5 T
informasi mendukung pendidikan 0 S
dan pelatihan. (D,W) W  Kepala/staf SIM-RS T
 Kepala unit penelitian klinis T
 Pendidik klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
sesuai kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 5 -
0 T
W  Direktur T
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 PPA
 Kepala/staf SIM-RS
2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL
informasi dalam format yang dalam format sesuai kebutuhan 5 T
sesuai dengan yang 0 S
dibutuhkan (D,W) W  Direktur T
 Kepala bidang/divisi T
 Kepala unit pelayanan
 PPA
 Kepala/staf SIM-RS
3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat 10 TL
informasi tepat waktu. waktu 5 T
(D,W) 0 S
W  Direktur T
 Kepala bidang/divisi T
 Kepala unit pelayanan
  PPA
 Kepala/staf SIM-RS
4. Staf pengolah data memiliki hak W  Kepala SIM-RS 10 TL
akses ke data dan informasi  Staf SIM-RS 5 T
yang dibutuhkan sesuai dengan 0 S
tanggung jawabnya. (W,S) S Peragaan proses pengolahan data T
Standar MIRM 7 T
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui
penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
fasilitas yang mendukung asuhan pasien 5 T
untuk mendapatkan informasi 0 S
ilmiah terkini dan informasi O Lihat fasilitas internet/perpustakaan T
lain secara tepat waktu untuk W T
mendukung asuhan pasien.  PPA
(D,O,W)  Kepala/staf SIM-RS
 Staf terkait
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
fasilitas yang mendukung pendidikan klinis 5 T
untuk mendapatkan Informasi 0 S
ilmiah terkini dan informasi O Lihat fasilitas internet/perpustakaan T
lain secara tepat waktu untuk W T
mendukung pendidikan klinik.  Pendidik klinis
(D,O,W)  Kepala/staf SIM-RS
 Staf terkait
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
fasilitas yang mendukung penelitian klinis 5 T
untuk mendapatkan informasi 0 S
ilmiah terkini dan informasi O Lihat fasilitas internet/perpustakaan T
lain secara tepat waktu untuk W T
mendukung penelitian.  Peneliti klinis
(D,O,W)  Kepala/staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar dan bahan referensi 10 T
fasilitas internet untuk terkini yang mendukung manajemen 5 L
mendapatkan 0 T
informasi ilmiah terkini dan O Lihat fasilitas internet/perpustakaan S
informasi lain secara tepat W TT
waktu untuk mendukung  Pimpinan RS
manajemen (D,O,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf SIM-RS
MANAJEMEN REKAM
Standar MIRM 8 MEDIS
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola 10 TL
mengelola rekam medis yang rekam medis meliputi: - -
memiliki regulasi dan 1) Pedoman Pengorganisasian 0 T
program untuk mengelola 2) Pedoman Pelayanan Rekam T
rekam medis sesuai dengan Medis meliputi:
peraturan perundangan-  nakes yang punya akses ke
undangan. (R) berkas rekam medis (MIRM 9),
termasuk upaya mencegah akses
bagi yang tidak berhak (MIRM
11)
 standar kode diagnosis,
kode tindakan, definisi,
simbol dan singkatan

 setiap pasien memiliki satu

nomor rekam medis (MIRM 13)
 manajemen data yang
meliputi butir a) sampai
dengan c)
2. Organisasi pengelola rekam D 3) Program
Bukti unitpimpinan unit
penetapan 10 T
medis dipimpin tenaga rekam rekam medis - L
medis 0 -
yang memiliki kompetensi dan W Kepala Unit Rekam Medis TT
kewenangan mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan
3. perundangan-undangan.
Tersedia tempat penyimpanan(D, D Bukti daftar inventaris sarana dan 10 TL
rekam medis yang menjamin prasarana ruang penyimpanan 5 T
keamanan dan kerahasiaan rekam medis 0 S
rekam medis. (D,O,W) O T
W Lihat ruang penyimpanan rekam medis T

Staf rekam medis

Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga 10 TL
menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak akses ke - -
yang mempunyai hak akses rekam medis, termasuk penetapan 0 T
pada berkas rekam medis. ( R ) evaluasi dan pembaharuan rekam medis T
2. Berkas rekam medis tersedia bagi D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan 10 TL
semua profesional pemberi asuhan dan rawat inap 5 T
(PPA) sesuai dengan regulasi 0 S
rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP O Lihat rekam medis pasien rawat jalan T
1) dan rawat inap T
3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam 10 TL
medis dievaluasi dan medis, dan rekam medis yang diperbaharui 5 T
diperbaharui (terkini) sesuai O (terkini) 0 S
dengan kebutuhan dan secara W T
periodik. (D,O,W) Lihat form rekam medis yang T
sudah diperbaharui (terkini)

 PPA/Staf klinis
 Staf rekam medis
4. Rekam medis pasien terisi dengan D Bukti tentang rekam medis pasien terisi 10 TL
lengkap dan dengan tulisan dengan lengkap dan dengan tulisan 5 T
yang dapat dibaca. (D,O) yang dapat dibaca 0 S
T
Lihat rekam medis pasien T
O
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL
waktu penyimpanan berkas penyimpanan berkas rekam medis pasien - -
rekam medis pasien, serta data 0 T
dan informasi lainnya terkait T
dengan pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam 10 TL
penyimpanan berkas rekam medis 5 T
medis, Rumah Sakit menjamin 0 S
keamanan dan kerahasiaan rekam W Kepala unit/Staf rekam medis T
medis (O,W) T
3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 10 TL
dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medis 5 TS
 setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara pemusnahan 0 TT
penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W) W  Kepala unit/staf rekam medis
 Tim pemusnahan
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan
yang tidak berhak.
Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan 10 TL
untuk mencegah akses akses penggunaan rekam medis - -
penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik 0 T
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin T
tanpa izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk kertas O 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas 10 TL
dan atau elektronik dilindungi rekam medis 5 T
dari kehilangan dan kerusakan. 2) Lihat sistem IT, software dan 0 S
(O,W) (lihat juga ARK.4.1) hardware rekam medis T
T
 Staf klinis
W  Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam bentuk D Bukti pelaksanaan perlindungan 10 T
kertas dan atau elektronik rekam medis dari gangguan dan akses 5 L
dilindungi dari serta 0 T
gangguan dan akses serta S penggunaan yang tidak sah S
penggunaan yang tidak W TT
sah. (D,S,W) Peragaan pelaksanaan perlindungan

4. Ruang dan tempat penyimpanan Kepalaruang

O Lihat unit/staf rekam medis
dan tempat penyimpanan 10 TL
berkas rekam medis menjamin rekam medis 5 T
perlindungan terhadap akses 0 S
dari yang tidak berhak. (O,W) W Kepala unit/staf rekam medis T
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan,
dan artinya.
Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL
kode diagnosis, kode diagnosis, kode tindakan, definisi, - -
prosedur/tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor 0 T
simbol yang digunakan dan yang pelaksanaannya T
tidak boleh digunakan, singkatan
yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL
dan dievaluasi. (D,W) 5 T
W  Kepala unit rekam medis 0 S
 Staf rekam medis T
Standar MIRM 13 T
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien 10 TL
memiliki RM dengan satu memiliki rekam medis dengan satu - -
nomor RM sesuai dengan nomor rekam medis sesuai dengan 0 T
sistem penomoran unit, sistem penomoran unit T
pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat
inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang (R)

2. Rekam medis pasien digunakan D Bukti dalam rekam medis berisi hasil 10 TL
untuk mencatat hasil asesmen, asesmen, rencana asuhan dan 5 T
rencana asuhan dan perkembangan kondisi 0 S
perkembangan kondisi pasien pasien T
(D,O) T
3. Ada bukti rekam medis pasien O
D Lihat rekam
Bukti rekam medis
medis pasien
pasien menggunakan 10 TL
menggunakan satu unit satu unit penomoran 5 T
penomoran RM untuk 0 S
setiap pasien (D,W,O) O Lihat rekam medis pasien T
W T
 Kepala unit/staf rekam medis
 Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, 10 TL
untuk rawat jalan, rawap inap, rawat inap, IGD, penunjang 5 T
gawat darurat, dan pemeriksaan 0 S
penunjang (D,O) O Lihat ketersediaan rekam medis T
5. Berkas RM pasien tersusun D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai 10 TL
sesuai regulasi 5 T
regulasi. (D,O) (lihat juga 0 S
AP) O Lihat susunan berkas rekam medis T
Standar MIRM T
13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta
meningkatkan
Maksud kesinambungan
dan Tujuan MIRM 13.1asuhan
: Lihatdiantara
SNARSPPA 1 termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL
dari berkas rekam medis pasien berkas rekam medis pasien dalam - -
ditentukan oleh rumah sakit Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit 0 T
untuk kesinambungan asuhan T
oleh PPA. (R)

2. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis berisi 10 TL

yang identifikasi 5 T
memadai untuk pasien 0 S
mengidentifikasi pasien. (D,O) O T
3. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis berisi 10 T
yang memadai untuk mendukung informasi yang mendukung diagnosis 5 L
diagnosis. (D,O) 0 T
O Lihat Rekam Medis pasien S
4. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TT
TL
yang yang memadai untuk memberi 5 T
memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan 0 S
justifikasi asuhan dan T
pengobatan. (D,O) Lihat rekam medis pasien T
5. Rekam medis berisi informasi O
D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian 10 TL
yang dan hasil pengobatan 5 T
memadai untuk 0 S
mendokumentasikan O Lihat rekam medis pasien T
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam 10 TL
pasien dicatat dalam rekam rekam medis 5 T
medis. (MPP) (D,O,W) 0 S
O Lihat rekam medis pasien T
Standar MIRM 13.1.1 T
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL
gawat darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat - -
kedatangan dan keluar pasien, 0 T
T
 ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan.
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat waktu kedatangan dan memuat asesmen, rencana asuhan dan 5 T
keluar unit pelayanan gawat perkembangan kondisi pasien 0 S
darurat. (D,O) T
Lihat rekam medis pasien T
3. Rekam medis pasien gawat O
D Bukti dalam rekam medis gawat 10 TL
darurat memuat ringkasan kondisi darurat memuat ringkasan kondisi 5 T
pasien pasien saat 0 S
saat keluar dari unit keluar dari unit pelayanan gawat darurat T
pelayanan gawat darurat. T
(D,O) O Lihat rekam medis pasien
W
 PPA/Staf klinis IGD
4. Rekam medis pasien gawat darurat D  Stafdalam
Bukti rekamrekam
medis
medis gawat darurat 10 TL
memuat instruksi tindak memuat instruksi tindak lanjut asuhan 5 T
lanjut asuhan. (D,O) 0 S
O Lihat rekam medis pasien T
Standar MIRM 13.2 T
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien
dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
individu yang berwenang berwenang mengisi rekam medis - -
mengisi RM memahami cara dan memahami cara melakukan 0 T
melakukan koreksi (R) koreksi T
2. Ada bukti yang mengisi RM D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL
hanya individu yang mendapat otoritas 5 T
individu yang mendapat 0 S
otoritas untuk mengisi rekam O Lihat rekam medis pasien T
3. Ada bukti individu yang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 T
TL
berwenang pelaksanaan koreksi 5 T
mengisi RM memahami 0 S
cara melakukan koreksi. O Lihat rekam medis pasien T
(W,O) W T
 PPA/Staf klinis
 Staf rekam medis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur Skor
1. Pada setiap pengisian rekam D Bukti PPA yang mengisi rekam medis 10 TL
medis dapat diidentifikasi dengan mencantumkan nama dan tanda tangan 5 T
jelas 0 S
PPA yang mengisi. (D,O) O Lihat rekam medis pasien T
2. Tanggal dan jam pengisian D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, 10 T
rekam dan jam pengisian 5 L
medis dapat diidentifikasi. 0 T
(D,O) O Lihat rekam medis pasien S
Standar MIRM 13.4 T
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan tim review 10 TL
individu atau tim yang rekam medis, termasuk pedoman kerja - -
melakukan review dan 0 T
rekam medis secara berkala. (R) program untuk melaksanakan T
2. Rekam medis pasien direview D reviewpelaksanaan
Bukti rekam medisreview
secararekam
berkala
medis 10 TL
secara berkala. (D,W) secara berkala 5 TS

0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan sampel D Bukti pelaksanaan perhitungan besar 10 TL
yang sample 5 T
mewakili. (D,W) 0 S
W Ketua/anggota tim reviewer T
4. Fokus review adalah pada D Bukti pelaksanaan review fokus 10 T
TL
ketepatan waktu, keterbacaan dan pada ketepatan waktu, keterbacaan 5 T
kelengkapan rekam medis. (D,W) dan 0 S
kelengkapan rekam medis T
T
5. Proses review termasuk isi rekam W
D Ketua/anggota
Bukti tim reviewer
pelaksanaan review sesuai 10 TL
medis harus sesuai peraturan perundangan-undangan 5 T
dengan peraturan dan 0 S
perundang- undangan. (D, W Ketua/anggota tim reviewer T
6. W)
Proses review termasuk rekam D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam 10 T
TL
medis pasien yang masih dirawat medis pasien yang masih dirawat 5 T
dan pasien yang sudah pulang. dan pasien yang sudah pulang 0 S
(D, W) T
Ketua/anggota tim reviewer T

7. Hasil review dilaporkan W

D 1) Bukti laporan hasil review 10 TL
secara berkala kepada Direktur 2) Bukti pengiriman laporan review ke 5 T
rumah Dir. RS 0 S
sakit. (D,W) T
 Pimpinan RS T
W  Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur Skor
1. Ada regulasi mengenai privasi R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan 10 TL
dan kerahasiaan informasi terkait informasi terkait data pasien dan hak - -
data pasien hak akses terhadap isi akses pasien terhadap isi rekam medis 0 T
rekam medis berdasarkan T
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi 10 TL
(D, W) dan kerahasiaan informasi 5 T
2) Bukti tentang hak akses pasien 0 S
terhadap isi rekam medis T
T
 Kepala unit rekam medis
 Staf rekam medis
3. Kepatuhan pelaksanaan W
D Bukti pelaksanaan monitoring 10 T
regulasi dimonitor. (D,W) kepatuhan terhadap regulasi 5 L
0 T
W  Kepala unit rekam medis S
 Staf rekam medis T
Standar MIRM 15 T
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 T
riwayat kesehatan, pemeriksaan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, 5 L
fisik, pemeriksaan diagnostik. pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 0 T
(D,W) ep S
1) T
T
W  DPJP
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D  Stafform
Bukti rekam medis pulang memuat
ringkasan 10 TL
 pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) 0 TT
W  DPJP
 Staf rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 T
prosedur terapi dan tindakan tindakan diagnostik dan prosedur terapi 5 L
yang telah dikerjakan. (D,W) yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 0 T
ep.3) S
T
W  DPJP T
4. Ringkasan pulang memuat obat D  Stafform
Bukti rekam medis pulang memuat obat
ringkasan 10 TL
yang diberikan, termasuk obat yang diberikan, termasuk obat setelah 5 T
setelah pasien keluar rumah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 0 S
sakit. (D,W) 4.2 T
EP 4) T

W  DPJP
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D  Stafform
Bukti rekam medis pulang memuat
ringkasan 10 TL
kesehatan pasien (status kondisi kesehatan pasien (status present) 5 T
present) saat akan pulang rumah saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 0 S
sakit. (D,W) 4.2 ep.5) T
T
 DPJP
W  Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
instruksi tindak lanjut, instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan 5 T
serta dan 0 S
dijelaskan dan ditanda tangan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga T
oleh pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6) T

W  DPJP
 Staf rekam medis